達芬奇機器人輔助肝癌切除術的護理配合

袁怡 凌賓芳 趙青 董梅娟

(解放軍第302醫院麻醉科手術室，北京 100039)

達芬奇機器人輔助肝癌切除術的護理配合

袁怡 凌賓芳 趙青 董梅娟

(解放軍第302醫院麻醉科手術室，北京 100039)

目的總結26例達芬奇機器人輔助肝癌切除術的護理配合經驗。方法選取2016年7月-2017年1月26例達芬奇機器人輔助肝癌切除手術患者，術前一天查看患者病歷，了解肝腫瘤位置，告知患者機器人手術的優勢，增強患者信心。術中從皮膚保護、保暖、體位管理、達芬奇機器人?？萍夹g操作要點等幾方面進行護理配合。結果26例手術均順利完成，無1例中轉開腹，術中出血150～2 200 mL，手術時間3～8.5 h，術中生命體征平穩，安返病房。結論達芬奇機器人輔助肝癌切除術微創優勢確切，術中精準定位，手術安全性突出。手術室護士熟練掌握機器人手術系統各種儀器設備的使用方法和常見故障的排除，能有效提高護理配合。

達芬奇機器人； 肝癌切除術； 微創手術； 手術配合； 護理

DaVinci robot; Hepatocellular carcinoma resection; Minimally invasive surgery; Surgical coordination； Nursing

目前，肝癌的發病率在中國居第3位，是一種常見的腫瘤[1]，手術仍然是肝癌的一種有效的治愈方法[2]。自1991年Reich等[3]完成第一例腹腔鏡肝切除手術以來，微創技術不斷發展，大多術者已可熟練完成基本微創肝臟切除手術。機器人系統已應用于肝膽胰腺外科及胃腸外科。理論上講，肝切除術是機器人系統良好的適應癥，但目前報道的機器人輔助腹腔鏡肝切除病例較少[5]。達芬奇機器人手術系統是目前最先進的機器人手術輔助系統，我院2016年7月-2017年1月使用達芬奇機器人輔助肝癌切除手術26例，效果滿意，現將手術配合報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院于2016年7月-2017年1月行達芬奇機器人輔助肝癌切除術26例，均為原發性肝癌。其中男性22例，女性4例；年齡24～71歲；乙型肝炎肝硬化23例，丙型肝炎肝硬化3例，基礎疾病高血壓2例，糖尿病2例，腫瘤直徑范圍2.4～8.7 cm。

1.2手術方法

1.2.1建立通道 麻醉成功后，患者取分腿仰臥位，消毒鋪單。遞11號刀片臍下弧形切口切開皮膚、皮下組織1 cm，氣腹針插入有落空感確認進入腹腔后連接氣腹機，自臍下切口置入12 mm Trocar，建立人工氣腹。經由Trocar置入機器人鏡頭。根據手術設計余Trocar放置部位，總原則為以切除腫瘤部位為中心，扇形分布建立腔鏡、器械通道。

1.2.2腫瘤切除 調試機器人床旁機械臂系統前進行二次體位調節，取頭高腳低位，對接腹壁上各通道Trocar。腹腔探查，結合術前檢查及術中B超再次確定腫瘤的大小及位置預置阻斷帶，根據腫瘤位置標記預切線，應用超聲刀及雙極電凝切肝，逐漸離斷肝實質，遇小血管膽管電凝止血，較粗血管用可吸收止血結扎夾夾閉，或采用血管切割閉合器離斷肝組織切除肝腫瘤。肝斷面予以氬氣刀噴凝止血并用可吸收線對攏縫合。置入取物袋，取出肝組織標本。沖洗術區，查看斷面，撤除機器人機械臂及器械，放置硅膠引流管一根，術畢。

1.3護理配合

1.3.1術前準備

1.3.1.1術前訪視 術前1 d訪視患者，查看病例確定肝腫瘤位置，了解主刀醫生的需求，手術構思。告知患者機器人手術是當今最先進的微創外科治療平臺，增加患者信心，緩解患者緊張情緒。清潔肚臍污垢，采用液體石蠟油有效軟化污垢后，再用75%乙醇進行消毒，告知患者勿自行清潔臍部，以防造成局部紅腫感染[5]。

1.3.1.2心理護理 達芬奇機器人肝癌切除術風險高、難度大，術中有中轉開腹的可能，因此患者對手術及預后易產生消極情緒影響預后。我科通過利用Pad等多媒體，有目的的向患者介紹達芬奇機器人系統、成功病例增強患者的信任，消除患者陌生感及緊張焦慮情緒，以最佳狀態迎接手術。

1.3.1.3用物準備 手術物品準備分3部分：機器人器械、腔鏡器械、開腹器械及專屬手術間。機器人器械：30°鏡頭、校準器、機器人無菌套、8 mm穿刺器及內芯、超聲刀鞘、超聲刀內芯、單擊電凝鉤、心包抓鉗、針持兩把、無損傷雙極抓鉗。腔鏡器械：12 mm穿刺器2套、大中小Hemolock鉗、可吸收釋放鉗、無損傷腸鉗、單極雙極電凝線、腔鏡下氬氣刀。開腹器械、可吸收縫合線。特殊用物準備：BK超聲探頭、Ligasure、血管切割閉合器。

1.3.1.4達芬奇機器人手術系統準備 將機器人電源線、藍色系統電纜正確連接無扭曲，嚴禁踩踏各線路，并用黃色防壓條保護，起到警示作用，按下系統電源按鈕即可正常啟動。手術控制臺位于無菌區域以外，置于方便觀察患者、手術操作及方便與助手交流的地方；患者手推車置于患者頭側方便進出的位置；圖像車置于手術床尾。在實際手術中一個屏幕不能滿足助手的需要，若有可兼容的視頻輸出，可適當增加，為臺上操作人員提供最佳的舒適性。

1.3.2巡回護士配合

1.3.2.1皮膚保護 我院達芬奇機器人手術正處于初期階段，大部分需要較長的時間，由于術中不能隨便改變體位，同一體位保持較長時間，皮下組織較少、皮膚較薄的受力部位極易引起壓瘡，以骨突處最為明顯[5]。在受壓部位涂抹賽膚潤促進血液循環，予優潔泡沫敷料保護皮膚，并密切觀察患者的皮膚情況。

1.3.2.2注意保暖 患者平躺于38 ℃加溫毯上維持體溫，減少皮膚外露，沖洗和輸液時復溫后使用，避免患者因外界因素而至體溫大幅度降低，從而預防術中低體溫的出現。

1.3.2.3體位管理 手術體位為頭高腳低人字分腿仰臥位，提前將腳擋固定于足部。術前評估患者腿部及髖部有無受傷、活動是否受限。減少對患者生理功能的影響，充分暴露術野并保護患者隱私。

1.3.2.4建立氣腹 建立氣腹時觀察CO2流量，充氣時先用低流量(1 L/min),即低壓模式(Low pressure insufflation system,LPS)，緩慢充氣至設定值后再改用中流量充氣(3～5 L/min),防止腹壓急劇升高影響患者心肺功能[6]。打孔成功后根據助手指令移動推車，推車時應格外小心，確保無菌臂免受污染。助手調節機械臂位置時，應密切觀察患者頭部、胸腹部、雙上肢有無受壓，特別是使用Ⅲ臂時。

1.3.2.5術畢操作 手術結束機械臂與患者分離后，將其推至空處拆除保護罩，將機械臂收至最小范圍，記錄手術所使用器械編碼的剩余次數,拆除無菌保護罩收納各機械臂，按下電源鍵關機。遇傳染病患者應先用酸化水擦拭各儀器設備，再用清水擦拭，醫療廢棄物棄至雙層黃色垃圾袋內。

1.3.3器械護士的配合

1.3.3.1達芬奇機器人手術?？撇僮饕c (1)出于安全及無菌的考慮，巡回護士協助洗手護士鋪單。洗手護士將機械臂抬高、垂直、伸直，提前30 min上臺逐一套無菌防護罩，鏡頭臂放中間位置至于“甜蜜點”，余機械臂收攏備用，此無菌區域禁止穿行。(2) 十字校準應在屏幕中央，包括設立黑白平衡和校正腔鏡集合，確保兩個光學通道融合成精確的高分辨率的3D圖像。內鏡加熱擦拭污垢后使用，預防進腹腔后起霧。(3) 器械護士與助手完成鏡頭臂、機械臂與Trocar的對接，應注意的是一旦與患者建立連接，不得以任何方式移動，若需要移動需拆除器械。置入8 mm Trocar時，將穿刺器的遠端中心置于腹壁內，對外口施加拉力和托力最小，不僅減輕患者的疼痛感，還能加速傷口愈合。手術操作過程中，協助助手調節機械臂活動的幅度，避免機械臂相互碰撞。

1.3.3.2器械的管理 將達芬奇手術器械、腹腔鏡手術器械及開腹器械同時打上臺使用，為中轉開腹時贏得更多的時間。將經常使用的器械整齊擺放，不要重疊，傳遞器械時準確無誤。術后器械專人處理專人交接，每季度對系統進行一次保養維護，并做好登記。

2 結果

26例手術中實施肝左葉切除12例，左半肝4例，肝VI、VII段切除2例，肝VI段切除1例，肝V、VI段切除2例，肝裸區Ⅶ段、Ⅷ段各1例，肝尾狀葉1例，肝IV段切除2例。術中出血150～2 200 mL，手術時間3～8.5 h。手術無1例中轉開腹，術后定期隨訪未發現復發及轉移。

3 小結

達芬奇機器人手術系統是一個精密的機器人平臺,具有術野清晰、仿真手腕器械操做靈活、準確、穩定[7]的特點，手術安全性突出。同時，由于主刀醫生不直接接觸患者，利用機械臂間接操作完成各項操作，因此參與手術人數2人即可，助手、器械護士的輔助操作及尖端操作減少，降低自身感染的風險。然而達芬奇機器人手術系統存在手術費用高昂、手術難度大、耗時長等問題。

針對以上問題，筆者認為應采取以下措施：(1)加強團隊建設，成立機器人手術固定搭配小組。Bonatti等[8]的經驗是固定的手術小組能夠縮短27%的手術時間。(2)調整配合模式。由于術者和護士的配合方式發生改變，手術醫生在手術操控臺下遠離手術臺操作，對手術臺上器械臂的操控間并不知曉，手術室護士必須提前進行有效的溝通，保證器械臂的正常使用，并積極主動的配合手術醫生，完成器械臂的安裝和更換。(3)手術團隊應加強英語的學習，才能理解出現的各種提示。同時，手術室堅持每一臺達芬奇機器人手術錄像，以便術后教學使用，從而提升整個團隊的熟練度。從觀看視頻中增加對突發情況的洞察力，使得手術配合準確無誤，縮短手術時間。有研究[5]表明：機器人肝切除手術時間較常規手術延長，可能與機器人系統的布設和學習曲線有關。隨著手術者技術的提高，手術時間可能進一步縮短。

[1] Chen W,Zheng R,Zeng H,et al.Annual report on status of cancer in China,2011[J].Chinese Journal of Cancer Research,2015,27(1):48-58.

[2] Abbasoglu O.Role of liver resection in the management of multinodular hepatocellular carcinoma [J].World Journal of Hepatology,2015,7(20):2237-2240.

[3] Reich H,McGlynn F,DeGaprio J，et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet & Gynecol,1991,78(5):956-958.

[4] 肖樂,李建偉，郭鵬,等.機器人輔助腹腔鏡肝切除術的經驗初探[J].外科理論與實踐,2016,21(3):217-221.

[5] 申彬,白峰.循證護理在骨折臥床患者壓瘡預防中的效果觀察[J].科學技術與工程,2012,20(13):3198-3200.

[6] 曠婉,盛芳,趙體玉.10例家族性腺瘤性息肉病患者行腹腔鏡全結直腸切除并回腸儲袋肛管吻合術的手術配合[J].中華護理雜志,2014,49(1):36-37.

[7] 張偉.達芬奇機器人手術系統-原理、系統組成及應用[J].中國醫療器械信息,2015,(3):24-33.

[8] Bonatti J,Schachner T,Bonaros N,How to improve performance of robotic totally endoscopic coronary artery bypass grafting [J].Am J Surg,2008,195(5):711-716.

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.021

2017-06-18)

袁怡 (1986-)，女，本科，主管護師，研究方向：手術室基礎護理

凌賓芳，E-mail：lingbinfang@163.com