后內側入路切開復位內固定治療后Pilon骨折效果分析

李貴星

河南羅山縣人民醫院骨二科 羅山 464200

后內側入路切開復位內固定治療后Pilon骨折效果分析

李貴星

河南羅山縣人民醫院骨二科 羅山 464200

目的 分析后內側入路切開復位內固定治療后Pilon骨折的臨床效果。方法 對36例后Pilon骨折患者實施后內側入路切開復位內固定術治療。觀察手術時間、住院時間、骨折愈合時間。隨訪期間采用踝-后足評分系統評價踝關節功能恢復情況。結果 本組手術時間(59.4±10.6)min，住院時間(10.2±2.3)d。切口均一期愈合，出院時復查X線片，32例達到解剖復位，4例復位良好。36例患者均獲12～24個月隨訪，未出現血管、神經損傷及骨不連或畸形愈合等。末次隨訪踝與后足功能：優29例，良7例，優良率100%(36/36)。結論 應用后內側入路切開復位內固定治療后Pilon骨折，術野暴露充分、解剖復位率高、固定牢靠、術后愈合時間短，關節功能恢復優良率高。

后內側入路；切開復位內固定；后Pilon骨折；踝關節功能

后Pilon骨折是由于踝部受到旋轉暴力聯合垂直暴力導致的一種骨折類型，骨折線多延伸至內踝，常并發脛距關節面受損。由于骨折碎片較大，骨折線往往向內延至內踝，通常伴有后外側及后內側兩部分骨折塊及脛骨穹窿后內側關節面坍陷[1]。由于骨折損傷區域廣泛，患者不僅活動嚴重受限，并伴劇烈疼痛感。2014-07—2015-06間，我院對36例后Pilon骨折患者實施后內側入路切開復位內固定治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者均經過影像學檢查確診，均合并外踝骨折和伴有關節軟骨面坍陷。男22例，女14例；年齡19～76歲，平均48.5歲。車禍傷18例，高空墜落12例，跌傷6例。主要表現為足踝腫脹、變形以及嚴重活動受限。骨折至手術時間：12 h～6 d，平均3.2 d。排除嚴重感染、重要器官功能不全及免疫系統疾病、惡性腫瘤患者和對頭孢類藥物過敏者。

1.2 手術方法[2-3]腰麻或硬膜外麻醉，患者仰臥位。先采用標準外側切口復位、固定腓骨骨折。以腓骨骨折端為中心沿腓骨外緣向腓骨兩端作一長約10 cm的縱形切口。依次切開皮膚及皮下組織，分離暴露骨折端。復位鉗復位骨折后應用l/3管形鋼板固定外踝。沿內踝后側行弧形切口并向下延至遠端前方即止。逐層分離皮膚及皮下組織，直至暴露趾長屈肌腱和脛后肌，將其向前牽拉。同時將神經血管束向后牽拉，完全暴露脛骨下端的后內側骨塊。選擇適合螺釘或鋼板并應用布巾鉗行骨塊復位內固定，最后對外踝骨折實施固定。術后抬高患肢，石膏托固定踝關節中立位。手術當天和術后第1天給予頭孢唑林2.0 g，1次/d。術后第2天即可指導患者進行足趾關節的主動活動及足踝關節的被動活動。術后14 d即可拆線，攝足踝關節的正側位X線片，了解骨折復位情況。4～6周后去除石膏，開始踝關節的內外旋運動及肌力訓煉。術后7周進行不負重的下地活動。2～3個月后再次復查X線片，若骨折愈合則可進行正常活動。

1.3 觀察指標與效果評價[4](1)觀察骨折復位情況、手術和住院時間。要求患者術后3周、6周、9周和12周復查，之后每年復查1次。通過踝-后足評分系統(american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)對骨折復位及愈合情況進行評價。AOFAS得分≥90分為優， 75～89分為良， 50～74分為中，<50分為差，優良率=(優+良)/總數×100%。

2 結果

本組患者切口均一期愈合。手術時間(59.4±10.6)min，住院時間(10.2±2.3)d。術后第2 天復查 X線片，32例(88.89%)達到解剖復位(脛骨遠端關節面無臺階、踝穴無異常)。4例復位良好(脛骨遠端關節面移位≤1 mm，踝穴寬度增加幅度≤1 mm)。骨折愈合時間(15.4±1.5)周。患者均獲12～24個月、平均19.4個月的隨訪。未出現血管、神經損傷及骨不連或畸形愈合。末次隨訪AOFAS 評分為 81～100分， 平均 88.6分。其中優29例，良7例，優良率100%。

3 討論

后Pilon骨折是臨床常見骨折類型之一。多因同時受旋轉暴力和垂直暴力作用而形成。CT檢查對后Pilon骨折的準確診斷率更高[5]。由于前內或前外側入路無法直視下復位， 而后側入路復位角度優勢明顯，同時在踝關節后方使用鋼板固定支撐作用強，力學穩定性佳，故目前臨床多選擇后內側入路和后外側入路實施手術。后外側入路主要針對于經典的旋轉型三踝骨折，能夠同時暴露外踝和后踝骨折塊，切口并發癥較少，臨床療效滿意。但后Pilon骨折由于其低位骨折線由后轉向內側，并呈矢狀位特點，同時由于腓骨骨性結構遮擋和下脛腓后聯合韌帶遮擋，導致后踝骨塊不能充分顯露，且存在軟組織剝離廣泛及復位困難等問題[2]。而后內側入路可清晰顯示術野，能在直視下完成骨折塊的復位及內固定，同時可不經過神經血管界面，避開踝管內容物，能有效避免和降低神經血管損傷的概率，減少術后并發癥發生率。

1/3管形鋼板厚度薄、體積小，對軟組織激惹小，臨床應用效果滿意。但實施中應嚴格掌握手術適應證，對合并嚴重心肺功能不全及難以耐受蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉者；或后內側軟組織條件較差，有累及真皮層的擦傷區或水泡尚未完全干結等患者，均需謹慎應用后內側入路。

[1] 黃曉楠,郝磊,沈明杰,等.后內側入路切開復位內固定治療后Pilon骨折的療效分析[J].創傷外科雜志,2015,17(2):141-144.

[2] 尹善青，陳龍, 郭曉山. 后內側入路手術治療后Pilon骨折[J]. 中醫正骨, 2011, 23(12):34-34.

[3] 唐祖林,潘煥生.切開復位內固定治療32例高能量脛骨Pilon骨折的療效觀察[J].現代臨床醫學,2014,40(1):37-39.

[4] 張宏斌,陳杰,關鵬飛,等.后內側入路在脛骨遠端后Pilon骨折治療中的應用[J].中華創傷骨科雜志,2016,18(3):214-219.

[5] 張海波,王義生,吳軍,等.后側Pilon骨折的臨床特征及手術方法的選擇[J].中國骨與關節損傷雜志,2015,30(8):885-886.

(收稿 2016-12-03)

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1077-8991(2017)02-0095-02