產后抑郁篩查量表的應用現狀

王翠雪，羅 陽

產后抑郁篩查量表的應用現狀

王翠雪，羅 陽

對產后抑郁篩查量表(PDSS)的編制、特征、信效度和相關參數進行綜合論述,并詳細闡述目前PDSS在國外、國內應用情況,為產后抑郁癥臨床篩查工具的進一步研究及應用提供參考。

產后抑郁癥;篩查量表;信度；效度；應用

產后抑郁癥(postpartum depression,PPD)是產婦較為常見的精神心理異常,通常在產后6周內第1次發病,以情感持續低落為基本特征的一組精神障礙,可伴有思維、行動的改變及軀體癥狀的疾病[1]。美國學者Pitt于1968年首次提出[2],此后逐漸受到國際上的普遍重視。PPD對產婦的身心健康、婚姻和家庭帶來嚴重的影響和危害,同時又影響著新生兒的情感和智力發育[3],早期心理干預則可明顯降低PPD的發生[4]。PPD發生率國外報道為10%～20%[5-6],國內報道為7%～40%[7],近年來呈現上升趨勢。目前國際上使用的PPD篩查量表有很多,其中最常用的包括愛丁堡產后抑郁量表(Edinburg Postnatal Depression Scale,EPDS)、Beck抑郁量表(Beck Depression Inventory-Ⅱ,BDI-Ⅱ)及產后抑郁篩查量表(Postpartum Depression Screen Scale,PDSS)。現今EPDS及BDI-Ⅱ在國內外研究中應用較為廣泛,而關于PDSS的研究,國內應用的相關文獻報道較少。本研究將對PDSS進行綜合詳細論述,探討其在臨床中的應用價值,為國內PPD的篩查研究提供參考。

1 量表的編制

PDSS是美國Storrs大學護理學教授Beck和心理學教授Gable于2000年共同編訂,專用于篩查產婦產后抑郁的自評量表。該量表是基于Beck前期一系列的資料收集和數據的處理分析而開發和編訂的[8],與1994年美國精神病學會在《精神疾病的診斷與統計手冊》(DSM-Ⅳ)的診斷標準相比是目前較新的PPD篩查量表[9],評估更多的是產后婦女的內心狀態[10]。該量表是通過PPD以下定義編制的[11-13]:產后的心境障礙在分娩后第一年的任何時候都有可能發生,失控的情緒、思想和行為是患有PPD婦女的基本問題,其癥狀包括積極心態和興趣的消失、不能集中精力、感到孤獨、沒有安全感、焦慮、睡眠及飲食困難、犯罪感、羞愧感、強迫思考和有傷害自己和孩子的想法。

2 量表特征

PDSS是專門針對產婦這一特定人群制定的,由產婦根據過去兩周的感受來填寫各條目,5 min～10 min內完成測量。量表由7個因子組成,包括睡眠/飲食失調、焦慮/不安全感、情緒不穩定、認知障礙、自我迷失、內疚/羞恥感和自殘傾向。每個因子由5個條目組成,每個條目的描述分5級,按其不同意或同意的強烈程度排序,即1級(強烈不同意)、2級(不同意)、3級(無不同意和同意)、4級(同意)、5級(強烈同意),采用1分～5分計分,得分范圍為35分～175分，總條目數為35條[14]。Condon等[15]在研究中提出：選擇包含較多條目的量表對PPD的篩查是有利的,是因為篩查工具如果包含的條目較少,那么即使產婦只對其中1個或2個條目的回答發生變化,都會使產婦抑郁組或非抑郁組的評分發生顯著改變。與EPDS(條目數為10條)和BDI-Ⅱ(條目數為21條)比較,PDSS 量表應用于產后抑郁篩查可能更優于EPDS和BDI-Ⅱ。PDSS只包含了對消極情緒的測試,對PPD早期的焦慮、失眠、激動、易激惹和意識錯亂5個主要癥狀進行評估。而在目前常用3種產后抑郁量表中,PDSS是唯一將這5項癥狀全部包括在內的[16],此外也是唯一把“自我迷失”納入到測量中的[17]。在測試睡眠不佳的表述中,唯有PDSS 與產婦密切相關[15],比EPDS和BDI-Ⅱ具有更高的靈敏度[14]。在測量時間上,Beck等研究表明PDSS在篩查產后2周～12周抑郁癥婦女方面有良好的心理測量特性[18],而對于孕婦及產后時間<2周的產婦并不適用[19]。此外,PDSS還有其較為簡短的版本PDSS-SF,這個簡短的版本包括7個條目,每個條目分別測量了1個維度。PDSS-SF是一個快速而準確的測量工具,測量了PPD癥狀的整體水平,因此被認為是有益的工具[20]。這些項目與原版本量表中的7個維度展示出了高度相關(r=0.91),總分數范圍為7分～35分。和完整的PDSS相比較,展示出了較為相近的信度和效度[13]。使用易讀性指數(Flesch指數)評價PDSS,得分為91.9分,能夠讓人非常容易地理解條目內容[15]。

3 量表信度、效度以及相關參數

3.1 信度和效度 信度是評價量表的精密度、穩定性和一致性的,常用的指標有重測系數、分半系數和Cronbach’s α系數。Cronbach’s α系數代表問卷條目的內部一致性,此值越高一致性越好,Cronbach’s α系數越接近1信度越好,越接近0信度越差。一般認為Cronbach’s α系數應達到0.70以上[21]。Beck等[18]通過對平均產后6周的525例初產婦調查時發現,各因子Cronbach’s α系數分別為0.83(睡眠/飲食失調和焦慮/不安全感)、0.89(情緒不穩定和內疚/羞恥感)、0.91(精神不穩定)、0.93(自殘傾向)和 0.94(自我迷失),內部一致性較好。

效度是評價量表的準確度、有效性和正確性,即測定值與目標真實值的偏差大小。Beck等[18]采用驗證性因子分析和項目反應理論對PDSS的結構效度進行檢驗,產生7個公因子,35個條目因子負荷在0.62～0.92之間,而且所有條目在相應因子上的因子負荷接近或超過0.70,因子分析說明問卷結構清晰,具有較好的結構效度。

3.2 臨界值、陽性預測值、陰性預測值 適宜的臨界值是提高量表篩檢效能、增強量表對所測定內容敏感度的基本前提。陽性預測值(positive predict value,PPV)是指陽性結果中真正有病的概率;陰性預測值(negative predict value,NPV)是指陰性結果中真正無疾病的概率。陰性預測值越大,篩查結果陰性時排除患病的把握就很大。對于PPD臨床研究表明:假陰性要比假陽性所造成的后果更嚴重[22],在臨床篩查中應選擇靈敏度高、陰性預測值高的工具。臨界值的確定應該綜合考慮靈敏度和特異度、假陽性與假陰性兩者后果之間的權衡、該疾病在特定人群中的發病率等方面[23]。常用ROC曲線用來表達靈敏度和特異度的關系,一般應選擇曲線上盡量靠近左上角的截斷點作為臨界值,此時靈敏度和特異度均較好,誤診率和漏診率最小[21]。

Beck等[19]對150例產后第6周的初產婦篩查研究結果顯示：以70分作為臨界值可以減少6%的假陰性結果,然而同時多達16%的非抑郁狀態的產婦將會有一個假陽性結果,ROC曲線下面積為0.978,提示其價值較高。因此英文原版一般以總分≥60分作為篩查輕微或嚴重PPD病人的臨界值,靈敏度為0.91,特異度為0.72,PPV為0.59,NPV為0.95;用總分≥80分作為篩查嚴重PPD病人的臨界值,靈敏度為0.94,特異度為0.98,PPV為0.90,NPV為0.99[15,19]。

3.3 與EPDS和BDI-Ⅱ的比較 Beck等[17]在2001年為了驗證PDSS的優越性,與EPDS 、BDI-Ⅱ一起進行PPD篩查。結果顯示年齡、種族、婚姻狀況、胎次、生產方式和分娩時的麻醉等對診斷PPD沒有顯著的差異。PDSS量表中7個因子的Cronbach’s α系數為0.80～0.91。而EPDS量表的Cronbach’s α系數為0.89[24],BDI-Ⅱ量表的Cronbach’s α系數為0.91[14]。Beck等還發現PDSS在靈敏度與特異度的組合、對PPD抑郁程度的判定方面上都優于EPDS和BDI[15],BDI-Ⅱ不能區分正常的產后表現(如睡眠、精力、體重、食欲、性欲的改變)和抑郁癥狀,且對高發的輕度抑郁很不敏感[15];而EPDS和PDSS不包括那些可能僅暗示身體不適的癥狀,從而不會混淆抑郁與產后身體的正常反應。此外和EPDS相比較,PDSS展示出了更好的可靠性和有效性[15]。在每個評價領域中,PDSS都提供特定的關于受訪者的臨床狀態的信息。這種參考對于醫生、助產士和護士都是非常有用的,因為可以評價具體領域,臨床醫生由此可以采取特定的、適當的治療干預措施[25]。

4 量表應用

PDSS能全面地篩查PPD癥狀,且具有良好的心理測量學特性,研究者對它的研究興趣日益增加。西班牙、葡萄牙、泰國、土耳其、中國等都將PDSS翻譯成適合自己國家的版本,并對其臨床性能進行了測定[21]。

4.1 國外應用情況 Beck等[20]在2003年用西班牙版本PDSS對377例產后2周～12周的美國產婦進行了測定。研究顯示：總量表的Cronbach’s α系數是0.95,各因子Cronbach’s α系數從0.76～0.90[20]。采用驗證性因子分析,結果表明與量表原作者所設想的7個因子結構模型相符合。推薦以總分≥60分作為篩查輕微或嚴重PPD 病人的臨界值,靈敏度為0.84,特異度為0.84,PPV為0.75,NPV為0.90。與PDSS 量表最初的英文版本相比,西班牙語版本的心理測量的分值稍稍偏低,但是在可接受的范圍之內。Beck等[26]為了研究西班牙人群文化交流和產后抑郁癥狀與診斷PPD之間的關系,通過PDSS量表和文化交流量表測試,研究發現文化交流和PPD之間沒有關聯,而在種族和分娩方式上差異有顯著性,單身媽媽成為PPD的一個顯著危險因素。Cantilino等[10]對葡萄牙語版本PDSS的測定結果顯示：總量表的Cronbach’s α系數為0.95,在篩查PPD方面具有良好的信效度,推薦總分≥102分作為篩查嚴重PPD的最佳臨界值,靈敏度為0.94,特異度為0.95,PPV為0.75,NPV為0.99。Zubaran等[27]的葡萄牙語版本采用的是探索性因子分析,得出的結構與原量表都有所不同,對于所得模型的適用性,還有待于進一步地驗證分析。而Cantilino等[10,28]所測量的有關葡萄牙版本的研究中沒有對量表進行結構效度的評價。Vittayanont等[29]對泰語版本PDSS的測定結果顯示：該版本的PDSS同樣具有良好的信效度,并推薦以總分≥51分作為篩查輕微或嚴重PPD病人的臨界值,以總分≥90分作為篩查嚴重PPD病人的臨界值,被認為是一種有用的、有益的PPD測量工具。Karacam等[30]對土耳其版本PDSS的測定結果顯示：總量表重測信度為0.86,Cronbach’s α系數為0.94,各因子Cronbach’s α系數為0.58～0.89,但有兩個因子的系數分別為0.63和0.58,這可能是因為這兩個因子所包含的條目較少的緣故。另外研究者采用探索性因子分析,得出的結構與原量表都有所不同,還有待于進一步的研究分析。該版本PDSS與EPDS、BDI-Ⅱ有著很強的相關性,在土耳其可以進行廣泛應用。

4.2 國內應用情況 李榕等[31]在2009年發表了中文版PDSS研譯和評價的文章。用研譯的中文版PDSS對550例烏魯木齊市健康初產婦進行測量結果顯示：該版本PDSS對產婦產后3 d～5 d時進行測量,有令人滿意的信度和結構效度。量表Cronbach’s α系數為0.91,各因子的Cronbach’s α系數為0.87～0.92,分半信度較好；因子分析后產生7個公因子,與原作者的理論結構相一致。但因調查范圍存在局限性,在推廣使用之前,還需更大范圍和樣本量來進一步地驗證。有研究于2010年通過Brislin翻譯模式和項目的分析與篩選,形成C-PDSS[32]。C-PDSS由35個條目組成,建立了其心理特性。對長沙市產后12周的母親387例進行了調查,采用探索性因子分析后確定了7個因子,共解釋了總變異的75.25%。這7個因子分別命名為自我混感、自殘傾向、情緒不穩定、內癡羞恥感、睡眠紊亂、焦慮/不安全感、飲食失調。總量表Cronbach’s α系數為0.96,各維度Cronbach’s α系數為0.81～0.95,總體組內相關系數為0.79。確立篩查輕度PPD和重度PPD的臨界值分別為76.5分(靈敏度為0.97,特異度為0.87)和98分(靈敏度為0.87,特異度為0.97)。臨界值高于原作者的研究,但比Cantilino等[10]的研究結果低(臨界值為102分)。C-PDSS的同質信度、內容效度、結構效度及效標效度都達到了心理測量學的要求,重測信度稍差。但仍需要進一步大范圍的研究,以確立中國的調查常模。高明等[33]對C-PDSS和EPDS在PPD篩查比較研究中發現：兩種量表在靈敏度、特異度和PPV差異比較有統計學意義(P<0.05)。PDSS的靈敏度、特異度比EPDS要好,具有較好的PPD篩檢價值,是早期發現產后抑郁病人的簡單、快速、準確的篩查工具。同劉梅等[34]的研究結果一致。

雖然PDSS的初衷是用來篩查產后抑郁的量表,但有關學者研究發現對于產前抑郁的篩查也是具有一定的可靠性和有效性[35]。有學者聯合使用PDSS和EPDS對具有產科并發癥的孕婦開展調查,以測定產前抑郁情況，調查結果顯示PDSS和EPDS的總分具有強烈的相關性(r=0.652,P=0.000)[36]。每個測量工具都能夠很好地測定抑郁情況,但PDSS比EPDS具有更好的心理學特性。EPDS和PDSS對于測定具有產科并發癥的孕婦產前抑郁情況都是可靠的測量工具。如果聯合使用時,應當考慮降低臨界值來減少誤診率,提高篩選的有效性。

5 小結

目前國際上對于PPD的研究較多,但因研究設計、研究工具與標準、樣本大小、研究時段不同,PPD的測量陽性率也存在差異。選擇PPD篩查測評工具時,應充分考慮工具是否具有針對性、信效度、簡易性和實用性等。在我國,雖然EPDS被廣泛應用于產后抑郁篩查,但由于EPDS沒有把產后抑郁病人的一些心理特征包括在內,因此不能全面反映產婦的抑郁狀況。與EPDS和BDI-Ⅱ相比,PDSS具有較好的產后篩檢價值[33]。但是由于該量表引入我國時間尚短,使用經驗不足,需要更多樣本的臨床驗證。在今后的臨床工作和研究過程中,應根據我國國情,針對不同年齡、不同文化程度及不同地域特征進一步細化研究,使得PDSS中文版的臨床篩查更具價值,更加科學合理。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2004:1280.

[2] 翟書濤.英國婦女精神衛生研究的介紹 [J].臨床精神醫學雜志,1995,5(3):181-183.

[3] 于偉東.產后抑郁癥的相關因素分析及護理干預對策[J].中國醫藥,2013,11(15):323-324.

[4] 李鳳艷,盧艷梅,郭敏.心理干預對產褥期抑郁癥的影響[J].中華全科醫學,2014,12(2):252-253.

[5] Josefsson A,Berg G,Nordin C.Prevalence of depressive symptoms in late pregnancy and postpartum[J].Acta Obstetriciaet Gynecologica Scandinavica,2001,80(3):251-255.

[6] Josefsson A,Lisbeth MD,Angelsioo MD.Obstetric,somatic,and demographic risk factors for postpartum depressive symptoms[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology,2002,99(2):223-228.

[7] 張明達.產后抑郁癥的發生因素及防治策略[J].中國藥物與臨床,2013,13(5):626-627.

[8] Beck CT.Postpartum depressed mothers’ experiences interacting with their children[J].Nurs Res,1996,45:98-104.

[9] 李榕,王婷婷,朱啟英.國內外3種常用產后抑郁篩查量表的比較研究[J].新疆醫科大學學報,2014(9):1218-1220.

[10] Cantilino A,Carvalho JA,Maia A,etal.translation,validation and cultural aspects of Postpartum Depression Screening Scale in Brazilian Portuguese[J].Transcult Psychiatry，2007,44:672-684.

[11] Beck CT.The lived experience of postpartum depression:a phenomenological study[J].Nursing Research,1992,41:166-170.

[12] Beck CT.Teetering on the edge:a substantive theory of postpartum depression[J].Nursing Research,1993,42:42-48.

[13] Beck CT,Gable RK.The Postpartum Depression Screening Scale Manual[M].Los Angeles,CA:Webster Psychological Association,2002:1.

[14] 張慧琳,李樂之.三種國外產后抑郁量表應用的比較分析[J].中華護理雜志,2007,42(2):186-188.

[15] Condon JT,Corkindale CJ.The assessment of depression in the postnatal period:a comparison of four self-report questionnaires[J].Australian & New Zealand Journal of Psychiatry,1997,31：353-359.

[16] Beck CT,Steer RK,Brown GK.Beck depression inventory-second edition manual[M].San Antonio:The Psychological Corporation,1996:1.

[17] Beck CT,Gable RK.Comparative analysis of the performance of the Postpartum Depression Screening Scale with two other depression instruments[J].Nursing Research,2001,50(4):242-250.

[18] Beck CT,Gable RK.Postpartum Depression Screening Scale:development and psychometric testing[J].Nursing Research,2000,49(5):272-282.

[19] Beck CT,Gable RK．Further validation of the Postpartum Depression Screening Scale[J].Num Res,2001,50(3):155-164．

[20] Beck CT,Gable RK.Postpartum Depression Screening Scale -Spanish Version[J].Nurs Res,2003,52:296-306.

[21] 劉梅,廖少玲,文若蘭.產后抑郁癥篩查量表不同語言版本的研究現狀[J].廣東醫學院學報,2011,29(6):685-688.

[22] Hearn G,Iliff A,Jones I,etal.Postnatal depression in the community[J].British Journal of General Practice,1998,48(428):1064-1066.

[23] Gaynes BN,Gavin N,Meltzer-Brody S,etal.Perinatal depression:prevalence,screening accuracy and screening outcomes[J]．Evidence Report Technology Assessment,2005,119(119):1-8.

[24] Cox JL,Holden JM,Sagovsky R.Detection of postnatal depression:development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale[J].Br J Psychiatry,1987,150:782-786.

[25] Zubaran C,Schumacher M,Roxo MR,etal.Screening tools for postpartum depression:validity and cultural dimensions[J].African Journal of Psychiatry,2010,13(5):357-365.

[26] Beck CT,Gable RK.Postpartum Depression Screening Scale:spanish version[J].Nursing Research,2003,52(5):296-306.

[26] Beck CT,Froman RD,Bernal H.Acculturation level and postpartum depression in hispanic mothers[J].MCN,American Journal of Maternal Child Nursing,2005,30(5):299-304.

[27] Zubaran C,Foresti K,Schumacher M.Validation of a screening instrument for postpartum depression in Southern Brazil[J].Psychosom Obstet Gynaecol,2009,30(4):244-254.

[28] Pereira AT,Bos S,Marques M,etal.The portuguese version of the Postpartum Depression Screening Scale[J].J Psychosom Obstet Gynaecol,2010,31(2):90-100.

[29] Vittayanont A,Liabsuetrakul T,Pitanupong J.Development of Postpartum Depression Screening Scale(PDSS):a Thai version for screening postpartum depression[J].J Med Assoc Thai,2006,89(1):1-7.

[30] Karacam Z,Kitis Y.The Postpartum Depression Screening Scale:its reliability and validity for turkish population [J].Turk Psikiyatri Derg,2008,19(2):187-196.

[31] 李榕,邵紅,朱啟英.產后抑郁篩查量表的研譯及評價[J].中國婦幼保健,2009,24:607.

[32] Li L,Liu F,Zhang H,etal.Chinese version of the Postpartum Depression Screening Scale:translation and validation[J].Nurs Res,2011,60(4):231-239.

[33] 高明,王智慧,傅曉紅,等.產后抑郁篩查量表中文版在產后抑郁篩查中的應用[J].海南醫學,2013,24(14):2080-2082.

[34] 劉梅,廖少玲,文若蘭.兩種篩查量表早期發現產后抑郁的效果對比[J].中華現代護理雜志,2012,18(19):2274.

[35] Pereira AT,Bos SC,Marques M,etal.The Postpartum Depression Screening Scale:is it valid to screen for antenatal depression[J].Arch Womens Ment Health,2011,14(3):227-238.

[36] Ying Zhao,Irene Kane,Jing Wang,etal.Combined use of the Postpartum Depression Screening Scale(PDSS)and Edinburgh Postnatal Depression Scale(EPDS)to identify antenatal depression among Chinese pregnant women with obstetric complications[J].Psychiatry Research,2015,226(1):113-119.

(本文編輯孫玉梅)

Application status quo analysis of Postpartum Depression Screening Scale

Wang Cuixue,Luo Yang

(Xiang Ya Nursing School,Central South University,Hunan 410012 China)

This article comprehensively reviewed the preparation,characteristics,reliability and validity,and other related parameters of the Postpartum Depression Screening Scale(PDSS).It elaborated the application status quo of PDSS at home and abroad,in order to provide reference for further research and application of at home it.

postpartum depression;screening scale;reliability;validity;application

湖南省科技廳資助項目,編號:2013SK3072。

王翠雪,碩士研究生在讀,單位:410012，中南大學湘雅護理學院;羅陽(通訊作者)單位:410012,中南大學湘雅護理學院。

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.004

1009-6493(2017)10-1163-04

2016-04-24;

2017-01-09)

引用信息 王翠雪，羅陽.產后抑郁篩查量表的應用現狀[J].護理研究，2017，31(10)：1163-1166.