抗NMDA受體腦炎所致精神障礙患者的臨床觀察及護(hù)理

張洪霞 朱宗紅 張 霞 鄧艷蕾

抗NMDA受體腦炎所致精神障礙患者的臨床觀察及護(hù)理

張洪霞 朱宗紅 張 霞 鄧艷蕾

目的：探討抗NMDA受體腦炎所致精神障礙患者的護(hù)理方法。方法：選取2013年1月～2015年11月某醫(yī)院收治的抗NMDA受體腦炎患者28例采用免疫球蛋白加激素加免疫抑制劑治療，同時做好精神癥狀的觀察、心理護(hù)理、安全護(hù)理，針對不同精神癥狀的患者給予個性化護(hù)理。結(jié)果：痊愈20例，好轉(zhuǎn)8例。經(jīng)隨訪出院后復(fù)發(fā)10例。結(jié)論：做好抗NMDA受體腦炎患者精神期的護(hù)理有利于疾病痊愈，保障患者生命安全，提高患者生活質(zhì)量。

抗NMDA受體腦炎；精神癥狀；護(hù)理

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎簡稱抗NMDA受體腦炎，是一種與抗NMDA受體抗體相關(guān)的自身免疫性疾病，是一種自身免疫性疾病的新類型[1]，是一種臨床癥狀嚴(yán)重，經(jīng)歷多個疾病階段、可治療的疾病。有學(xué)者將該病的病程分為5個階段，即前驅(qū)期、精神癥狀期、無反應(yīng)期、運(yùn)動過度期和逐漸恢復(fù)期[2]。其中，精神癥狀期常有焦慮、失眠、恐懼、強(qiáng)迫觀念、錯覺、幻覺、妄想、躁狂、偏執(zhí)等，還伴有言語障礙且病情發(fā)展十分迅速，易被誤診為精神分裂癥[3-4]。由于本病患者精神癥狀嚴(yán)重，不能積極配合治療，且存在安全隱患，護(hù)理上存在很大難度。我院對精神障礙的抗NMDA腦炎患者給予免疫球蛋白加激素加免疫抑制劑治療，經(jīng)全面精心護(hù)理，均安全度過精神癥狀期，病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年11月某醫(yī)院收治的抗NMDA受體腦炎患者28例，其中男9例，女19例。年齡10～51歲，平均25.9歲。病程15 d～2年，住院天數(shù)7～40 d。其中急性起病26例，亞急性起病1例，隱匿起病1例。腦脊液NMDA抗體陽性28例，同時伴有血NMDA抗體陽性22例。臨床表現(xiàn)的精神癥狀為：躁動易激惹，胡言亂語、大喊大叫，睡眠障礙，攻擊行為，幻覺(幻視、幻聽)，傷人及自傷行為,抑郁，意識障礙，幼稚行為，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，緘默，自殺傾向，偏執(zhí)，被害妄想，視物錯覺。

1.2 方法 臨床確診的病例均采取免疫球蛋白加激素加免疫抑制劑治療，其中3例同時行血漿置換。

1.3 結(jié)果 經(jīng)免疫球蛋白加激素和免疫抑制劑治療及精心護(hù)理，本組患者痊愈20例，8例好轉(zhuǎn)，出院后有10例病情復(fù)發(fā)再次入院。

2 護(hù) 理

2.1 構(gòu)建家庭支持系統(tǒng)，進(jìn)行心理護(hù)理

2.1.1 伴有精神癥狀的抗NMDA腦炎患者往往會產(chǎn)生不自主的行為，護(hù)士應(yīng)了解本病的疾病知識，多關(guān)心和理解患者，給予心理疏導(dǎo)和暗示，耐心傾聽，讓患者盡情宣泄，盡量避免刺激患者，對患者不正常的行為不厭煩、不歧視，對患者提出的要求給予及時幫助。

2.1.2 患者在早期所表現(xiàn)出來的精神癥狀往往被誤認(rèn)為是精神分裂癥，家屬也往往會出現(xiàn)焦躁不安情緒，甚至?xí)蛄R患者。護(hù)士應(yīng)多與家屬溝通交流，講解疾病相關(guān)知識，使其認(rèn)識到精神癥狀是本病發(fā)展的正常階段，家人應(yīng)多給予患者關(guān)愛，構(gòu)建強(qiáng)大的家庭支持系統(tǒng)，通過支持性心理干預(yù)，給患者以精神上的安慰、支持、疏導(dǎo)、暗示和環(huán)境調(diào)整等以增強(qiáng)患者對精神應(yīng)激的防御能力，消除患者對疾病產(chǎn)生的緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，幫助其共建心理平衡[5]。

2.2 觀察患者精神癥狀 觀察患者精神障礙的類型，發(fā)作的特點和規(guī)律，以及發(fā)作前的征兆做好預(yù)防措施。精神運(yùn)動興奮的患者經(jīng)常會大喊大叫、罵人、甚至毆打同病室患者，本組1例患者出現(xiàn)辱罵同病室患者，護(hù)士及時向被辱罵患者做好解釋工作，取得病友的理解，避免患者之間發(fā)生沖突，盡量將患者安置于單人病房，為患者提供一個舒適安靜的生活環(huán)境，集中操作，技術(shù)熟練，避免因反復(fù)穿刺等操作失誤刺激患者。在患者病床的附近觸手可及的地方不能放有利器等危險物品，防止患者傷害自己或傷害別人。對于這種情況要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，如果發(fā)現(xiàn)情緒異常或動作異常一定要告知主管醫(yī)師，并且加強(qiáng)管理。精神抑郁的患者護(hù)士應(yīng)多與患者溝通交流，加強(qiáng)心理護(hù)理。

2.3 意識障礙的護(hù)理 本組5例患者存在不同程度的意識障礙。對于意識障礙的患者，要定時的監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔以及意識情況等生命體征。當(dāng)體溫超過38.5 ℃時，則按照高熱常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。保障意識障礙患者的安全，一定要安裝床檔，防止墜床，降低床位的高度，維護(hù)安全，防止意外。另外，也要防止墜積性肺炎和下肢深靜脈血栓形成。患者食物方面要營養(yǎng)豐富，維持合理的營養(yǎng)和水分，對于鼻飼患者，要給予靜脈高營養(yǎng)，并維持電解質(zhì)的平衡。衛(wèi)生方面，保持患者所在環(huán)境的整潔，保持患者自身的皮膚的整潔、干燥。

2.4 加強(qiáng)安全護(hù)理

2.4.1 對于有精神癥狀的患者應(yīng)24 h專人陪護(hù)，使用床檔，床檔可用棉布等包裹，防止躁動發(fā)生時皮膚磕傷，對于躁動劇烈和頻繁的患者可給予四肢適當(dāng)?shù)募s束，并注意觀察約束部位的血液循環(huán)。發(fā)生躁動時注意保護(hù)患者頭部，防止因頭部損傷而加重病情，不強(qiáng)壓四肢，以免造成骨折。

2.4.2 防止跌倒和墜床 對于家屬及患者進(jìn)行防跌倒宣教，穿合適的褲子，穿防滑鞋，物品擺放整齊。對于有幻覺的患者應(yīng)加強(qiáng)陪伴及巡視，防止因出現(xiàn)幻覺自行下床而跌倒，本組患者中有1例在無人陪伴時出現(xiàn)幻聽，自行下床，被護(hù)理人員及時發(fā)現(xiàn)，未造成損傷。同時還要防止患者翻越護(hù)欄發(fā)生墜床。

2.4.3 防止患者自傷及傷人 病室物品擺放整齊，對于有危險的物品如暖瓶、剪刀等應(yīng)遠(yuǎn)離患者，防止患者傷害家人或同病室患者。本組有1例患者辱罵并挑釁同病室病友，家屬及時發(fā)現(xiàn)未對患者造成傷害，護(hù)士及時做好其他患者的安撫工作，講解患者的行為是由疾病造成的，取得病友理解。

2.4.4 防止意外拔管 胃管、尿管及氣管插管等管路均應(yīng)妥善固定，保持通暢，對于嚴(yán)重躁動和不配合的患者采取適當(dāng)?shù)募s束，防止意外拔管造成不必要的損傷。

2.4.5 確保用藥安全 發(fā)藥時確保患者服藥到口，避免患者自行藏藥或把藥扔掉。

2.5 提高患者生活質(zhì)量，關(guān)注患者病恥感 病恥感的存在貫穿到患者的各個階段，從就診階段開始到治療結(jié)束一直存在。病恥感對治療效果，家庭和諧都有很重要的影響，所以應(yīng)當(dāng)提高到對患者病恥感的關(guān)注。從護(hù)理經(jīng)驗來看年齡大的患者，病恥感相對較輕；閱歷豐富的患者病恥感相對較輕；患病的時間越長病恥感越輕；越接近治療結(jié)束病恥感越輕。具體的護(hù)理措施如下：(1)經(jīng)常和患者溝通，建立相互信任的良好關(guān)系，記錄患者的具體情況，從而以此為基礎(chǔ)，采取有針對性的治療。(2)通過溝通積累的資料分析出患者的不合理的理念。通過與患者溝通分析，讓其認(rèn)識到不合理理念的問題，明白只有改變這些不合理的理念，才能對病癥有效果，使患者配合改變。(3)堅持鞏固。通過患者自身的自信心的建立、心情的放松練習(xí)，使患者在認(rèn)識、心理、情緒方面都重構(gòu)健康模式。(4)與患者家人溝通，使家庭建立良好的支撐系統(tǒng)，讓患者親密的家人幫助其建立和鞏固健康的心理狀態(tài)。

2.6 用藥護(hù)理 目前一線的免疫治療方法包括糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白和血漿置換 。給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療， 輸注過程注意心率變化，檢測血壓、血糖情況； 注意有無消化道潰瘍表現(xiàn)。本組在給予糖皮質(zhì)激素治療的同時均給予奧美拉唑或泮托拉唑或其他保護(hù)胃黏膜藥物治療， 均無消化道潰瘍發(fā)生。

2.7 康復(fù)護(hù)理 在患者剛開始發(fā)病期間，身體無或者很少有自主性活動，這時候需要醫(yī)護(hù)人員給與被動按摩和初期的康復(fù)鍛煉，以維持身體的機(jī)能，防止肌肉萎縮。待病情好轉(zhuǎn)進(jìn)入恢復(fù)期時，患者自身的神經(jīng)功能逐漸好轉(zhuǎn)，意識漸漸清晰，社交功能也逐步改善，這時應(yīng)該進(jìn)行認(rèn)知功能和語言功能的鍛煉，讓患者慢慢融入到社會，在這個過程中，要注意患者心理的變化，做好疏導(dǎo)工作，幫助患者樹立信心，讓患者有信心戰(zhàn)勝疾病，健康出院。

3 討 論

抗NMDA受體腦炎是目前較受關(guān)注的自身免疫性腦炎，可伴或不伴畸胎瘤，其中15%～25%患者病情可反復(fù)發(fā)作。伴發(fā)精神行為異常的腦炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，有不可預(yù)知性，還易造成患者本人或他人的人身安全問題[6]。抗NMDA腦炎患者易被誤診為精神分裂癥且病情重，經(jīng)常受到家人和其他患者的嫌棄，且容易發(fā)生自傷和傷人行為，因此，伴有精神癥狀的此病患者做好心理護(hù)理和安全護(hù)理至關(guān)重要，經(jīng)過及時治療后多數(shù)病情可恢復(fù)，且預(yù)后良好，恢復(fù)期可長達(dá)幾年[7]。除了保障患者生命安全之外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)關(guān)注患者的病恥感，為患者康復(fù)后回歸社會、提高生活質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。

[1] 劉美云，謝琰臣，李繼梅.抗NMDA受體腦炎[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和和神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，17(6)：449-451.

[2] Iizuka T，Sakai F，Ide T,et al.Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan：long-term outcome without tumor removal[J].Neurology，2008，70(7)：504-511.

[3] 陳向軍，李 翔.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎：一種新型自身免疫性腦炎[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13(1)：12-15.

[4] Hughes EG，Peng X，GleichmanAJ.et al.Gellular and synaptic mechansms of anti-NMDA receptor encephalitis[J].J Neurosci，2010，30(17)：5866-5875.

[5] 徐達(dá)珍.45例病毒性腦炎患者心理護(hù)理干預(yù)效果分析[J].中外醫(yī)療，2012，31(19)：126.

[6] 王銳霞.精神行為異常型病毒性腦炎51例臨床分析及護(hù)理[J].遵義醫(yī)學(xué)院報，2008，31(2)：206-208.

[7] 劉媛媛，曹秉振，唐吉剛，等.抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體腦炎[J].國際神經(jīng)病神經(jīng)外科學(xué)雜志，2015,41(9)：530-535.

(本文編輯 劉學(xué)英)

100048 北京市 中國人民解放軍海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張洪霞:女，本科，主管護(hù)師

2016-11-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.060