1例舌癌根治并游離股深動脈穿支皮瓣修復(fù)重建患者圍手術(shù)期護(hù)理

彭翠娥 李 贊 周 波 呂春柳 周燕舞 彭小偉 宋達(dá)疆 毛煌興

1例舌癌根治并游離股深動脈穿支皮瓣修復(fù)重建患者圍手術(shù)期護(hù)理

彭翠娥 李 贊 周 波 呂春柳 周燕舞 彭小偉 宋達(dá)疆 毛煌興

舌癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，目前舌癌的治療方式主要以手術(shù)為主，腫瘤切除后會造成顏面口腔組織缺損，伴隨飲食，語言等功能障礙，除在疾病及治療過程造成身體上的不適，還要面對手術(shù)后身體外貌的改變及無法與人溝通產(chǎn)生語言隔閡，其身心的困擾，無論是患者本身或家屬，在治療過程中都承受著極大的壓力。隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式已從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹薄Ｉ喟┗颊咝g(shù)后綜合治療一般具有3～5年的生存率，如何提高患者的生活質(zhì)量，恢復(fù)其語音功能十分重要。舌癌患者容易產(chǎn)生悲觀心理，社會適應(yīng)能力下降，不配合醫(yī)師進(jìn)行治療等問題。我院于2016年10月收治了1例舌癌患者，在行腫瘤切除進(jìn)行修復(fù)重建的基礎(chǔ)上，為患者提供有針對性的個性化護(hù)理，效果良好。現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者,男,60歲。3個月前沒有任何誘導(dǎo)因素的情況下，突然出現(xiàn)舌頭表面潰爛、覆蓋白膜，起初患者當(dāng)做口腔潰瘍治療，治療后不僅沒有好轉(zhuǎn)，反而潰爛，還有加大的跡象，舌部慢慢形成了4 cm×1 cm大小的腫塊，到某醫(yī)院就診，予以舌部腫塊活檢，結(jié)果顯示舌部惡性腫瘤，患者無咀嚼檳榔嗜好。2016年10月28日患者到我院就診，收住到頭頸腫瘤外科，在經(jīng)過各項檢查后確診為左側(cè)舌癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議進(jìn)行手術(shù)治療。2016年11月4日患者在全麻下行左側(cè)舌癌根治手術(shù)+游離股深動脈穿支皮瓣(PAP)修復(fù)術(shù)。手術(shù)后康復(fù)順利, 患者放松了心情，恢復(fù)了身體健康于2016年11月17日出院，在家人、護(hù)士、醫(yī)師的鼓勵與支持下，患者又重塑了信心。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 (1)焦慮的護(hù)理。舌癌患者常存有不確定感，害怕手術(shù)的危險性，疑慮疾病是否能根治，護(hù)士了解患者身心需求，積極加強(qiáng)宣教，安排醫(yī)務(wù)人員解釋手術(shù)治療相關(guān)事項，討論術(shù)后身體改變，鼓勵親友支持，與患者建立信任支持的人際關(guān)系，肯定患者所做的努力，介紹成功案例，減輕患者的焦慮。根據(jù)患者對疾病和手術(shù)的恐懼心理，耐心做好心理護(hù)理，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，從而減少恐懼，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。對術(shù)后出現(xiàn)張口、語言以及進(jìn)食困難等問題,均事先告訴患者,使其有充分的心理準(zhǔn)備。(2)恐懼的護(hù)理。主動為患者創(chuàng)造溝通的環(huán)境，鼓勵患者把自己的感受表達(dá)出來，了解患者心理要求及存在的問題。介紹多個已經(jīng)痊愈并有良好的心理素質(zhì)的志愿者與患者交流，護(hù)理人員多教會患者轉(zhuǎn)移注意力的方法，創(chuàng)造一個良好氛圍，幫助患者消除恐懼的心理。(3)痛苦心理的護(hù)理。在治療期間，護(hù)理人員及其家屬多抽時間陪伴，安慰患者，給患者最大的同情心及愛心，多創(chuàng)造良好的談話環(huán)境，給患者傾訴及哭泣的機(jī)會，讓患者的內(nèi)心的感情得到最充分釋放。對患者的情緒進(jìn)行密切觀察，及時對情緒變化進(jìn)行有效勸解，詳細(xì)多次講解手術(shù)中心理因素對疾病的發(fā)生、預(yù)后的影響，降低患者悲觀失望的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 身體心像紊亂的護(hù)理 (1)心理調(diào)整。身體心像紊亂是個人身體結(jié)構(gòu)，外觀感受到危險與破壞的過程，大多會經(jīng)歷否認(rèn)、退縮、承認(rèn)、重建4個階段，身體心像持續(xù)地改變，無論是正向或負(fù)向都影響個人的心理層面，若重要親友表現(xiàn)接受，可以促使患者發(fā)展正向行為以及身體心像；舌癌手術(shù)造成臉部缺損，導(dǎo)致身體心像的改變，擔(dān)心家人及社會對自己外觀改變的負(fù)面看法，因此照護(hù)措施應(yīng)注重患者人際關(guān)系互動，家人、朋友及社會的支持是提供患者重要的心理支柱，應(yīng)鼓勵患者表達(dá)心中的想法，理清內(nèi)心的困惑，陪伴患者度過心理的障礙期[1]。(2)認(rèn)知調(diào)整。是指個體對應(yīng)激事件的認(rèn)識轉(zhuǎn)化過程，個體通過了解相關(guān)知識，促進(jìn)對事件的理解和感知。護(hù)理人員與患者進(jìn)行充分交流，了解患者對疾病的認(rèn)知情況，根據(jù)患者的文化水平，社會背景，承受能力恰當(dāng)?shù)亟榻B舌癌的相關(guān)知識以及臨床發(fā)展經(jīng)過，告知患者術(shù)后必然反應(yīng)如發(fā)熱，腫脹，疼痛的原理，發(fā)生時間及程度和持續(xù)時間以及應(yīng)對策略。(3)信念調(diào)整。護(hù)理人員講解信念與疾病康復(fù)的關(guān)系，告知患者如長期處于焦慮狀態(tài)，可通過心理-神經(jīng)-免疫系統(tǒng)的相關(guān)反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，使疾病惡化，也影響家庭的正常生活秩序。同時，引導(dǎo)患者家屬在其治療過程中，給予患者精神鼓勵和經(jīng)濟(jì)支持，還要給予其精心地生活照顧，使患者出于對家人或?qū)ψ约旱呢?zé)任，形成強(qiáng)烈的生存欲望，自信、快樂、客觀地面對生活。(4)行為調(diào)整。護(hù)理人員可以在認(rèn)知、決策、應(yīng)對技能等方面提升患者的自我控制能力，指導(dǎo)患者合理

地運(yùn)用暗示，宣泄等應(yīng)對技巧，以增加其對困境的忍耐力。同時教育患者家屬，在提供關(guān)心照護(hù)的同時，接受患者身體形象的改變，并注意培養(yǎng)患者的自我護(hù)理能力。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)中行大腿內(nèi)側(cè)游離股深動脈穿支皮瓣切取時，取蛙腿體位。術(shù)后平臥2～3 d，頭部墊軟枕，頭頸部適當(dāng)制動，注意保持體位，禁止患者手術(shù)患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓和牽拉，避免皮瓣痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血壞死等并發(fā)癥；必要時，患者放在頭的兩側(cè)固定沙袋便于血管吻合口的愈合。3 d后可取低半坐臥位，升高床頭，有利于靜脈回流，減輕手術(shù)部位以及頭面部水腫情況。頭部略向一側(cè)，不要過度后仰位，以免過度地牽引或壓迫皮瓣而影響皮瓣的成活。術(shù)后被迫體位，患者感覺難受，很難適應(yīng)，護(hù)理人員協(xié)助患者定時翻身變換舒適臥位和拍背。

2.2.2 皮瓣護(hù)理 觀察皮瓣區(qū)血運(yùn)情況，顯微外科術(shù)后血管危象的預(yù)防和及時有效處理是提高成活率的關(guān)鍵。供區(qū)需要觀察敷料和滲血情況，發(fā)生敷料過緊，滲血過多等異常情況及時上報醫(yī)師，嚴(yán)密觀察受區(qū)皮瓣血運(yùn)情況，敷料松緊度不宜過緊，為了預(yù)防供區(qū)腫脹導(dǎo)致血流不通，充分暴露皮瓣區(qū)，觀察皮瓣的血運(yùn)情況。觀察血運(yùn)主要從皮瓣溫度、顏色、張力、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)及腫脹等方面判斷。其中皮瓣張力是臨床判斷血運(yùn)情況的重要指標(biāo)，若動脈供血不足表現(xiàn)為張力降低，靜脈回流不暢表現(xiàn)為張力過高，皮膚張力大，可能有張力性水泡產(chǎn)生。

2.2.3 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食，術(shù)后初期日常進(jìn)食會遇到一些難題,可以進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,漸漸過渡到日常膳食。可以多喝牛奶和豆奶制品,多吃藕粉、新鮮蔬菜水果蛋類和肉類等促進(jìn)營養(yǎng),提高體質(zhì)和免疫力。

2.2.4 心理護(hù)理 (1)給患者提供紙筆，鼓勵患者表達(dá)心中的看法，并運(yùn)用同理心支持并傾聽身體心像的改變。告知患者發(fā)聲會隨著舌頭切口恢復(fù)逐漸恢復(fù)，護(hù)理人員及家屬注意聆聽患者說話，陪伴患者一同面對疾病的改變[2]。針對患者術(shù)后發(fā)音含糊不清，讓患者放慢說話速度，并仔細(xì)聆聽患者需求，并用筆談方式溝通。鼓勵家屬參與患者的康復(fù)重建過程，利用鏡子發(fā)音練習(xí)，面對患者的改變適時給予正面回應(yīng)。介紹病情相同手術(shù)成功的病友，進(jìn)行經(jīng)驗分享。(2)了解患者對于疾病的看法與鼓勵發(fā)問，并與家人討論此次面對手術(shù)的看法。 主動跟患者交談。向患者家屬說明家人的陪伴與支持

是幫助患者去面對疾病與手術(shù)的力量，由患者的妻子和孩子輪流照顧，陪伴患者。(3)手術(shù)后患者暫時無法說話，且需要依賴鼻胃管注食物來攝取營養(yǎng)以及日后發(fā)音需要依賴重建后才能恢復(fù)，患者情緒焦躁不安，非常緊張。安排醫(yī)務(wù)人員在會議室內(nèi)向患者及家屬說明手術(shù)的一系列情況。與患者討論，教患者放松的技巧，芳香療法以及聽音樂來疏解內(nèi)心不安情緒[3]。(4)患者在術(shù)后經(jīng)過一段時間的面神經(jīng)麻痹康復(fù)訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練，舌運(yùn)動功能訓(xùn)練，進(jìn)食鍛煉，張口訓(xùn)練以及語音訓(xùn)練后，各方面的能力得到了很快恢復(fù)讓患者知道術(shù)后并不會毀容，解除了患者的焦慮。

2.2.5 身心靈覺護(hù)理 指導(dǎo)患者通過自我接納、自我贊同及自我欣賞等，使自己有力量嘗試及迎接手術(shù)后的困難。護(hù)理人員幫助患者一起探索患病后的所得和成長，告訴患者如何駕馭自己的情緒，通過歡笑和參加游戲來達(dá)到身體健康，只有擁有好的情緒，身體才會更加健康。護(hù)理人員協(xié)助患者制定健康及有創(chuàng)意的生活計劃，使患者樹立生活信心。告訴患者信念和態(tài)度會影響到情緒，從而會影響到其健康。患者有生理、心理、情緒和精神等各方面的需求，在治療過程中照顧到患者多個層面，患者將獲得更好的生活質(zhì)量以及更大的決心來戰(zhàn)勝疾病[4]。

2.2.6 康復(fù)護(hù)理 患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，循序漸進(jìn)進(jìn)行口腔功能的康復(fù)鍛煉。(1)面神經(jīng)麻痹康復(fù)訓(xùn)練。表情動作訓(xùn)練，自我按摩。(2)吞咽訓(xùn)練，將嘴巴慢慢打開，再慢慢閉氣，試試可放入幾根手指頭。(3)下頜左/右移運(yùn)動。將嘴巴微張，下頜向左(右)緩慢移動到底，回到中線。(4)吞咽訓(xùn)練。咽部冷刺激，冰塊刺激。(5)語言訓(xùn)練。上述的運(yùn)動可以促進(jìn)發(fā)音器官(下巴、嘴巴和舌頭)的活動范圍和肌肉力量。在清晰度上，可放慢說話速度或以夸張的說話方式練習(xí)，每天以夸張的方式朗讀文章來改善說話的節(jié)奏、韻律及語言清晰度。在音質(zhì)和語句長度上，可以透過體能運(yùn)動，增加肺活量或練習(xí)腹式呼吸，以增進(jìn)聲門下壓力，并可改善音量和音質(zhì)。(6)肩部功能訓(xùn)練。聳肩運(yùn)動、抬肩運(yùn)動、肩部牽引運(yùn)動、上肢伸展運(yùn)動、肩部上牽運(yùn)動、抬肩爬墻運(yùn)動[5]。

3 討 論

舌癌手術(shù)可對患者的心理和生理造成極大損害，患者的語言溝通障礙、術(shù)后瘢痕和皮瓣修復(fù)使患者面部特征發(fā)生變化，影響患者的社交，故使其產(chǎn)生自卑感，生活質(zhì)量明顯下降。因此，護(hù)士注重對患者的情緒狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評價的同時采納有效的心理護(hù)理措施非常重要，做好患者的心理康復(fù)指導(dǎo)，消除緊張不適感，愉快地接受護(hù)理。另外患者治療后常發(fā)生吞咽困難，其中以口腔張合的問題最多，因此幫助進(jìn)行康復(fù)鍛煉，語言治療及輔助康復(fù)等治療活動協(xié)助患者改善吞咽困難癥狀非常重要[6]。

由于舌癌是惡性腫瘤，患者難免會出現(xiàn)悲觀失望的消極情緒，心理反應(yīng)會發(fā)生巨大變化，手術(shù)后引起的不良反應(yīng)也讓患者的身體心像發(fā)生改變，讓患者更加懼怕，難以接受。因此，對于舌癌患者術(shù)后首先給予人文關(guān)懷的心理護(hù)理，關(guān)愛、尊重、同情患者，用真誠的心與患者交流溝通，盡可能滿足患者需求，安慰疏導(dǎo)患者消極、悲觀情緒，讓患者時刻感到溫暖，正確面對疾病，樂觀面對生活，增強(qiáng)患者治療信心，其次動員病友及家屬、親人，多與患者交流，更多地給予精神上的支持和感情上的關(guān)心愛護(hù)至關(guān)重要，使患者不感到孤獨(dú)無助，提高患者的生存質(zhì)量[7]。

[1] 嚴(yán)穎彬,彭 歆,毛 馳.口腔癌患者術(shù)后生存質(zhì)量評價及影響因素分析[J].中國口腔頜面外科雜志,2012,10(4):316-321.

[2] 宋達(dá)疆,李 贊,周 曉，等.應(yīng)用不同入路切取股前外側(cè)皮瓣行舌癌切除后缺損的修復(fù)重建[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2016,22(2):129-133.

[3] 方 早,何 悅.舌癌術(shù)后缺損功能重建的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(10):122-124.

[4] 于浩杰.舌癌術(shù)后吞咽功能的研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(2):125-127.

[5] Li Z，Cui J，Zhang YX，et al.Versatility of the thoracoacromial artery perforator flap in head and neck reconstruction[J].Journal Reconstruct Microsurg,2014,30(7):497-503.

[6] 宋達(dá)疆,李 贊,周 曉,等.游離胸肩峰動脈穿支皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損的療效觀察[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2017，31(2):222-226.

[7]周 曉,周 波,李 贊，等.中國腫瘤整形外科的歷史與現(xiàn)狀-腫瘤外科醫(yī)師有根治腫瘤的責(zé)任,更有讓患者擁有健康美麗生活的義務(wù)[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2016,22(2):85-90.

(本文編輯 劉學(xué)英)

410013 長沙市 湖南省腫瘤醫(yī)院腫瘤整形外科

彭翠娥：女，碩士,主管護(hù)師，護(hù)士長

湖南省衛(wèi)計委科研課題(B2014-111)；湖南省衛(wèi)計委科研課題(B2015-119)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.065

2017-04-12)