幽門螺旋桿菌感染與糖尿病的相關(guān)性

朱春英 張英福 李志紅 李妍 郭淑芹

幽門螺旋桿菌感染與糖尿病的相關(guān)性

朱春英 張英福 李志紅 李妍 郭淑芹

近年來,幽門螺旋桿菌感染(H.pylori)與糖尿病及其并發(fā)癥之間的關(guān)系已成為研究熱點(diǎn)，但研究結(jié)果不一，其具體機(jī)制尚不明確，可能與H.pylori感染后機(jī)體的慢性炎癥和自身免疫反應(yīng)等造成胰腺急慢性損傷有關(guān)。在糖尿病酮癥酸中毒時(shí)由于體內(nèi)酸堿失衡，胃內(nèi)pH值改變，易導(dǎo)致H.pylori生長，促進(jìn)急性胃黏膜損傷；在糖尿病慢性并發(fā)癥中，認(rèn)為H.pylori感染可使動(dòng)脈彈性下降，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成，增加糖尿病大血管病變的發(fā)生。H.pylori感染可能與尿蛋白的形成及排泄有關(guān)，影響糖尿病腎病的進(jìn)展，此外H.pylori感染與糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病胃腸病變等密切相關(guān)，并影響體內(nèi)糖脂代謝，因此建議將H.pylori檢測(cè)作為糖尿病患者的常規(guī)篩查項(xiàng)目之一，或許為糖尿病并發(fā)癥的早期預(yù)防或治療提供新的思路。

幽門螺旋桿菌；糖尿病

糖尿病是危害人類健康的重要疾病之一,糖尿病可增加幽門螺旋桿菌(H.pylori)感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)H.pylori感染也正影響糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。由于糖尿病患者胃內(nèi)局部微循環(huán)差、細(xì)胞代謝能力降低、血管及神經(jīng)病變等均有利于H.pylori生長，從而加重組織器官缺血、缺氧，影響糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。由于長期高血糖及遺傳易感性等因素常導(dǎo)致多種并發(fā)癥同時(shí)出現(xiàn),糖尿病并發(fā)癥可增加糖尿病患者致殘率、致死率，同時(shí)增加住院花費(fèi),嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。本文重在探討H.pylori感染與糖尿病及其并發(fā)癥之間的相關(guān)性，以便指導(dǎo)臨床工作。

1 H.pylori感染與糖尿病

無論是1型糖尿病還是2型糖尿病患者H.pylori感染率均明顯升高[1],研究發(fā)現(xiàn)H.pylori感染可能通過影響胰腺功能進(jìn)而加重1型糖尿病或其并發(fā)癥，H.pylori感染可能通過炎性介質(zhì)或免疫反應(yīng)造成胰腺急慢性損傷。此外在H.pylori陽性的1型糖尿病患者其壁細(xì)胞抗體和胰島細(xì)胞抗體(ICA)陽性率高于H.pylori陰性者，抗體陽性提示患者胰島B細(xì)胞功能進(jìn)行性減退，這可能與胰島素早期釋放反應(yīng)被損壞有關(guān)。然而也有報(bào)道稱1型糖尿病患者H.pylori感染率與非糖尿病患者之間無差異[2]。

來自2012年美國國際健康營養(yǎng)組織的一份調(diào)查研究顯示H.pylori感染和成人2型糖尿病有密切關(guān)系,H.pylori感染與高糖化血紅蛋白及高血糖水平有關(guān)，尤其在肥胖的2型糖尿病群體中這個(gè)特點(diǎn)更為明顯[3]。Vafaeimanesh等[4]研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者中H.pylori感染率65.9%，明顯高于非糖尿病合并H.pylori感染者(其感染率約50%)。

來自加沙地帶及土耳其的研究均顯示，在2型糖尿病患者中H.pylori感染率明顯高于非糖尿病患者，并且H.pylori感染與糖尿病病程、糖化血紅蛋白水平、空腹血糖水平、肥胖、胰島素抵抗、營養(yǎng)不良均有關(guān)，但與年齡、性別、吸煙史無關(guān)[5]。建議2型糖尿病患者每餐設(shè)定飲食及餐后鍛煉計(jì)劃，更好控制血糖，同時(shí)建議H.pylori檢測(cè)作為所有2型糖尿病患者的常規(guī)化驗(yàn)檢查項(xiàng)目之一。

H.pylori感染可以導(dǎo)致慢性炎癥，促進(jìn)糖基化終末產(chǎn)物形成，從而產(chǎn)生細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)(如白介素、腫瘤壞死因子、白三烯等)，破壞胰島素分泌及其功能，使血清C肽水平降低，增加胰島素抵抗，促使胰島素用量及糖化血紅蛋白增加，加速胰島B細(xì)胞功能衰竭，導(dǎo)致糖代謝紊亂，使血糖更難以控制。盧早霞等[6]研究發(fā)現(xiàn)有效的抗H.pylori治療可以降低2型糖尿病患者體內(nèi)炎性因子水平，減輕炎性反應(yīng)，可減少心血管意外事件發(fā)生。

2 H.pylori感染與糖尿病并發(fā)癥

2.1 糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，DKA時(shí)由于酸堿平衡失調(diào)，使胃內(nèi)pH值改變，易出現(xiàn)H.pylori生長，促進(jìn)胃內(nèi)黏膜損傷，極易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、消化道出血，病死率高。郝曉紅等[7]發(fā)現(xiàn)，糖尿病酮癥酸中毒患者胃鏡下可見食管、胃、十二指腸黏膜充血、水腫、胃黏膜糜爛或有大小不等的潰瘍，并可見不同程度的出血，且急性胃黏膜病變累及范圍廣，病變彌漫，主要以黏膜損傷為主，其發(fā)病與嚴(yán)重高血糖及代謝性酸中毒明顯相關(guān)，一般經(jīng)2周左右積極的對(duì)癥治療，80%胃黏膜的急性病變可隨高血糖及代謝紊亂糾正而迅速好轉(zhuǎn)。

2.2 糖尿病性慢性并發(fā)癥

2.2.1 糖尿病性大血管病變:謝煥琴等[8]通過彩色多普勒發(fā)現(xiàn)在糖尿病合并H.pylori感染組中，出現(xiàn)輕度、中度、重度的下肢血管病變的幾率明顯高于H.pylori陰性組，H.pylori感染可能是糖尿病血管病變的危險(xiǎn)因素。王振清[9]發(fā)現(xiàn)2型糖尿病伴H.pylori感染患者腦梗死發(fā)病率可達(dá)25.0%，與糖尿病H.pylori陰性者相比發(fā)生率明顯升高，提示H.pylori感染可能促使動(dòng)脈硬化相關(guān)性的冠心病、腦梗死發(fā)生與發(fā)展。馬杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)H.pylori感染組DOB值與雙側(cè)踝肱脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)呈正相關(guān)，且年齡、DOB值是baPWV的獨(dú)立影響因素，提示H.pylori感染可使動(dòng)脈彈性下降，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生。 然而在Agrawal等[11]對(duì)一個(gè)來自80例糖尿病患者的臨床研究顯示，在糖尿病合并H.pylori感染組中缺血性心血管疾病發(fā)生率明顯增高，但是在外周血管病變、腦血管病變中未發(fā)現(xiàn)2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，糖尿病患者根治H.pylori后可降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此根除H.pylori治療是非常必要的。

H.pylori感染加重糖尿病大血管病變的發(fā)展，可能與H.pylori慢性炎癥有關(guān)，通過增加急慢性反應(yīng)物如纖維蛋白原的濃度和炎性介質(zhì)如C-反應(yīng)蛋白、白介素等，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，改變血液凝血狀況而增加動(dòng)脈硬化和血栓形成，此外由于H.pylori感染還可升高血脂，加重血管壁的炎性反應(yīng)，在動(dòng)脈硬化的形成和發(fā)展中起重要作用。

2.2.2 糖尿病性微血管病變:糖尿病性視網(wǎng)膜病變以及糖尿病性腎病均是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，是微血管病變?cè)谘邸⒛I的表現(xiàn)，是糖尿病患者致盲、腎衰的主要原因之一。在Agrawal等[11]研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病性腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性周圍神經(jīng)病變中，H.pylori陽性率均高于H.pylori陰性組，尤其在糖尿病性視網(wǎng)膜病變中H.pylori高感染率尤為明顯。同樣在徐應(yīng)波等[12]對(duì)130例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜病變與糖尿病患者H.pylori高感染率有關(guān)，且與糖化血紅蛋白呈正相關(guān)，提示高糖化血紅蛋白及H.pylori感染可促進(jìn)糖尿病眼底病變的發(fā)展。然而也有研究發(fā)現(xiàn)H.pylori感染與糖尿病無關(guān)，并且與糖尿病并發(fā)癥包括神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、微血管病變等無關(guān)，也并未發(fā)現(xiàn)H.pylori感染與糖化血紅蛋白之間的相關(guān)性[13]。

來自Wang等[14]關(guān)于H.pylori感染與糖尿病并發(fā)癥的Mete分析中顯示H.pylori感染與糖尿病腎病及糖尿病神經(jīng)病變有關(guān)，尤其在糖尿病腎病中H.pylori感染率更高，與1型糖尿病腎病相比，在2型糖尿病腎病中H.pylori感染可能更加明顯。呂淼[15]發(fā)現(xiàn)糖尿病感染H.pylori后，尿白蛋白排泄率顯著增加，加速進(jìn)入臨床糖尿病腎病期，提示H.pylori感染與2型糖尿病腎病尿白蛋白形成有關(guān)。H.pylori感染后，尿白蛋白排泄率顯著增加，病程加重進(jìn)入臨床糖尿病腎病期。經(jīng)分析H.pylori感染與2型糖尿病腎病尿白蛋白形成有關(guān)，提示H.pylori感染在T2DM發(fā)展成早期腎病的過程中可能扮演了重要的角色，起到了引發(fā)、加速早期腎病的作用。Wang等[16]通過mate分析發(fā)現(xiàn)H.pylori感染可增加糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生、發(fā)展。張國輝等[17]對(duì)昆明市官渡區(qū)300例糖尿病患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，H.pylori感染與糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性腎病、糖尿病性末梢神經(jīng)病變等有關(guān)，有糖尿病并發(fā)癥的患者H.pylori感染率高。

H.pylori感染可促進(jìn)2型糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)作，可能仍與H.pylori感染導(dǎo)致慢性炎癥有關(guān)，各種炎性介質(zhì)的釋放，促進(jìn)眼底、腎臟微血管動(dòng)脈硬化以及毛細(xì)血管通透性增加，使內(nèi)皮細(xì)胞不同程度的腫脹,基底膜增厚，造成眼底滲增多，腎臟漏出尿蛋白增多。

2.2.3 糖尿病性胃腸病功能紊亂:糖尿病可能導(dǎo)致胃腸功能紊亂、消化道腫瘤、潰瘍性疾病等風(fēng)險(xiǎn)增加，H.pylori感染作為其高危因素之一，可能與糖尿病患者H.pylori感染率高、根治率低有關(guān)。胃內(nèi)酸性環(huán)境及蠕動(dòng)功能是保持消化道正常功能的前提，糖尿病患者可因胃排空延遲造成細(xì)菌過度生長，易導(dǎo)致胃腸功能紊亂。糖尿病性胃輕癱患者中H.pylori感染明顯升高，考慮與糖尿病神經(jīng)病變及胃腸道微血管病變有關(guān)。Agrawal等[11]研究發(fā)現(xiàn)H.pylori陽性組中胃腸病發(fā)生率明顯高于H.pylori陰性組，居于前三位者分別是十二指腸球炎(100%)、胃炎(77.7%)、食管炎(33.3%)。黃敏等[18]研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者H.pylori感染率可達(dá)76.2%，且合并H.pylori感染者上消化道癥狀明顯且長期血糖水平控制欠佳，使用藥物治療聯(lián)合糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)及H.pylori感染等相關(guān)知識(shí)宣教等綜合干預(yù)，有利于控制血糖，防治H.pylori感染。

指南中要求在大于40歲的糖尿病患者中以及存在心血管疾病或高危因素的30歲以上糖尿病患者推薦常規(guī)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管意外事件。糖尿病患者H.pylori感染率高，并且消化道潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較正常人高出3倍以上。阿司匹林可增加消化道潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)亦增加H.pylori感染風(fēng)險(xiǎn)，因此在糖尿病合并心血管疾病或含有心血管疾病高危因素的患者，H.pylori感染存在的基礎(chǔ)上仍不建議長期應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療。

2.2.4 代謝綜合征:在河南地區(qū)漢族人群的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者更易感染H.pylori，并且感染率與腰圍/身高呈正相關(guān)，但并未發(fā)現(xiàn)與糖化血紅蛋白、病程、年齡、性別有關(guān)，提示腹型肥胖可能是導(dǎo)致2型糖尿病及H.pylori的共同基礎(chǔ)[19]。H.pylori感染可影響胃腸道激素的分泌，改變血漿胃促生長素和YY肽水平，增加食欲，導(dǎo)致肥胖，加重胰島素抵抗，此外肥胖者胃腸運(yùn)動(dòng)功能減弱，食物排空延遲，也增加了H.pylori感染的幾率。

謝煥琴等[8]研究在H.pylori感染的陽性組發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程10年以上組較5～10年組除HDL-C外，TG、TC、LDL均顯著增高，提示糖尿病患者在H.pylori感染時(shí)，糖尿病病程越長，H.pylori感染數(shù)越多，血糖、血脂升高越明顯，胃運(yùn)動(dòng)功能受損越嚴(yán)重，根治H.pylori后血糖明顯下降，脂代謝、胃運(yùn)動(dòng)功能均有所改善。

在2001至2004中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)全國進(jìn)行大規(guī)模H.pylori流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國H.pylori感染率為40%～90%不等，而依據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并H.pylori感染率約60%左右，盡管目前H.pylori與糖尿病之間的關(guān)系尚存爭議，但是我們?nèi)越ㄗh將H.pylori檢測(cè)作為糖尿病患者的常規(guī)篩查項(xiàng)目之一，尤其是對(duì)于合并上消化道不適、糖尿病病史長、血糖控制差、糖尿病并發(fā)癥多的患者，積極進(jìn)行H.pylori檢測(cè)及針對(duì)H.pylori陽性患者進(jìn)行有效的根治是必要的。希望更多的臨床研究關(guān)注糖尿病與H.pylori之間的關(guān)系，為糖尿病并發(fā)癥的早期預(yù)防或治療提供新的思路，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.037 ·綜述與講座·

071000 河北省保定市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌二科(朱春英、李志紅、李妍、郭淑芹),內(nèi)鏡室(張英福)

郭淑芹，071000 河北省保定市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌二科；

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R 567.1

A

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2016-06-16)