1例準分子激光急性心肌梗死冠脈介入治療的護理①

孫 寧

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內科導管室，遼寧 沈陽 110840)

1例準分子激光急性心肌梗死冠脈介入治療的護理①

孫 寧

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內科導管室，遼寧 沈陽 110840)

準分子激光；急性心肌梗死；冠脈介入

準分子激光冠脈斑塊消蝕術(ELCA)是長期以來一種用于經皮冠脈介入手術(PCI)的輔助治療手段[1,2]。ELCA技術方面得到改進，現階段介入手術經常會遇到的復雜病變中，許多臨床適應證已確立其安全性及有效性。急性心肌梗死(AMI)合并心電圖ST段抬高的推薦治療方式是PCI[3]。ELCA可能給有效除栓、促進纖維蛋白溶解、血小板抑制效應、并伴隨斑塊消蝕而獲益[4]。此項技術(ELCA)在急診PCI的運用是全國首例，現將此病例在治療中的觀察及護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性, 年齡67歲,于2016年11月17日，主訴:無明顯誘因出現劇烈胸痛，瀕死感，向左上肢及肩背部放散，周身大汗，伴有胸悶、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，癥狀持續(xù)10min緩解，1min癥狀再發(fā)，癥狀同前，持續(xù)不緩解，就診當地醫(yī)院，后轉入我院急診，接診醫(yī)生行心電圖及心肌酶檢查診斷“急性心肌梗死”，給予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg負荷量口服，后入導管室行急診冠脈造影檢查。

1.2 方法

導管室護理人員協(xié)助患者平移到導管床上，取平臥位，常規(guī)消毒雙側股動脈術區(qū)皮膚，鋪無菌治療單，在局麻下經皮穿刺7F右股動脈留置動脈鞘，連接血管造影注射套件等。行冠脈造影術檢查:LM正常，LAD近中段50%～60%狹窄，LCX近、遠段40%～50%狹窄，RCA近中段100%閉塞，血流TIMI 0級，罪犯血管為RCA，罪犯血管中存在大量血栓負荷。進行PCI手術，遵醫(yī)囑補充肝素，推送7FJR3.5指引導管至右冠口，推送導絲順利通過RCA近段病變處至其遠端段，經導絲推送0.9mm準分子激光消融導管，至RCA中段閉塞處，以50mj/mm2.50pulses/sec消融1次，造影見RCA恢復前向血流，殘余狹窄80%～90%長病變，無內膜撕裂及血栓形成。給予患者植入2枚支架后造影見支架擴張欠滿意，經球囊后擴后造影支架擴張滿意，無殘余狹窄及血栓形成，無內膜撕裂，血流TIMI3級，退出球囊、導絲，復查造影同前，拔除右冠指引導管，術畢。術中患者無不適主訴，血壓100～120/60～70mmHg,心率70次/分左右，無心律失常。8F封堵器封堵右側股動脈。轉入監(jiān)護室繼續(xù)治療。

1.3 結果

患者于監(jiān)護室住院3d后轉至普通病房，住院期間術區(qū)皮膚好，飲食及二便正常，術后給予抗血小板、抗凝、抑酸、降脂、穩(wěn)定斑塊等對癥治療，無胸悶、胸痛發(fā)作，術后4d痊愈出院，隨訪半年遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，無心前區(qū)不適癥狀。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 人員準備:導管室接到急診通知立即組織人員醫(yī)生、護士、技師5min內到位。

2.1.2 搶救物品準備:手術間及一切搶救器械及藥品，除顫儀，吸痰器，臨時起搏器，IABP等。阿托品，阿拉明，腎上腺素可抽好備用。

2.1.3 手術物品準備:備好手術用的無菌治療單及無菌器械罩和手術應用各類導管、導絲、及ELCA機器準備和所用物品(各型號ELCA導管，及有色護目鏡)。

2.1.4 患者準備:嚴格執(zhí)行查對制度，認真核對患者姓名、手術名稱、術前用藥、抽血化驗報告。做好皮膚準備，留置套管針。將患者移至導管床，取平臥位、連接氧氣、心電監(jiān)護、及液體、將除顫儀開啟處于備用狀態(tài)。

2.1.5 心理護理:向患者介紹術間環(huán)境，告知患者手術迫切性、安全性及必要性。全程講解手術流程，消除其緊張情緒，避免精神緊張而導致的交感神經興奮，出現迷走反射或由于心肌耗氧量增加而誘發(fā)心肌缺血、冠狀動脈痙攣、心律失常等并發(fā)癥。

2.2 術中護理

2.2.1 協(xié)助醫(yī)生消毒，鋪無菌治療單，快速鋪臺，連接壓力套裝。嚴格遵守無菌操作原則。

2.2.2 嚴格觀察患者意識、面色、心電有創(chuàng)血壓、心率、呼吸等變化，關注患者主訴。一旦發(fā)現患者出現心率慢、再灌注低血壓及心律失常的表現及時提醒醫(yī)生。

2.2.3 熟悉手術過程，快速準確傳遞器械，由于ELCA導管的特殊性，在整個激光過程中應以1～2mL/秒的流量進行持續(xù)灌洗，故需要備好ELCA導管連接的三通和壓力鹽水并保證壓力保持在280mmHg。

2.2.4 肝素的應用，PCI急診手術患者要處于全身肝素化狀態(tài)，根據患者體重應用肝素100～150U/kg，以后每小時追加。并準確記錄肝素的應用劑量及時間，定時監(jiān)測ACT,嚴密觀察有無出血傾向。

2.2.5 造影劑過敏的預防，術前詳細詢問患者有無過敏史，常規(guī)給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜推，如有高敏反應者可遵醫(yī)囑給予異丙嗪25mg肌注。術中密切觀察患者有無造影劑過敏反應，隨時觀察皮膚、顏面有無出現潮紅、蕁麻疹，患者有無頭暈、嘔吐、咳嗽等癥狀，避免發(fā)生喉頭水腫及痙攣的嚴重過敏反應。

2.2.6 術畢用股動脈封堵器給予右股動脈封堵，以減少患者臥床時間及出血風險。協(xié)助術者包扎術區(qū)。詳細告知患者封堵后注意事項。

2.3 術后護理

2.3.1 術后病人返回CCU病房，導管室護士與CCU護士床旁交接患者病情。

2.3.2 密切觀察患者生命體征變化，定時觀察術區(qū)有無滲血及血腫、皮膚顏色及足背動脈搏動情況，防止腹膜后血腫。

2.3.3 告知患者臥床休息，低鹽低脂飲食，適當飲水以利造影劑排出。

3 小結

此例患者為全國首例在急診PCI中運用ELCA,然而支持ELCA用于AMI的臨床數據依然有限，目前最大的臨床研究(CARMEL)入組了151例AMI患者，65%的患者其犯罪血管中存在大塊血栓負荷[5]。接受了ELCA后，心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級顯示增加(由1.2增至2.8)，血管造影顯示狹窄降低(83%降至52%)[5]。嚴重冠脈不良事件(MACE)的發(fā)生率很低(8.6%)在動脈伴有大塊血栓負荷的病變中可以觀測到發(fā)揮了最大的效果。

導管室護理團隊在術前充分準備，術中默契配合、嚴密的觀察及術后細心的護理，對手術的成功起到不可或缺的作用，該項技術要求導管室護理人員具有強烈的責任心和較強的業(yè)務知識和快速反應能力，以確保手術的順利進行。

[1]Deckelbaum LI,Nalarajan MK,Bittl JA,et al.Effect of infracoronary saline infusion on dissection during excimer laser coronary angioplasty:a randomized trial.The percutaneous excimer laser coronary angioplasty(PELCA)investigaters[J].J Am Coll Cardiol，1995，26:1264-12691

[2]祝寶華, Josef Niebauer ,Gerhard Schuler.準分子激光與旋磨術在冠狀動脈支架再狹窄治療中的作用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2007,11(1)：124

[3]American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol，2013，61:78-140

[4]劉巍,周玉杰,趙迎新,等. 經橈動脈入徑行準分子激光冠狀動脈斑塊消融術在冠狀動脈鈣化病變及慢性完全閉塞病變中的應用：中國最初應用經驗分享[J].中國介入心臟病學雜志,2016,24(9)：96

[5]Topaz O,Ebersole D,Das T,et al.Excimer laser angioplasty in acute myocardial infarction[the CARMEL multicenter study][J].Am J Cardiol，2004，93:694-701

孫寧(1981～)女，遼寧沈陽人，碩士，主管護師。

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1008-0104(2017)06-0096-01

2017-06-18)