系統化護理干預在重型顱腦損傷患者氣管切開中的效果觀察

劉福玲

河南新密市第一人民醫院 新密 452730

系統化護理干預在重型顱腦損傷患者氣管切開中的效果觀察

劉福玲

河南新密市第一人民醫院 新密 452730

目的 探討重型顱腦損傷患者氣管切開的護理方法。方法 對46例重型顱腦損傷氣管切開術患者給予系統化護理措施，回顧性分析患者的臨床資料。結果 采用GOS預后評估標準,本組46例患者經系統治療及精心護理，22例痊愈，15例好轉，4例植物狀態，死亡5例。其中3例為多器官損傷，2例為肺部感染后并發呼吸衰竭。 術后出現肺部感染3例，氣管食管瘺1例。結論 積極做好重型顱腦損傷氣管切開術患者的心理疏導，嚴密病情觀察，規范實施吸痰、氣道濕化、口腔操作等系統化護理措施，對有效保持呼吸道通暢, 降低肺部感染發生率和提高搶救成功率具有重要意義。

重型顱腦損傷；氣管切開；護理

重型顱腦損傷患者常存在不同程度呼吸中樞功能障礙，導致咳嗽反射減弱或喪失，吞咽反射抑制，呼吸道分泌物排除障礙，引發氣道阻塞，通氣、換氣功能障礙，加重腦缺氧，形成惡性循環，增加患者死亡率。及時實施氣管切開能迅速解除急性呼吸道阻塞，改善腦缺氧, 減輕腦水腫[1]。2014-12—2016-03間, 我科對收治的46例重型顱腦損傷氣管切開術后患者，實施系統化護理措施, 現對其臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例重型顱腦損傷患者均符合氣管切開術適應證。其中男29例，女17例；年齡34～67歲，平均48.8歲。交通事故傷28例，墜落傷11例，暴力斗毆傷7例。其中GCS 5～7分36例，GCS 3～5分10例。患者均于入院24 h內由同一組醫生實施氣管切開術。

1.2護理方法

1.2.1 心理護理 氣管切開前對家屬簡要介紹氣管切開的必要性及注意事項。語言和藹，態度懇切，取得患者和家屬的信任和配合。氣管切開后，患者暫時無法用語言表達訴求，易引起急躁心理。護理人員及時給予安慰，仔細觀察患者情緒變化，耐心指導患者通過簡單手勢和紙筆表達各種訴求。告知積極配合治療可早期康復，緩解患者焦慮、緊張情緒[2]。

1.2.2 環境護理 氣管切開后，患者吸入的氣體未經呼吸道過濾、濕化，致使氣管黏膜干燥,氣管內分泌物結痂，堵塞呼吸道，同時易造成交叉感染。護理人員應保持室內清潔，定時通風。將室溫控制在18℃～22℃，濕度60%～70%。嚴格控制探視時間和陪護及探視人數。陪護和探視人員戴口罩，穿隔離衣，帽子進入。謝絕有呼吸道感染者入內。對室內空氣應用紫外線消毒，2次/d。拖把應用0.05%含氯消毒液浸泡后拖洗地面及擦拭室內用品。以降低空氣中細菌密度和肺部感染概率。

1.2.3 病情觀察 嚴密監測患者意識、瞳孔、心率、血壓、血氧飽和度生命體征變化及呼吸頻率、深度和面色等。如出現SpO2下降、紫紺、呼吸困難等異常,應立即檢查套管及呼吸道有無阻塞及壓迫。注意觀察切口有無滲血，術后24 h內出現少滲血或少量出血可給予局部壓迫止血。如出血量增多應及時報告醫生處理。吸痰時應仔細觀察痰液的顏色、量、氣味，如有異常及時報告醫生并留取標本送化驗。拔管后最易引起窒息危及生命。觀察有無套管脫出、術后出血、皮下氣腫、縱隔氣腫、支氣管肺炎、氣管食管瘺等并發癥。如有應立即報告醫生并協助及時處理。如患者病情穩定，呼吸平穩，咳嗽、吞咽反射恢復，呼吸道分泌物減少，能自行咳痰，血氧飽和度維持在正常水平時可遵醫囑先試行堵管。掌握拔管時機和規范操作，先堵內套管1/3，完后再堵1/2，觀察24 h無呼吸困難時可全堵。繼續觀察24～48 h，呼吸平穩無不適可拔管，拔管后以無菌凡士林紗布覆蓋切口，外敷無菌敷料包扎。

1.2.4 吸痰護理 氣管切開術后4～8 h取平臥位,將患者床頭抬高15°～30°。定期翻身、叩背以促進痰液排出。拍背時手掌呈杯狀自上而下，自邊緣到中間扣拍。嚴格掌握吸痰的時機、方法和技巧。嚴密觀察患者痰鳴音、咳嗽和血氧飽和度情況。吸痰管徑不超過氣管導管內徑的1/2，吸痰時應快速、準確、輕柔，并遵循“先氣道后口腔”的原則。吸痰管每次吸痰后更換,吸痰時間≤15 s/次,連續吸痰次數≤3次,每次吸痰前后均給高流量氧氣吸入,以增加肺泡毛細血管氧濃度，提高患者氧合。

1.2.5 套管護理 嚴格執行操作規程，妥善固定套管。根據患者頸部腫脹及消退情況隨時調整松緊度，避免套管固定太緊導致頸部血管受壓而影響局部血液循環及套管過松而易脫出。以固定帶和皮膚之間容納一指為宜。氣管套管口應覆蓋1～2層生理鹽水濕紗布，紗布干燥后可以用一次性注射器抽取無菌濕化液均勻地灑在紗布上，以保持持續濕潤狀態。氣囊壓力測量表定期監測，保持氣囊始終處于正常壓力。搬動患者時，動作要輕柔，保持頭、頸、軀干在同一軸線上。防止脫管而發生呼吸困難。對于煩躁者, 為防止計劃外拔管，應加強約束上肢等措施。

1.2.6 保持氣道濕化 人工氣道自身的濕化作用明顯降低甚至消失，套管局部刺激呼吸道分泌物增多而黏稠，易使分泌物干燥黏結，堵塞管腔。均可影響氣管黏膜的纖毛運動。使肺的順應性下降，增高肺部感染發生概率。是引起肺部感染的常見危險因素。而氣道濕化后痰液稀簿，有助于痰液咳出及吸引，改善肺交換功能。因此氣管切開術后患者，可以用地塞米松5mg+慶大霉素4萬U+生理鹽水20mL+加α-糜蛋白酶4 000 U做成濕化液，間歇滴入氣管內， 20 mL/次， 1 h/ 次，3次/d。應在呼氣末轉吸氣時沿氣管內壁緩慢勻速滴入。同時常規霧化吸入稀釋痰液。可用α-糜蛋白酶4 000U+生理鹽水20 mL+慶大霉素8 U+地塞米松5 mg配置霧化液。經氣管套管口給予超聲霧化吸入，15～30 min/ 次,3～4次/d。

1.2.7 口腔護理 重型顱腦損傷患者由于昏迷、禁食、中樞性高熱等原因，易發生黏膜糜爛，加之抗生素應用，易發生真菌感染。護理人員應指導患者及時應用抗菌止潰含漱液漱口,也可采用生理鹽水行口腔沖洗。昏迷患者口腔沖洗4次/d，清醒患者口腔沖洗應≥2次/d次，以減少口腔細菌繁殖，降低感染發生率。對于張口呼吸患者，可以1～2層濕紗布覆蓋在嘴上保持濕潤，防止口腔和咽部黏膜干燥。定時做好痰、咽拭子培養及藥敏試驗并根據結果合理選用敏感抗生素[3]。

2 結果

根據GOS預后評估標準,本組46例患者中22例痊愈，15例好轉， 4例植物狀態。死亡5例中3例因合并多器官損傷，2例為肺部感染后并發呼吸衰竭。 術后出現肺部感染3例，氣管食管瘺1例。

3 討論

系統化護理是以患者為中心，強調全面、規范地解決患者遇到的各種問題，并使患者得到更主動更有效的一種護理模式[4]。我們對46例重型顱腦損傷氣管切開患者的護理工作中，嚴密觀察病情變化，加強患者的心理疏導干預，做好環境消毒和隔離工作，掌握合理的吸痰時機，規范進行吸痰、氣道濕化、口腔操作等系統化護理干預。有效減少患者氣管切開后肺部、切口等感染的發生率，明顯改善其通氣狀況和降低顱內壓，在降低病死率的同時，提高了患者的治愈率。

[1] 朱桂彩,王賁芬.重型顱腦損傷患者氣管切開76例臨床護理[J]. 齊魯護理雜志, 2010, 16(6):28-29.

[2] 張松,程敏.重型顱腦損傷病人氣管切開后的護理體會[J].局解手術學雜志,2009, 18(6):440-441.

[3] 張卓婭.重型顱腦損傷患者39例氣管切開的護理體會[J].中國社區醫師:醫學專業, 2012, 14(11):296-297.

[4] 高菲.喉癌患者氣管切開術后的舒適護理[J].光明中醫，2012，8(6)：137-138.

(收稿 2016-12-03)

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1077-8991(2017)02-0114-02