病案首頁質量控制系統對病案首頁質量的影響

金莉莉

摘要：目的? 研究病案首頁質量控制系統對病案首頁質量的影響。方法? 通過病案首頁控制系統提取我院2016年1月～2018年12月發送病案首頁填寫錯誤、超期、錯誤修改超期三大類反饋信息條數與出院人次，觀察2016年1月～2018年12月三大類反饋信息變化情況，并隨機抽查全院840份出院病歷，以及病案首頁填寫規范診斷信息、手術信息、其它信息三大類項目病案首頁質量情況。結果? 2016年1月～2018年12月病案首頁填寫錯誤信息比從35.97%下降至24.01%，病案首頁質量合格率由80.95%上升至95.47%，資料完整率由82.97%上升至96.90%，疾病編碼準確率由90.00%上升至99.76%，病案提交時間從（8.11±0.45）d縮短至（6.01±0.65）d，病案歸檔時間從（16.18±2.30）d縮短至（14.57±1.79）d。結論? 應用病案首頁質量控制系統，可確保病案首頁填寫的完整性，提高病案首頁填寫質量，確保醫療數據的準確性，縮短提交和歸檔時間。為臨床疾病的診治提供準確的參考依據。

關鍵詞：病案;首頁質量;控制系統;質量

中圖分類號：R197.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.005

文章編號：1006-1959（2020）20-0013-02

The Influence of the Quality Control System of the First Page of Medical Records

on the Quality of the First Page of Medical Records

JIN Li-li

（Information Department Medical Record Room，Ningxia Yinchuan Maternal and Child Health Hospital，

Yinchuan 750001，Ningxia，China）

Abstract：Objective? To study the impact of the quality control system on the first page of medical records.Methods? Through the medical record homepage control system， we extracted the number of three types of feedback information and the number of people discharged from the medical record homepage from January 2016 to December 2018， including mistakes in filling in the homepage of the medical record， overdue， and wrong modification overdue. Observed from January 2016 to December 2018 three types of feedback information changes， and random inspections of 840 discharged medical records in the whole hospital， as well as the standard diagnosis information， surgical information， and other information on the first page of the medical record.Results? From January 2016 to December 2018， the ratio of incorrect information on the first page of medical records decreased from 35.97% to 24.01%， the qualified rate of the first page quality of medical records rose from 80.95% to 95.47%， and the data integrity rate rose from 82.97% to 96.90%. Disease code the accuracy rate increased from 90.00% to 99.76%， the medical record submission time was shortened from （8.11±0.45） d to （6.01±0.65） d， and the medical record filing time was shortened from （16.18±2.30） d to （14.57±1.79） d.Conclusion? The application of the quality control system for the first page of medical records could ensure the completeness of the first page of medical records， improve the quality of the first page of medical records， ensure the accuracy of medical data， and shortened the submission and filing time. Providing accurate reference for the diagnosis and treatment of clinical diseases.

Key words：Medical records;Homepage quality;Control system;Quality

病案質量（medical record quality）是醫院管理水平的重要標志，是醫院醫療水平的綜合體現[1]。病案質量作為醫療衛生工作的關鍵環節，是醫療管理、醫療統計和臨床醫學研究的直接信息來源，對醫院的發展具有重要的促進作用。為了加強病案首頁填寫質量管理，我院2016年研發病案首頁質控系統，將病案首頁填寫規范編寫為病案首頁質控系統的反饋信息字典，實行病案首頁填寫環節質量控制（網上信息反饋），對病案首頁全方位的智能監控和管理，及時發現病案首頁填寫錯誤，及時提出修改意見，真正意義上實現高效管理[2]。本研究回顧分析2016年1月～2018年12月病案首頁質控系統應用于病案首頁填寫環節質量控制后，病案首頁填寫終末質量（紙質病案首頁）的變化情況，現報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源? 通過病案首頁質量控制系統，提取2016年1月～2018年12月病案首頁緩解指控反饋信息，另隨機抽取每年全院840份出院病歷。

1.2方法? 于患者出院24 h內，醫生填寫病案首頁后（未打印之前），使用病案首頁質控系統查詢患者住院全過程，對填寫不規范的病案首頁，通過病案首頁質量控制系統發送提示信息病案首頁填寫錯誤、超期（未在出院24 h內填寫）以及首頁錯誤修改超期（錯誤未在24 h內修改），最終生成病案首頁填寫環節質量反饋信息統計表。依據病案首頁填寫規范[3]中診斷信息、手術信息以及其他信息三大類項目逐項檢查出院病案首頁填寫質量情況。

1.3觀察指標? 分析2016年1月～2018年12月病案首頁填寫環節質量反饋信息情況（填寫錯誤、填寫超期、修改超期）、抽查病案填寫質量（病案合格率、資料完整率、疾病編碼準確率）以及病案提交和病案歸檔時間。

1.4統計學方法? 參與研究所得相關數據均行軟件包SPSS 22.0檢驗，計量資料使用（x±s）表示，計數資料使用（n，%）表示。

2結果

2.1病案首頁填寫環節質量反饋信息情況? 2016年1月～2018年12月病案首頁填寫錯誤信息比、超時、修改超時比呈逐年下降趨勢，見表1。

2.2病案首頁填寫質量情況? 2016年1月～2018年12月病案首頁質量合格率、資料完整率、疾病編碼準確率均呈逐年上升趨勢，見表2。

2.3病案提交和歸檔時間情況? ?2016～2018年病案提交和歸檔時間呈逐年縮短趨勢，見表3。

3討論

病案首頁是對病案主要內容和信息的高度概括，是病案信息的核心部分，也是醫院統計的數據源。其質量直接影響著各醫療統計數據的準確性[4]。促進病案統計質量管理應當從數據源的質量控制入手，嚴把病案首頁歸檔前的質量關[5]。研究顯示，應用病案首頁質量控制系統，通過控制系統對病歷進行科學質控篩查，全面檢測運行病案情況，及時發現問題，并及時反饋給藥臨床醫師，有助于全面實現對病案首頁質量的提高目的。

本研究中2016年1月～2018年12月通過并按首頁質量控制系統發送的病案首頁填寫錯誤、填寫超時以及錯誤修改超時中，病案首頁錯誤信息占比最高，且均超過20%，與鄒文等[6]研究結果基本一致。三大類錯誤信息反饋至醫生站，告知醫生病案填寫的錯誤信息，并及時進行修改，有效避免了醫生修改與更換打印紙質病案首頁繁瑣過程，且確保了首頁病案填寫的規范性[7]。此外，通過病案首頁質量控制系統的應用，從2016～2018年每年抽查的840份出院紙質病案首頁填寫質量的合格率、資料完整率、疾病編碼準確率逐年上升的趨勢來看，其應用效果主要體現在病案首頁填寫的完整性、準確性以等等方面。通過應用病案首頁質量控制系統，實行出院24 h病案首頁質控管理，對超時填寫和修改超時信息及時反饋至醫生站，利于醫生及時填寫和修改病案首頁，以保證病案首頁填寫在24 h內完成。此外，2016～2018年病案提交和歸檔時間呈逐年縮短趨勢，表明病案首頁控制系統應用縮短了病案的提交和歸檔，可實現醫療數據統計的及時性，進一步有效提高病案管理效率，有利于醫院管理信息化。為管理決策者了解病案數量、醫療質量及管理質量等醫療指標，提供了及時的醫療信息數據來源。病案首頁質量控制系統的應用，實行病案首頁填寫的環節質量控制和效率，最大化提高病案首頁質量水平。

綜上所述，病案首頁質量控制系統的應用，可及時發現首頁填寫問題，及時修改，以促進病案首頁質量持續不斷提高，確保了醫療數據統計的準確性和及時性。同時也為醫療數據利用、臨床路徑管理等，提供了完整、準確與及時的醫療信息資源。

參考文獻：

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[2]董秀平，史佳敏，周哲穎.病案首頁應用中存在的問題及措施[J].中國病案，2014，15（2）：20.

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[6]鄒文.軍隊醫院病案首頁質控前后質量變化統計與分析[J].海軍醫學雜志，2015，36（2）：131-133.

[7]傅碧綠，廖珊.病案統計管理中病案首頁信息的質量控制[J].現代醫院，2015，13（12）：148-149.

收稿日期：2020-06-23;修回日期：2020-07-20

編輯/宋偉