C臂CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果分析

郭樂樂 徐培元

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450000)

C臂CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果分析

郭樂樂 徐培元

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450000)

目的探討C臂CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的治療效果。方法回顧性分析2014年9月至2016年9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院應(yīng)用C臂CT導(dǎo)向下穿刺行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)治療的42例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料。應(yīng)用DSA實時導(dǎo)向結(jié)合iGuide三維重建確定穿刺路徑及穿刺深度，建立穿刺通道。結(jié)果42例患者共行47例次PCNL術(shù)，均單通道碎石，碎石手術(shù)時間30～120 min，平均50 min。術(shù)后通氣后復(fù)查KUB，陽性殘石10例次，占21.3%。無術(shù)后大出血而需動脈栓塞者，未發(fā)現(xiàn)與穿刺有關(guān)的其他并發(fā)癥。結(jié)論C臂CT引導(dǎo)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中具有定位準(zhǔn)確、安全性高、操作簡單等優(yōu)勢，是復(fù)雜性腎結(jié)石PCNL較理想的影像學(xué)穿刺定位方法。

復(fù)雜性腎結(jié)石；C臂CT；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑>2.5 cm結(jié)石、鹿角形結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石，也包括患有解剖及功能異常致取石困難的結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是現(xiàn)階段治療上尿路結(jié)石最為常見的方法，但受腎臟解剖、腔鏡器械限制以及結(jié)石形狀多樣性等影響，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1]。PCNL的難點和關(guān)鍵點在于穿刺通道的建立。C臂CT技術(shù)是DSA旋轉(zhuǎn)技術(shù)與計算機重建技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，具有實時監(jiān)控、快速三維重建的優(yōu)勢，保證了穿刺通道的安全性，對處理復(fù)雜性結(jié)石有明顯優(yōu)勢。現(xiàn)總結(jié)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年9月至2016年9月采用C臂CT定位穿刺法建立經(jīng)皮腎穿刺通道行PCNL處理的復(fù)雜腎結(jié)石病例，報道如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年9月至2016年9月采用C臂CT定位穿刺法建立經(jīng)皮腎穿刺通道行PCNL處理的復(fù)雜腎結(jié)石患者42例，其中男25例，女17例，年齡為23～67歲，平均46歲。單側(cè)腎結(jié)石31例，雙側(cè)腎結(jié)石11例，其中多發(fā)結(jié)石38例，鹿角形結(jié)石8例，直徑>2.5 cm結(jié)石20例，解剖或功能性孤立腎4例。結(jié)石最大直徑為1.0～5.5 cm，平均2.6 cm。術(shù)前所有患者均行泌尿系彩色多普勒超聲(彩超)、尿路X線平片(KUB)、泌尿系16排螺旋CT平掃和靜脈腎盂造影(IVP)檢查，術(shù)后通氣后行KUB復(fù)查。術(shù)前合并腎功能不全19例，其中5例入院時腎功能重度受損，經(jīng)穿刺引流后血肌酐降至350 μmol/L以下后手術(shù)。術(shù)前合并泌尿系感染16例，術(shù)前應(yīng)用抗生素，復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血象基本正常，尿常規(guī)白細(xì)胞<+/HP后手術(shù)。既往有體外沖擊波碎石術(shù)史18例，PCNL術(shù)史7例，輸尿管鏡碎石術(shù)史6例。1.2方法

1.2.1穿刺方法 采用西門子公司生產(chǎn)的Artiszeego 8軸全方位機器人式血管DSA機，患者俯臥位。術(shù)前詳閱患者泌尿系彩超、KUB和IVP片、平掃CT片，了解上、中、下各組腎盞所在主要平面的朝向并辨別前后組腎盞及后組腎盞各個腎盞的開口方向，并據(jù)結(jié)石所在部位調(diào)整穿刺腎盞。先行Dyna-CT腎臟掃描，顯示腎臟及結(jié)石形態(tài)、位置，應(yīng)用iGuide路徑引導(dǎo)功能，再次確定目標(biāo)腎盞及體表進(jìn)針點，兩點將自動連線，引導(dǎo)程序自動測量穿刺路徑的長度及穿刺角度。2%利多卡因逐層浸潤麻醉進(jìn)針路線。按術(shù)前預(yù)定進(jìn)針路徑，使用21 G穿刺針穿刺，囑患者屏氣，透視下根據(jù)屏幕顯示的穿刺路徑及iGuide三維引導(dǎo)路徑測量的距離，使穿刺針尖進(jìn)入目標(biāo)腎盞，再次行Dyna-CT掃描，透視下調(diào)整穿刺針位置至滿意，確認(rèn)進(jìn)針路徑及深度無誤后，退出內(nèi)芯，經(jīng)穿刺針引入鉑金導(dǎo)絲，而后引入PTCD套裝，退出內(nèi)芯后注入對比劑顯示腎盞、腎盂，引入導(dǎo)絲及F5KMP導(dǎo)管，配合跨越結(jié)石，尋及腎盂出口，進(jìn)入輸尿管到達(dá)膀胱，導(dǎo)管與皮膚縫合固定，送至手術(shù)室。1.2.2擴(kuò)張通道和碎石取石 患者留置F5KMP導(dǎo)管后一般于24 h內(nèi)行PCNL術(shù)。采用全麻下氣管插管，俯臥位，用庫里埃特腎穿刺套裝中的導(dǎo)絲直接經(jīng)F5KMP導(dǎo)管插入到膀胱，擴(kuò)張鞘擴(kuò)張至24 F標(biāo)準(zhǔn)通道，應(yīng)用第4代EMS超聲碎石系統(tǒng)碎石并吸出結(jié)石做標(biāo)本。術(shù)畢留置F6雙J管及腎造瘺管通暢引流。

2 結(jié)果

42例共行47例次PCNL術(shù)，其中37例行1次PCNL，5例雙側(cè)上尿路結(jié)石患者行2次PCNL術(shù)，均分期進(jìn)行。47例次均單通道碎石，導(dǎo)絲均可繞過結(jié)石經(jīng)輸尿管到達(dá)膀胱，術(shù)中擴(kuò)張通道過程中無集合系統(tǒng)穿孔，無術(shù)中大量出血。穿刺并置安全導(dǎo)絲時間5～20 min，平均10 min。碎石手術(shù)時間30～120 min，平均50 min。術(shù)后通氣后復(fù)查KUB，陽性殘石(結(jié)石最大徑>4 mm)10例次，占21.3%。術(shù)中出血量40～400 ml，平均70 ml，術(shù)后輸血2例，無術(shù)后大出血而需動脈栓塞者。無胸膜損傷、腹腔臟器損傷者。術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)熱35例次，占74.5%，其中低熱20例、中熱10例、高熱5例。術(shù)后出院時間5～17 d，平均7.9 d。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石因結(jié)石的大小、成分、結(jié)石分布復(fù)雜程度等因素決定了臨床處理的難度，PCNL因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、取石成功率高，近年來逐漸成為復(fù)雜性腎結(jié)石治療的首選方法。PCNL常用的穿刺定位工具有B超、X線和CT。B超引導(dǎo)下穿刺能夠?qū)κ中g(shù)進(jìn)程實時監(jiān)控、調(diào)整擴(kuò)張與穿刺深度，穿刺時能清晰辨認(rèn)腸管及血管，避免損傷。其缺點為不能對集合系統(tǒng)進(jìn)行整體觀察，圖像顯示不清晰，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，需擁有一定超聲知識[2]。X線可通過注入對比劑對整個集合系統(tǒng)進(jìn)行觀察，成像更清晰，利于導(dǎo)絲置入膀胱，但其對腎實質(zhì)的穿刺深度、角度、穿刺路徑需要依靠術(shù)者經(jīng)驗，故產(chǎn)生意外損傷風(fēng)險較大。近年來出現(xiàn)的C臂CT將三維斷層圖像與DSA系統(tǒng)相結(jié)合，利用C臂的旋轉(zhuǎn)和平板探測器的采集，通過計算機重組，在獲得血管三維影像的同時也獲得C臂軟組織CT影像，在X線利用率及重建影像的空間分辨力、各向同性等方面具有優(yōu)越性[3-4]，能同時提供透視、攝影DSA和容積成像，應(yīng)用到血管性和非血管性介入診療中[5]。DSA下透視操作簡便，結(jié)合其類CT功能可通過不同角度、斷面實時觀察穿刺針位置、途徑，對術(shù)前評估，手術(shù)方案制定及術(shù)后療效的評價有重要作用[6]。C臂CT可結(jié)合二維圖像和斷面圖像，精確引導(dǎo)穿刺路徑，動態(tài)、全面地觀察結(jié)石、腎盞集合系統(tǒng)和周圍組織器官，確定最佳穿刺腎盞和皮膚穿刺點，自動測量穿刺深度及角度，大大降低了穿刺難度并提高精確度，術(shù)中根據(jù)C臂CT圖像和DSA透視實時監(jiān)控下行穿刺，注射對比劑判斷路徑是否準(zhǔn)確，及時調(diào)整導(dǎo)絲方向，利于導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管置入膀胱，形成真正的安全導(dǎo)絲。

安全性是PCNL的關(guān)鍵。據(jù)文獻(xiàn)報道PCNL操作過程中，大出血發(fā)生率為0.71%～3%[7]，并可發(fā)生結(jié)腸、肝、脾、胰及十二指腸等臟器損傷，胸膜損傷相對較常見[8]。此類并發(fā)癥如得不到及時發(fā)現(xiàn)和正確處理，將會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)的提高無疑將此類并發(fā)癥風(fēng)險降到最低，通過C臂CT導(dǎo)向，術(shù)中在實時監(jiān)測下穿刺，理論上可以避免此類損傷。實踐中患者未發(fā)現(xiàn)意外損傷。

取石率是結(jié)石治療效果的重要指標(biāo)，有學(xué)者研究表明，PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的平均取石率約為79%[9]。PCNL追求較高的一期取石率，該技術(shù)對了解結(jié)石和通道的空間位置關(guān)系有明顯優(yōu)勢，更有助于建立合理通道、提高取石精度，從而提高取石率、減少穿刺損傷。本研究42例患者均為單通道取石，術(shù)后殘石率為21.3%，取石率為78.7%，與復(fù)雜性腎結(jié)石平均取石率相近。影響取石率的因素為結(jié)石數(shù)目、形態(tài)、分散程度及腎盞結(jié)構(gòu)；另一個主要因素是手術(shù)室未配備C臂CT設(shè)備，穿刺和碎石需在不同術(shù)室進(jìn)行，及時建立多通道，改進(jìn)手術(shù)室設(shè)備可改善此情況。

綜上所述，C臂CT引導(dǎo)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中具有定位準(zhǔn)確、安全性高、操作簡單等優(yōu)勢，有助于降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險、提高取石率，是復(fù)雜性腎結(jié)石PCNL較理想的影像學(xué)穿刺定位方法。

[1] Ozden E,Mercimek M N.Percutaneous nephrolithotomy in pediatric age group:Assessment of effectiveness and complications[J].World J Nephro,2016,3(1):84-89.

[2] 黃中柱.B超、X光、CT在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中定位的各自優(yōu)缺點[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2015,28(10):1329-1330.

[3] 肖運平,肖恩華.C臂CT在介入診療中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(3):249-252.

[4] 李建軍,鄭加生,崔雄偉,等.64排CT與DSA及C臂CT檢出肝癌小病灶的對比[J].中國介入影像與治療學(xué),2011,8(3):236-239.

[5] 孫勤學(xué),董海波,張貴軍,等.C臂CT在肝癌介入治療中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志,2010,19(12):988-991.

[6] 李臻,韓新巍,焦德超,等.C臂CT引導(dǎo)下靶向穿刺術(shù)在非血管介入診療中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(7):544-547.

[7] 楊貞.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后常見并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志,2011,11(3):188-189,196.

[8] 張樹棟,肖春雷,馬潞林,等.腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的療效與安全性探討[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(1):20-23.

[9] 鄭云,祖雄兵,賀書云,等.經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)與鈥激光處理復(fù)雜性腎結(jié)石的對比研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(1):24-27.

AnalysisofclinicalefficacyofC-armCT-guidedpercutaneousnephrolithotomyinthetreatmentofcomplexrenalcalculi

Guo Lele, Xu Peiyuan

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of C-arm CT-guided percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in the treatment of complex renal calculi.MethodsThe clinical data of 42 patients with complex renal calculi treated with C-arm CT-guided percutaneous nephrolithotomy in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from September of 2014 to September of 2016 were retrospectively analyzed. DSA real-time guidance combined with iGuide three-dimensional reconstruction was used to determine the puncture path and the puncture depth, and the puncture passage was established.ResultsA total of 42 patients underwent 47 times of PCNL, and all were single channel lithotripsy. The operation time was 30 to 120 min, with an average of 50 min. After operation, KUB was reexamined, and there were 10 cases of positive residual stones, accounting for 21.3%. No postoperative bleeding and other arterial complications were found.ConclusionC-arm CT guidance has the advantages of accurate location, high safety and simple operation in percutaneous nephrolithotomy. It is an ideal method of imaging puncture for PCNL in the treatment of complex renal calculi.

complex renal calculi; C-arm CT; percutaneous nephrolithotomy

R 692.4doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.17.008

2016-10-10)

徐培元，E-mail：13673665375@163.com。