陳建杰教授應用滋腎養肝法治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化臨證經驗※

薛建華 潘黎清 吳香香 成 揚 杜秀萍

(上海市浦東新區傳染病醫院中醫科，上海 201299)

陳建杰教授應用滋腎養肝法治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化臨證經驗※

薛建華 潘黎清 吳香香△成 揚 杜秀萍

(上海市浦東新區傳染病醫院中醫科，上海 201299)

陳建杰教授擅長中西醫結合治療各類肝病，認為慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)肝纖維化根本病因為感受濕熱邪毒，邪盛本虛，本虛體現在了肝、脾、腎三臟不足上。臨證應用滋腎養肝法治療乙肝纖維化療效顯著。

肝炎，乙型，慢性；中醫療法；肝硬化；中醫療法；名醫經驗；陳建杰

慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)在我國較常見，具有廣泛的流行性、幼兒期感染的慢性化、長期感染的進展性、易發展成終末期肝病的嚴重危害性，在很大程度上危害著我國國民整體健康水平。當前基于病理生理為基礎的現代醫學研究，取得了一定程度的進展。近10余年來，隨著抗病毒藥物的問世及臨床廣泛應用，在乙肝的治療方面，通過有效的抗病毒治療，使得大部分乙肝得到了控制，同時疫苗及相關母嬰阻斷技術的應用，也使得本病得到了很大程度的預防[1-2]。但由于已感染人群基數龐大，乙肝的治療雖得到了長足進步，但仍有很大一部分人群存在著不同程度的肝纖維化，呈進展趨勢，這也導致了肝硬化及肝癌的不斷發生?，F代醫學治療方案很少取得較為理想的治療效果，所以傳統中醫中藥治療乙肝成為了本病的重要突破口。

陳建杰是上海中醫藥大學附屬曙光醫院教授，上海市名中醫，上海市中醫肝病臨床醫學中心主任，從醫近40年，擅長中西醫結合治療各類肝病，尤其對肝病的疑難雜癥具有很高的學術造詣。我們作為陳教授的學生，侍診左右，收獲頗豐，現將陳教授應用滋腎養肝法治療乙肝肝纖維化臨證經驗介紹如下。

1 肝纖維化病名的認識

肝纖維化是慢性肝病在進展期的重要病理狀態之一，同時它作為慢性肝病從量變到質變(肝硬化)發展周期之間的環節存在。當前現代醫學認為，本病的主要發生機制是過度增多及異常沉積的肝細胞外基質存在于肝臟，這一過程不斷變換與進展。而肝纖維化作為現代醫學的產物，在傳統醫學專著及文獻中并未見記載。因此，目前尚未有明確的對于肝纖維化在傳統醫學范疇內的特定的具有中醫特色的命名。通過本病的臨床特點及相關證候，一般將本病歸為肝著、肝積、積聚等范疇。

2 乙肝肝纖維化病因病機的認識

陳教授認為，乙肝病毒在中醫理論上主要是外邪，總體判斷屬于濕熱邪毒的一種。明代醫家吳又可在《溫疫論》中指出“夫溫疫之為病……乃天地間別有一種異氣所感……適有某氣專入某臟腑經絡，專發為某病”。然而濕邪、熱邪潛伏于人體之中，進而蟄伏在肝臟之內，導致乙肝的遷延不愈，病程纏綿。反復的濕熱邪毒阻遏氣機，容易耗傷陽氣。而濕性重著黏滯也是導致本病纏綿難愈的原因之一。脾主健運，久犯于濕邪則必然導致脾失健運；肝主疏泄，氣機受到阻遏，必然導致肝氣郁結；肝腎同源，《醫宗必讀》指出“乙癸同源，腎肝同治”，脾氣虛弱，肝疏泄失常，進一步導致肝腎虧損，形成脾腎兩虛，加速了肝著、肝積、積聚的形成。早在我國清代，溫病大家葉天士就提出“久病入絡”的中醫理論，指出“初為氣結在經，久則血傷入絡”。由于肝臟主疏泄的生理特點，同時具有喜條達、惡抑郁的性質，通過肝臟的調暢氣機來使氣血運行得暢，這就是肝作為氣血運行樞紐的功能所在。肝藏血，久病入絡而傷血分，所有的毒邪必然需要通過肝臟來化解，因此極易導致濕、熱、毒等凝滯郁結于肝絡，導致肝絡受損，進而逐漸形成乙肝的肝纖維化狀態。而陳教授反復強調，在整個乙肝的進展過程中，濕熱伴隨始終，因此本病的根本病因仍為濕熱邪毒，而邪盛則本虛，本虛體現在肝、脾、腎三臟的不足上。

3 中醫治療乙肝肝纖維化原則

針對乙肝肝纖維化病因病機的認識，陳教授認為中醫治療乙肝肝纖維化有2個原則[2]。首先，健脾化濕是基礎，在乙肝發展的不同階段，濕熱之邪始終存在，但表現輕重緩急有所不同，因此化濕法是治療本病關鍵。即使在乙肝肝纖維化階段，由于濕熱邪毒的存在，也應注重化濕。然而濕邪犯病，脾胃常先受病，在化濕同時也當健脾，脾得以健運，則濕邪自然得消。第二，滋腎養肝是治療的重中之重，乙肝患者肝腎陰虛證多見，常表現為乏力、腰痠等癥狀，這些癥狀也進一步證實了腎虛是乙肝常見證候，乙肝形成肝纖維化，久病致虛，本著標本兼治的原則，應滋水涵木，即滋腎養肝。

4 注重中西醫結合治療

陳教授治療乙肝肝纖維化，注重中西醫結合。首先，熟悉最新的乙肝抗病毒治療方案，針對不同患者類型和不同患者分期，需有個體化的抗病毒治療方案。其次，根據患者現代醫學治療方案來給予中醫藥的補充及配合。如對肝硬化失代償期患者中服用利尿劑的患者，陳教授注重應用通陽利水中藥，以降低利尿劑用量；對于凝血功能不佳的患者，陳教授在處方上會有針對性的補充，預防出血等并發癥；對于使用有腎損害的藥物的同時，陳教授會加大補腎中藥的應用，同時注重對患者多臟器的保護，避免發生藥物的不良反應；對于使用耐藥性發生率高的抗病毒藥物的患者，在中藥處方上通過滋腎法調節整體，以達到減少藥物耐藥目的。

5 典型病例

王某，男，56歲，農民。2014-07-17因“反復肝區脹痛2年加重3個月”初診?；颊呒韧幸腋巍靶∪枴盵乙肝表面抗原(HBsAg)(+)，乙型肝炎e抗體(HBeAb)(+)，乙型肝炎核心抗體(抗HBc)(+)]病史20年，未正規隨訪治療，此次因勞累后加重?；颊哂幸腋渭易迨?，其母親于20年前歿于終末期肝病。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)65 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)58 U/L；乙肝病毒標志物檢測(HBV-M)：HBsAg(+)，HBeAb(+)，抗HBc(+)；乙肝病毒的脫氧核糖核酸(HBV-DNA)定量：4.82×106copies/mL；B超示：早期肝硬化，脾增厚，未見腹腔積液。否認飲酒史。否認其他慢性心肺病史?？淘\：肝區脹痛，乏力，尿色略黃，腰痠，時有耳鳴，夜間有汗出，納食一般，睡眠可，大便正常，小便發黃，肝掌陽性，面部毛細血管擴張，前胸可見數枚蜘蛛痣。腹平軟，肝肋下未及，脾肋下2 cm，質地中，無觸痛，舌質紅，苔黃，脈弦細。西醫診斷：乙肝肝硬化，代償期。中醫診斷：肝著。證屬肝腎不足。治宜滋腎養肝。予滋腎養肝方。藥物組成：生地黃12 g，牛膝9 g，女貞子9 g，枸杞子12 g，菊花9 g，蒼術9 g，制半夏9 g，車前草30 g，萊菔子30 g，延胡索12 g，當歸9 g。日1劑，清水500 mL浸泡30 min后，武火首煎20 min取汁，文火二煎15 min取汁，2次藥汁混合取汁約200 mL，分早、晚餐后服用。服用14劑。西藥予恩替卡韋片抗病毒治療，服用方法需注意在餐后及餐前2 h內空腹服用。2014-07-31二診，患者自述肝區脹痛、乏力、尿黃、腰痠明顯改善，胃納一般，二便調，睡眠可，夜間汗出好轉，有關節痠痛不適。舌質紅，苔薄黃，脈弦細。復查肝功能：ALT 42 U/L，AST 37 U/L。HBV-DNA定量：2.48×103copies/mL。初診方加絲瓜絡6 g、絡石藤30 g，繼服28劑。同時繼續予西藥恩替卡韋片抗病毒治療。6個月后復查肝功能及HBV-DNA均正常。繼續予滋腎養肝法結合抗病毒治療，1年后復查B超示：肝內回聲增粗增密，分布欠均勻，脾臟無異常。

按：陳教授認為，乙肝肝纖維化患者，為感受濕熱外邪，久病致虛，治療原則秉承標本兼治。本例患者病程日久不治，導致肝腎不足。初診時經過四診合參，辨證為肝腎不足，因此陳教授著重從肝腎論治，重在補益肝腎，也不忘續清余邪。方中君藥牛膝、生地黃，源自牛膝地黃散，滋養腎陰；臣藥女貞子，滋補腎陰，與君藥相輔相成，以達奇功；佐藥枸杞子、菊花清肝火瀉火，半夏、車前子清熱化濕，在扶正同時不忘祛邪，以達扶正不留邪，萊菔子、延胡索重在理氣通絡，當歸養血柔肝，以佐助滋腎養肝目的。二診時陳教授注重對患者兼證的處理，針對關節痠痛不適，使用絲瓜絡、絡石藤通絡止痛治療，對肝纖維化也有一定療效。陳教授遣方用藥時考慮到肝纖維化患者的中醫治療是一個持續長久的過程，因此用藥輕靈，藥味不多，且劑量偏小，結合西藥抗病毒治療，在長期治療過程中，糾正了患者嚴重的肝纖維化，同時也防止了肝臟失代償及肝癌發生。現代藥理研究表明，生地黃可保護腸道機械屏障，改善內毒素血癥[3]；牛膝、女貞子具有顯著保肝、清除自由基功效[4-5]；枸杞子、菊花對四氯化碳中毒所致小鼠肝細胞損傷有明顯保護作用[6-8]。

6 結 語

陳教授認為，乙肝是進展性疾病，現代醫學治療乙肝肝纖維化沒有很好的辦法，在中醫辨證理論指導下，中醫中藥有著獨特優勢。在長期西藥有效抗病毒治療下，肝硬化患者大部分仍然存在進展性，可見肝硬化的危害性長期存在于乙肝患者。肝硬化除抗病毒治療之外，區別于一般乙肝非肝硬化患者，抗纖維化的治療比較關鍵，只有通過有效抗纖維化治療，才能延緩肝硬化進展，降低失代償期的發生率及進一步降低原發性肝癌的發生率。肝纖維化的治療重點在于早干預、早治療。首先需要根據病因治療原發病，防止疾病進展。臨床用藥時需著重考慮到患者目前所處階段，辨證論治，綜合考慮。乙肝肝纖維化的治療以滋腎養肝為原則，并對主證、次證及兼證有全面掌握。同時注重節氣變化，因時制宜。另外由于肝纖維化患者本身肝臟解毒功能較差，因此用藥劑量宜少而精。

(指導老師：陳建杰)

[1] 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會．慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J].臨床肝膽病雜志，2015，31(12)：1941-1960.

[2] 朱麗君，陳建杰，成揚.認知行為干預對慢性乙型肝炎病人遵醫行為及生存質量的影響[J].護理研究，2016，30(9B):3234-3237.

[3] 李晨龍，賈建偉，李秋偉.鮮生地(凍干粉)對肝損傷模型大鼠腸生物屏障的影響[J].天津中醫藥，2014，31(3):165-167.

[4] 丁衛民，陳坤，李金貴.牛膝水煎液及多糖對H2O2損傷大鼠肝細胞的影響[J].揚州大學學報：農業與生命科學版，2013，34(4):11-14.

[5] 戚世媛，熊正英.女貞子提取物對大鼠肝組織自由基代謝和運動能力的影響[J].西安交通大學學報：醫學版，2012，33(4):507-509，519.

[6] 齊彥，郭麗新，周迎春.枸杞子對四氯化碳所致小鼠急性肝損傷的作用研究[J].中醫藥學報，2006，34(4):34.

[7] 李國棟，陳園園，王盼，等.野菊花中萜類和黃酮類化合物保肝作用研究[J].中草藥，2013，44(24):3510-3514.

[8] 陳園，陶艷艷，李風華，等.當歸補血湯對大鼠肝纖維化與肝臟脂質過氧化的影響[J].中國中西醫結合雜志，2008，28(1)：39-42.

R512.620.531；R575.205.31；R249

A

1002-2619(2017)09-1288-03

2017-05-08)

(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.002

※ 項目來源：浦東新區科技發展基金(編號：PKJ2016-Y22)；上海市浦東新區衛生系統優秀青年醫學人才培養計劃(編號：PWRq2016-01)；上海市浦東新區衛生系統領先人才培養計劃(編號：PWR12016-01)

△ 通訊作者：上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院中醫科，上海 200437

薛建華(1981—)，男，主治醫師，碩士。從事中西醫結合治療肝病臨床研究工作。