腹股溝疝無張力修補術后復發的原因及再手術探討

萬小宇 錢云 姚衛國

江蘇興化市第五人民醫院普外科 興化 225766

腹股溝疝無張力修補術后復發的原因及再手術探討

萬小宇 錢云 姚衛國

江蘇興化市第五人民醫院普外科 興化 225766

目的 探討腹股溝疝無張力修補術后復發的原因及再次手術的處理方式。方法 2010-01—2015-12間共手術治療無張力疝修補術后復發疝16例。對復發原因及再手術方法進行回顧性分析、總結。結果 網塞移位4例，自網塞旁脫出4例，網片卷曲、皺縮、移位及海氏三角最內側近恥骨結節部位無網片覆蓋疝內容物由此突出5例，網片位置過高3例。16例患者均采用無張力修補，恢復順利。隨訪6個月～3 a，無復發。結論 無張力疝修補術后復發主要原因是年老、腹內壓增高、吸煙、手術操作技術不規范及選擇材料不當。圍手術期積極控制基礎疾病、戒煙、規范手術操作、正確選擇修補材料及修補方法治療復發疝可取得滿意療效。

腹股溝疝；無張力修補；復發；再手術

自20世紀80年代Lichtenstien和Rotkow開創平片修補術(Lichtenstien術式)和疝環充填式(Rotkow術)以來，無張力疝修補逐漸推廣，該術式因操作簡單、創傷小、術后疼痛輕、恢復快、復發率低等優點，在各級醫院迅速得以普及，但其復發率仍達1%左右[1]。2010-01—2015-12間，我院行腹股溝疝無張力修補術359例，復發6例(1.67%)。同期收治外院無張力疝修補術后腹股溝復發疝10例，均予以再手術?，F就復發原因及再手術體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者中，男15例、女1例；年齡55～78歲，平均65歲。首次復發15例，再次復發1例。復發時間1個月～3 a。其中斜疝11例，直疝5例。首次手術Lichtenstein術式7例，疝環充填式3例,Lichtenstein加疝環充填6例。合并慢支肺氣腫3例，前列腺增生5例，頑固性便秘3例，其中有長期吸煙史患者11例。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術期處理 慢支急性發作者內科治療慢性支氣管炎、控制肺部感染、減輕咳嗽、改善肺功能。前列腺增生患者5例，經口服藥物治療，2例患者癥狀緩解后手術，另外3例轉泌尿外科手術治療，術后3個月再轉入我科手術。長期便秘者服用緩瀉藥，術前灌腸排凈宿便。吸煙患者提前2周以上停止吸煙。

1.2.2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉。(1)復發類型及術式：術中見與原手術同一部位復發疝10例。另6例與原手術部位非同一部位復發疝，為再發疝或遺漏疝。再手術7例采用Lichtenstein加疝環充填，4例采用Lichtenstein術式，5例采用疝環充填。(2)術中所見及方法：①網塞移位4例，其中與疝環口固定不牢3例，另1例是固定在疝囊壁上。高位游離新發疝囊后，將疝囊內翻入腹腔，并置入網塞充填內環口，確切縫合固定。②自網塞旁脫出4例，其中1例為術后再次復發，因前次手術內環口缺損較大，使用兩枚網塞，網塞之間固定不牢靠，新發疝從兩枚網塞之間突出。高位游離疝囊并還納入腹腔，再將兩枚網塞之間縫合固定，腹股溝管后壁再予以平片覆蓋。3例疝囊自網塞旁突出，高位游離疝囊還納后，將原網塞與疝環口縫合固定，適當增加縫合密度。③網片卷曲、皺縮、移位，海氏三角最內側近恥骨結節部位無網片覆蓋，疝內容物由此突出5例。術中取出嚴重卷曲、皺縮補片2例。直疝患者高位游離疝囊后予以網塞充填于海氏三角，并再次以平片覆蓋加強。④網片位置過高3例，不能全部覆蓋腹股溝管后壁，疝囊還納后重新予以Lichtenstein術式修補。

2 結果

本組患者全部治愈出院，住院時間6～13 d，平均9 d，無切口感染、陰囊積液及手術區疼痛。術后患者均獲隨訪時間6個月～3 a，無復發病例。

3 討論

3.1 復發原因

3.1.1 患者自身因素 (1)腹內壓增高：患者術前合并多種疾病，如前列腺增生、慢性支氣管炎、長期便秘等。這些基礎疾病是導致疝復發的重要因素[2]，術前未予以充分糾正，致腹內壓增高而導致復發。本組再手術時積極治療基礎疾病，術后繼續鞏固相關疾病的治療，避免重體力勞動，減少了腹內壓增高的因素，取得了滿意效果。(2)年老及吸煙：本組中位年齡65歲，老年患者腹壁肌肉薄弱，且多有膠原代謝障礙，也易導致術后復發。長期吸煙者煙堿中的氧化物、自由基不但可引起肺部疾病，導致咳嗽而使腹內壓增高，而且進一步影響全身筋膜、腱膜組織退變，導致疝復發。

3.1.2 術中漏診 本組6例，第1次手術時和第2次手術時為不同類型疝，可能是第一次手術時已經存在兩種疝，尤其是斜疝合并直疝，由于另一種癥狀不明顯，而出現漏診，加上網片卷曲、移位或覆蓋范圍不夠，導致術后復發。本組1例患者，術后1個月即出現復發，術中證實為斜疝術后直疝復發，故術中應仔細檢查有無合并疝存在，避免漏診。

3.1.3 修補材料問題 本組有數例復發患者均有不同程度網片移位、卷縮成團狀形，不能覆蓋疝的突出位置，網片在體內發生了皺縮，導致缺損區域未得到足夠的覆蓋。國外文獻[3]報道聚丙烯網植入后部分甚至可以收縮20%，如該材料在人體組織內固定不牢，則可發生卷曲、移位，致疝復發。

3.1.4 手術經驗 疝復發與術者操作技術不規范密切相關[4]。無張力疝修補術并不是一個簡單的手術，需手術醫師熟練掌握外科操作的基本技術，充分了解腹股溝區的解剖結構，腹股溝疝的手術治療方法，熟悉各種修補材料的性質、使用方法。本組為：(1)解剖不熟悉，操作不熟練，止血不徹底。(2)修補技術缺陷，包括疝囊未能高位游離、網塞放置不正確或固定不牢，后壁補片放置不當未展平、覆蓋范圍不夠、固定不牢靠等。(3)網塞或補片的大小選擇或剪裁不當。

3.2 再手術體會 手術是治療復發疝唯一有效的方法，因為疝存在的時間愈長，手術難度也隨之增大，且有嵌頓風險[5]。

3.2.1 規范操作 疝囊必須游離至高位，否則網塞固定在疝囊壁上，在上方形成囊袋，腹壓增高時，網塞易發生下移脫落。我們常把疝囊高位游離至內環后，網塞與腹橫筋膜固定4～6針，防止網塞滑脫移位。疝環較大時可將內環口縫合數針，使內環口徑與網塞相匹配，防止疝內容物從網塞旁脫出?；蚍胖脙擅毒W塞，但網塞之間一定要固定牢靠，以防復發疝囊自兩枚網塞之間突出。另外腹股溝管后壁網片大小選擇要合適，放置要正確，以不吸收的單絲縫線固定，下端要超過恥骨結節1～2 cm，并固定在距恥骨緣1.5～2 cm的恥骨腱膜組織上，上緣固定于腹橫肌腱弓和腹外肌斜腱膜交界處，下緣固定在腹股溝韌帶或髂恥束上。補片的尾端順長軸方向剪開至內環處，容精索通過，再以“燕尾狀交叉”方法將內片壓外片縫合兩頁網片，重建內環[6]。如患者為老年女性，網片外側應與Cooper’s韌帶縫合，預防疝再復發[7]。術中精細解剖，嚴格無菌操作和妥善止血，認真探查，防止遺漏。

3.2.2 網塞或補片取出 對于再手術患者原修補材料是否取出，我們認為應視患者第二次修補時是否有阻礙修補及原修復材料有無作用而定。若網片較平整或不影響手術操作，可不取出，強行取出易導致出血，副損傷較大。

3.2.3 術式選擇 本組患者7例采用Lichtenstein加疝環充填，4例采用Lichtenstein術式，5例采用單純疝環充填。我們認為術中如補片卷曲或移位嚴重，需行Lichtenstein術式。如復發斜疝內環缺損較大，需加疝環填充。反之如補片已有效覆蓋腹股溝管后壁區域，則行疝環充填手術。網塞修補術由于操作簡單、時間短、無張力的特點，適應證相對更寬，適用于復發疝的患者，尤其適用于老年患者[8]。

3.2.4 再手術時間 再次手術時間距離初次手術3個月以上[9]，此時組織水腫已消退，粘連部分吸收，再次手術時解剖層次較為清楚，更加有利于手術操作。

3.2.5 腹腔鏡疝修補術的應用 隨著醫療技術的不斷發展，腹腔鏡下無張力疝修補術在一些有條件的醫院陸續開展，其有創傷小、手術視野清晰、方便探查隱匿疝等優點，對于多次修補復發的病例，經前路再手術有較大困難，可考慮采用腹腔鏡疝修補。但腹腔鏡疝修補術也有醫療費用高、培訓周期長、需全麻等缺點，在基層醫院很難普及開展。開放式手術和腹腔鏡手術，在長期隨訪顯示的復發率和遠期并發癥方面，兩者間并無統計學差異[10]，故Lichtenstein和疝環充填仍是基層醫院治療復發性腹股溝疝的可靠方法。

[1] 羅國德,張國虎,曹永寬,等.無張力疝修補術治療腹股溝復發疝臨床分析[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2012,6(1):27-29.

[2] 赫永勝,范偉,霍瑞麟.腹股溝疝無張力修補術后復發原因分析及防治[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2016,10(3):189-191.

[3] Amid PK.Lichtenstein tension-free hemioplasty:its inception,evolution,and principles[J].Hernia,2011,8(1):1-7.

[4] 馬頌章.修補腹壁疝的幾點建議[J].外科理論與實踐,2010,15(6):567-569.

[5] 陶有金,馬國杰,王諄,等.腹股溝無張力疝修補術后復發原因分析及處理[J].河南外科學雜志,2011,17(6)：115-116.

[6] 華蕾.腹股溝疝Lichtenstein平片修補術式[J].上海醫藥，2011,34(11)：861-862.

[7] 楊彪,林益坤,陳壯鋒,等.無張力腹股溝疝修補術后復發的臨床分析及處理[J].局解手術學雜志，2012,21(1)：54-55.

[8] 張凱,陳剛,鄭黎明,等.網塞修補術與Lichtenstein無張力修補術治療腹股溝復發疝的臨床觀察[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2015,9(2)：23-25.

[9] 陳茂春,朱建華.腹股溝疝無張力修補術后復發的原因及對策[J].中外醫療,2015,(21):46-47.

[10]馬俊,湯睿,顧巖.腹股溝復發疝的研究現狀及治療進展[J].外科理論與實踐，2010,15(6)：688-691.

(收稿 2016-09-22)

Reason of recurrence of tension-free hernia repair and discussion of reoperation

WanXiaoyu,QianYun,YaoWeiguo.

DepartmentofGeneralSurgery,theFifthPeople'sHospitalofXinghua,XinghuaJiangSu225766,China

Objective To discuss the reason about recurrence of tension-free hernia repair and the way of reoperation.Methods We have made a retrospective analysis of tension-free hernia repairing since January 2010 to December 2015 in our hospital.Those 16 cases were all relapsed.We analyzed and summarized the reason of recurrence and the way of reoperation.Results There were 4 cases of mesh plug shifting,4 cases of plug mesh hernia,5 cases of the hernia contents highlighting due to crimped mesh,shrink,shift,Hay triangle near the innermost parts of the pubic tubercle without mesh covering,3 cases of high position of mesh.These 16 patients all took tension-free hernia repair,and had a smoothly recovery.There was no recurrence in the 16 patients during the following 6 months to 3 years.Conclusion The reason about recurrence of tension-free hernia repair is old age,intra-abdominal pressure,smoking,poor operative technique and the choice of materials inappropriate.Recurrent hernia can have a satisfactory treatment through these means like actively control of the underlying disease,smoking cessation,standardized surgical procedure,the correct choices of repair materials and repair methods in the period of perioperative.

Inguinal hernia;Tension-freerepair;Recurrence;Reoperation.

R656.2+1

B

1077-8991(2017)02-0010-03