慢性阻塞性肺疾病病人肺康復運動訓練的研究進展

李 琴，陳貴華，吳 茜

慢性阻塞性肺疾病病人肺康復運動訓練的研究進展

李 琴，陳貴華，吳 茜

從慢性阻塞性肺疾病病人運動方式、運動時機的選擇、強度、頻率的控制及效果評價4個方面對慢性阻塞性肺疾病病人康復運動干預現狀進行綜述,旨在促進我國關于肺康復研究的深入開展，為施加干預、改善慢性阻塞性肺疾病病人的運動能力、提高生活質量提供依據。

肺疾病，慢性阻塞性；肺康復；運動訓練；進展

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一種常見的以持續性氣流受限為特征的慢性呼吸系統疾病，其特征為氣流受限不完全可逆，呈進行性發展[1]。該病患病率、死亡率高，在我國40歲以上人群中患病率為8.2%，是第二大致死原因[2]。隨著病情發展，可對病人的肺功能、運動耐量及生活質量等造成實質性的損害[3]。因此，加強對COPD病人的康復管理和延續護理，已成為廣大醫務工作者研究的熱點，并被國家納入“四大慢病”的管控之一。2013年美國胸科協會(ATS)和歐洲呼吸協會(ERS)指出[4]：肺康復(pulmonary rehabilitation，PR)是基于全面評估病人、實施個體化治療的一種綜合干預，包括但不限于運動、教育和行為改變，旨在提高COPD病人的生理和情感狀態，促進健康、增進行為的長期堅持。肺康復能達到減輕癥狀、優化功能狀態、提高參與日常和社會活動能力及減少醫療費用的目的，主要內容包括病人評估、運動訓練、營養指導、健康教育、心理支持和行為干預。而運動訓練被認為是肺康復治療的主要核心內容，長期有規律的運動訓練可提高COPD病人的生存質量、改善病人肺功能狀態、減少并發癥的發生[5]。我國肺康復運動治療雖然在近年有了一定的發展，但很多醫務人員仍對其缺乏充分認識，從而導致COPD病人及其家庭不能有效地進行自我管理和支持。本研究將對肺康復中運動訓練的方式、運動的時機和強度以及效果評價等方面做一綜述，旨在為COPD病人的運動康復治療提供科學的依據，促進我國肺康復的運動訓練和護理管理發展。

1 運動訓練的方式

1.1 上肢運動 上肢運動根據鍛煉時是否有支撐可分為有支撐上肢運動(support arm exercise，SAE)和無支撐上肢運動(unsupported arm exercise，UAE)。一項Meta分析結果顯示上肢運動可以改善COPD病人日常活動中的呼吸困難和手臂疲勞的狀態[6]。單純的上肢運動在COPD康復中的研究較少，有研究顯示在改善病人上肢功能的臨床意義方面無支撐上肢運動要優于有支撐上肢運動[7]。

1.1.1 有支撐的上肢運動 有支撐的上肢運動指病人在訓練過程中手臂的重量是有支撐的，需要借助手臂測力計來配合完成，故又被稱為器械訓練[8]。病人進行訓練的工具為手臂功率自行車，在操作有支撐的上肢運動之前，需進行手臂測力計的基線測試，以確定運動的強度。具體操作方式是將手臂測力計固定在與病人肩部水平的位置，病人搖動曲柄，做類似蹬自行車動作，通過改變測力計的轉速或負荷實現對病人鍛煉強度的變化[9]。

1.1.2 無支撐的上肢運動 無支撐的上肢運動是指在病人運動過程中手臂沒有力量支撐，即需要克服重力進行運動。無支撐的上肢運動的形式多樣，目前還沒有形成標準的運動形式。其運動形式有神經肌肉本體感覺促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)，或利用沙袋、啞鈴或者球進行伸展移動訓練等。PNF是通過對本體感受器刺激，促進相關神經肌肉反應，增強相應肌肉的收縮能力，改變肌肉張力，緩解肌痙攣。PNF最早主要應用于腦卒中康復訓練中，但在肺康復領域也有一定的應用。Costi等[10]進行的一項隨機對照試驗中利用啞鈴對被試者的5組不同肌肉群進行訓練，結果證實無支撐上肢運動可以提高COPD病人的運動能力，改善日常活動(activity daily of living，ADL)中疲勞情況，同時在6個月后的測評中這種效果仍然持續。國內的李艷嬌等[11]也進行了類似的研究，實驗者利用啞鈴編制不同動作，對被試者的胸肌、三角肌、肱三頭肌、斜方肌以及肱二頭肌進行運動訓練，結果顯示干預組CAT(COPD assessment test，CAT)評分、基礎呼吸困難指數(baseline dyspnoea index，BDI)、6 min移圈試驗(6-minute pegboard and ring test,6PBRT)均優于對照組。

1.2 下肢運動 下肢肌肉運動訓練是肺康復的核心內容，2007年美國胸科醫師協會(ACCP)和美國心肺康復協會(AACVPR)聯合推出肺康復循證醫學指南，并將下肢肌肉運動訓練作為COPD病人肺康復的必需內容，推薦等級為1A級[12]。下肢運動常采用的運動方式有步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率自行車、游泳、各種體操或多種方式的結合應用。其中功率自行車和步行訓練是最常用也是最佳的運動方式。在進行功率自行車訓練時可以參照美國運動醫學學院(American College of Sports Medicine，ACSM)的指南[13]：在使用功率自行車進行下肢訓練之前需對病人進行肺功能、6 min步行距離(6 minutes walk distance,6MWD)及心肺運動功能(cardiopulmonary exercise test，CPET)進行測試與評定。訓練強度根據每例病人CPET測試結果來確定，從中找出最大運動負荷(WRmax)，并以70%的WRmax作為下肢踏車訓練起始強度(P0)；當病人能夠連續2次完成預設的訓練強度和時間時，以10%的WRmax的梯度增加運動負荷作為下一個訓練強度，以此類推。如果病人調整至下一個訓練強度時不能耐受，則維持原來的訓練強度，當病人能夠耐受時再逐漸增加訓練負荷，如60%～90%的最大攝氧量(VO2peak)或峰值功率(Wpeak)強度的下肢亞極量訓練[14]。

2 運動時機的選擇

COPD穩定期的運動康復效果已得到普遍認可，對COPD急性加重恢復早期的康復運動的可行性和效果也已達到初步認可。肺康復憑借著對于病人和衛生保健等方面的優勢，2015年美國胸科協會和歐洲呼吸協會聯合發表聲明強調加強肺康復在全球范圍內的實施和使用[15]。提出肺康復應用于COPD的所有階段，但對于急性加重期沒有明確的推薦意見[16]。因此，對于急性加重期的COPD病人進行肺康復訓練還有待進一步考證，但近期有研究顯示[17]，以101例COPD急性加重期的住院病人為試驗對象，康復組進行肺康復后6MWD、靜息血氧飽和度和鍛煉Borg呼吸困難評分明顯改善；此外，康復組病人慢性呼吸標準化自我管理問卷(Chronic Respiratory Questionnaire-Self-Administered Standardized，CRQ-SAS)評分改善較大，CAT評分改善較小，且日常呼吸困難評分(daily living dyspnea scale,ADL-D)指數也顯著改善，提示在急性加重期進行肺康復具有一定的安全性和可行性。

3 運動強度和頻率的控制

3.1 運動強度 肺康復是一個個性化的綜合訓練方案，最終的效果不盡相同，運動強度是其中一個重要影響因素。運動強度的客觀指標包括最大攝氧量(VO2max)、代謝當量、心率、疲勞與運動強度的關系、病人的癥狀等。目前臨床多以VO2max、心率和Brog呼吸困難評分作為訓練強度的監測指標。通常將>70%VO2max的運動量作為高強度運動；50%～70%VO2max為中等強度運動；<50%VO2max為低強度運動。目前指南中推薦每周至少進行2次或3次在監督下的高強度運動[4]，但是高強度訓練病人不容易完成，依從性較差，故為保證訓練效果和訓練的安全，建議高強度康復訓練應選擇在康復中心由專業治療師指導完成。與此同時，有研究顯示長期的低強度訓練在改善病人體力和健康相關生活質量方面更有意義[18]。運動時目標心率為靜息心率+20/min。Brog呼吸困難評分以中至重度的氣促(氣促量表3分～5分)、輕至中度的辛苦(辛苦量表2分～5分)為宜。有學者認為可以選用無氧閾(anaerobic threshold，AT)時的心率作為訓練強度。因為無氧閾不受病人主觀努力程度的影響，是一個綜合性的指標，能夠提供具有個體特異性生理代謝特點的精確處方；同時無氧閾代表通氣上升的折點，可避免過度呼吸困難和呼吸異常，使COPD病人有更好的依從性[19]。因此，應綜合考慮病人的疾病嚴重程度、臨床癥狀、合并癥的情況以及運動水平等情況，并以實現最大的訓練效益為目的的個性化強度控制。

3.2 運動頻率 COPD病人的鍛煉頻率尚無定論，因不同病人運動時受到的癥狀限制程度不同。美國運動醫學會(ACSM)與美國心臟協會(AHA)公布的體力活動和運動指引[20]，老年病人應該進行每周累計不少于150 min的中等強度運動，即每周至少5次，每次30 min以上中等強度鍛煉，或者每周3次、每次20 min的高強度運動。訓練地點可以是在門診或者家中進行，但在家中行肺康復訓練時定期監督會達到一個更好的效果。

4 效果評價

4.1 運動能力 常用的運動試驗包括心肺運動試驗(CPET)、6MWT。CPET包括功率自行車和平板運動試驗，能全面客觀地評價運動能力和運動時的反應性，確定運動強度和運動受限原因，能準確地反映運動時各系統病理生理機制，是評價運動訓練效果的標準方法。采用的評價指標分別是VO2max、最大功率、耐力時間[21]。6MWT是以病人6 min內步行的最大距離為評價指標，因為輕度功能受損時步行距離不受限制，故6MWT主要適用于心肺功能受損較嚴重的病人，與其他方法相比較，是一種簡單易行、重復性好、具有較好耐受性、更能反映病人日常活動能力的方法，廣泛用來評價機體的功能狀態、治療效果及疾病的臨床變化。

4.2 呼吸困難 目前常用的呼吸困難分級評分(Medical Research Councildyspned Scale，MRC)，BDI以及Borg量表。這些量表可靠、有效，對臨床干預措施也較敏感。 在運動鍛煉進行中，對呼吸困難的測量則可選用離散間隔固定時間報告或連續隨時報告變化的方式，由運動者運用Borg量表進行報告，其中連續性報告能更有效地、可靠地、隨時監測運動中呼吸困難的波動變化。

4.3 健康相關生活質量 臨床上常用于評估健康相關生活質量(HQOL)的量表有簡明健康狀況調查表(SF-36)[22]、COPD臨床問卷(CCQ)[23]、圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)[24]。SGRQ是目前COPD及其他慢性肺疾病應用最廣泛的特異性量表之一，近年來其應用價值已得到多項研究的認可,逐漸成為評價療效的一個重要指標。CAT評分能有效評價COPD病人生活質量且快速評估療效，并與病人呼吸困難指數及運動耐力相關性較好，具有判斷COPD病人預后的潛在價值[25]。中文版CAT量表用于我國COPD病人,也具有良好的內部一致性信度和效度,可用于病人生命質量的評估,是一種簡易、可靠、有效的標準化測量方法[26]。但SGRQ問卷由于條目數量太多，其使用也受到一定程度的限制，特別是受到被試者文化水平的影響，故在臨床中CCQ和CAT評分更易被病人接受[27]。

4.4 短期和長期效果 Regiane等的研究發現：在有效監督下給予家庭內健康教育、呼吸練習及肌力訓練可提高COPD病人運動耐力及生活質量，6個月后該療效仍持續存在，提示短期肺康復治療可有效改善COPD病人運動功能及生活質量，且治療效果可持續半年以上[28]。可見，即使COPD病人經過系統肺康復治療后，仍需在有效監督下不間斷進行肺康復治療才能維持治療效果；因此，對于已經存在呼吸殘障病人來說肺康復是一項長期任務，甚至終身需要肺康復治療，較長時間的肺康復治療能夠使COPD病人日常生活質量得到較大的改善并且維持較長的時間[19]。

5 展望

綜上所述，肺康復作為一項能使大多數罹患慢性肺疾患病人獲益的重要措施雖然已得到來自各個層面的支持和佐證，且其本身具有成本較低、非侵入性等優勢，易于在日常的護理工作中展開。但是在運動方案的具體制訂過程中仍存在較多的爭議。對于運動的方式、強度、頻度和周期的制訂尚無統一的標準。目前國內肺康復研究的范圍和受益人群均較小，需要更多的醫務人員投入到肺康復的推廣和宣傳工作中。同時依據更多中心大樣本的試驗為證據，制訂出量化的標準，從而使肺康復成為更具科學性的體系，最終在全球范圍內得以切實的推廣和應用。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on pulmonary rehabilitation exercise training in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Li Qin，Chen Guihua，Wu Qian

(The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010 China)

This article reviewed the status quo of pulmonary rehabilitation (PR) exercise intervention among patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) from the aspects of exercise mode，choice of exercise timing，control of intensity，frequency and effect evaluation.The aim of this study was to promote the study of PR in-depth development and to provides reference and basis for intervention,improving the motion ability and the quality of life of COPD patients.

pulmonary disease，chronic obstructive;pulmonary rehabilitation;exercise training;progress

重慶市衛生計生委2016年醫學科研計劃項目，編號：2016MSXM025。

李琴，碩士研究生在讀，單位：400010，重慶醫科大學附屬第二醫院；陳貴華(通訊作者)、吳茜單位：400010，重慶醫科大學附屬第二醫院。

信息 李琴，陳貴華，吳茜.慢性阻塞性肺疾病病人肺康復運動訓練的研究進展[J].護理研究，2017，31(25)：3084-3087.

R473.56

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.002

1009-6493(2017)25-3084-04

2016-11-09；

2017-08-16)