全胸腔鏡改良迷宮手術治療心房纖顫患者圍術期護理

耿盛男 何萌 陳月華 張雙林*

1)河南大學第一附屬醫院 開封 475001 2)首都醫科大學附屬安貞醫院 北京 100029

·護理園地·

全胸腔鏡改良迷宮手術治療心房纖顫患者圍術期護理

耿盛男1)何萌2)陳月華1)張雙林1)*

1)河南大學第一附屬醫院 開封 475001 2)首都醫科大學附屬安貞醫院 北京 100029

目的 總結全胸腔鏡改良迷宮術治療心房纖顫患者圍術期護理經驗。方法 對17例接受全胸腔鏡改良迷宮手術的心房纖顫患者的圍手術期護理資料進行回顧性分析。結果 17例手術患者中15例成功轉為竇性心律，1例患者心房顫動復發，1例起搏心律。術后2例出現呼吸困難，4例引流管口滲液。結論 對于全胸腔鏡改良迷宮手術治療心房纖顫患者，全面做好術前評估、心理疏導、術后并發癥的觀察和護理等措施。可提高手術效果，減少術后并發癥的發生。

全胸腔鏡；心房纖顫；改良迷宮手術；圍手術期護理

我國心房纖顫患病率約為0.61%，其中孤立性心房纖顫和陣發性心房纖顫患者超過300萬人口，是需要重點干預的人群[1-2]。2014-09—2015-06間，我們對17例心房纖顫患者行全胸腔鏡改良迷宮手術，經圍手術期精心實施各項護理措施，收到較好效果，現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例患者，男11例，女6例；年齡43～62歲，平均52.3歲。心功能分級(New York Heart Association，NYHA)Ⅰ～Ⅱ級15例(88.2%)，Ⅲ級2例(21.8%)。左房內徑大小為(52.8±9.7)mm，左室射血分數(62.2±5.1)，其中陣發性心房纖顫9例(52.9%)，持續性心房纖顫8例(47.1%)。

1.2 護理

1.2.1 術前護理 (1)基礎護理：術前評估患者有無心功能不全，了解患者心房纖顫病史、類型及有無中風史。遵醫囑告知患者術前停服抗心律失常藥物2周，改用皮下注射低分子肝素抗凝,避免術中大量出血。囑咐患者術前積極行咳嗽、深呼吸、吹氣球等呼吸功能鍛煉。術前1 d做好皮膚清潔，晚上口服安定5 mg。術前30 min肌內注射安定10 mg，留置靜脈套管針，同時更換干凈病號服，囑患者排空大便，護送入手術室。(2)心理護理：多數患者對疾病知識缺乏了解，焦慮和恐懼等不良心理較多。責任護士應積極與患者溝通，仔細講解全胸腔鏡微創射頻術的方法、簡單操作過程、成功率、術前術后需要患者配合的工作。可安排與同病區術后恢復較好患者交流以消除患者的恐懼心理，以平和的心態對待手術。對于極度緊張的患者安排家屬配合心理安撫，必要時口服鎮靜劑。

1.2.2 術后護理 (1)基礎護理：嚴密監測患者心室率變化及生命體征、中心靜脈壓及末梢情況。加強呼吸道護理，給予吸氧、定期霧化治療，囑其積極咳痰，必要時予以吸痰。(2)并發癥的觀察和護理：①胸痛：全胸腔鏡微創心房顫動患者術后最常見的并發癥為胸痛。胸痛通常和呼吸頻率有關，須和心絞痛相鑒別。囑患者屏住呼吸，如果胸痛癥狀消失或好轉，表示與呼吸相關，可遵醫囑用鎮痛藥物治療。②呼吸困難：胸腔引流管的放置、術中的肋骨牽拉損傷均可造成疼痛。患者畏懼疼痛而不敢呼吸。告知患者及家屬保持胸瓶直立，避免傾斜，每日更換胸腔引流瓶，并記錄每日引流量。如引流量<100 mL/d，可及時拔出引流管。患者疼痛癥狀減輕，可以有效減少胸悶癥狀。③滲液：主要為胸腔內少量胸液沿引流管口滲出。護理操作期間應查切口有無滲液，如果發現應及時更換敷料，保持引流管口清潔干燥，有助于患者減少感染機會，并促進愈合。④心房顫動復發：術后仍有心房顫動并持續>24 h，應遵醫囑積極采取藥物復率或電復率。因為心房顫動>48 h后，可出現心肌的電重構，心房顫動更加持續，血栓等并發癥發生率高。轉復常用藥物為胺碘酮，作用機制是抑制鉀離子通道，延長心房不應期、動作電位及有效不應期，有利于消除折返。但QT間期延長、甲狀腺功能低下、胃腸道功能失調、血壓低的患者禁用。護理人員應該充分了解心房顫動藥物的作用和不良反應，及時發現患者病情變化。觀察QT間期是否延長(>500 ms)，發現問題及時報告醫師處理。⑤藥物抗凝的觀察和護理：血栓栓塞的致殘率和致死率非常高。在遵醫囑服用華法林藥物期間，應積極監測患者國際標準化比(International Normalized Ratio INR)的比值。心房顫動者INR要求范圍在1.8～2.2之間。如果過低可產生血栓，過高則有發生出血傾向。護士應仔細觀察患者是否有靜脈置管處滲血、皮下淤血、血腫，或患者主訴出現肢體突發活動障礙、偏盲等癥狀。發現異常需及時報告醫生。(3)心理輔導：部分患者術后心理壓力大，精神緊張，對于自己的恢復情況感到焦慮。護士應鼓勵患者建立恢復信心，使他們保持積極樂觀的心態，有助于術后順利恢復。

2 結果

全組病例術后監護時間5.5～ 17.5 d， 平均8.9 0d。術后24 h 胸腔引流5～110 mL， 平均48.0 mL。15例成功轉為竇性心律，1例患者心房纖顫復發，1例起搏心律。術后并發癥：2例出現呼吸困難，4例引流管口滲液，均經對癥治療及護理后緩解，無死亡病例。

3 討論

全胸腔鏡改良迷宮手術是近年來治療非器質性心臟病的一種新型手段[3]。主要適用于未合并器質性心臟病的孤立性心房顫動患者。采用雙極射頻消融系統，通過雙側胸壁小切口，在全胸腔鏡下完成手術操作[4]。具有創傷小、消融確切、單次成功率高、并發癥少等特點[5]。由于該手術方式在國內剛剛實施，目前在護理工作中所能發現的問題還比較有限。我們對17例全胸腔鏡改良迷宮手術的護理對策進行總結，通過術前心理評估和疏導、用藥指導，以及術后完善基礎護理、輔以心理疏導、預防并發癥等護理措施，有效提高手術成功率，減少術后并發癥，提升了臨床護理質量。

[1] 張曉慎,郭惠明,盧聰，等.左心房后壁盒式消融的改良心臟迷宮手術療效[J]. 中華胸心血管外科雜志,2012,28(11):665-667.

[2] 黃從新，馬長生，楊延宗，等.心房顫動：目前的認識和治療建議(二)[J].中華心律失常學雜志，2006,10(3):167-197.

[3] 何毅，梅舉. 心房顫動的外科治療進展[J].中國心血管病研究.2012，10( 7)： 543-545.

[4] 王洪強,吳玉輝,楊林山,等.雙極射頻消融改良迷宮術治療房顫的中遠期療效及影響因素分析[J].現代生物醫學進展,2014,14(10):1 914-1 918,1 928.

[5] Abo-salem E,Paone RF,Nugent K,et al.Stand alone surgical ablation for atrial fibrillation[J].J Card Surg,2013,28(3):315-320.

(收稿 2016-07-19)

R473.6

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1077-8991(2017)01-0113-02

*通信作者：張雙林，博士，碩士研究生導師，教授，kfzhangshuanglin@126.com。