CVVH及CVVHDF臨床療效及安全性比較

蔣蘊琴，陶 靜，顧薔怡，冷盛君，高春娟

CVVH及CVVHDF臨床療效及安全性比較

蔣蘊琴，陶 靜，顧薔怡，冷盛君，高春娟

[目的]比較連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)及連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(CVVHDF)兩種血液凈化方式對溶質(zhì)的清除作用，以及對病人血流動力學(xué)穩(wěn)定性和體外循環(huán)通路凝血狀況的影響。[方法]選取2014年3月—2015年10月在我院行日間連續(xù)性血液凈化(CBP)的病人28例，分別接受CVVH及CVVHDF兩種血液凈化方式治療，治療劑量、血流量、抗凝劑用量相同。比較兩種治療方式對肌酐、尿素、尿酸、磷的清除率；同時，觀察病人治療過程中血壓、心率情況；監(jiān)測治療過程中凝血情況。[結(jié)果]CVVHDF對血肌酐、尿素、尿酸的清除率略高于CVVH，而血磷的清除率略低。治療過程中病人血壓、心率平穩(wěn)，在抗凝劑使用量相同的情況下，CVVH組有6例病人出現(xiàn)不同程度的凝血，其中1例為2級凝血，5例為1級凝血，而CVVHDF組僅3例出現(xiàn)凝血，且均為1級凝血。[結(jié)論]CVVH及CVVHDF兩種血液凈化方式治療病人生命體征均較為穩(wěn)定， CVVHDF對小分子溶質(zhì)——肌酐、尿素、尿酸的清除率略高于CVVH，而對中分子溶質(zhì)——磷的清除率略低，在抗凝劑用量相同的情況下CVVH更易出現(xiàn)凝血，因此，臨床可根據(jù)不同治療需要選擇相應(yīng)的治療模式。

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過；連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過；溶質(zhì)清除；凝血；血壓；心率

近年來，連續(xù)性血液凈化(CBP)技術(shù)不斷提高，臨床應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大[1]。CBP技術(shù)已不再局限于替代腎臟功能，在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒及多器官功能衰竭等危重癥病人的救治中，發(fā)揮了重要作用[2-3]。CBP不再局限于清除代謝廢物和維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，其對炎癥介質(zhì)、免疫復(fù)合物、毒素、脂質(zhì)、變形蛋白的清除能力以及在穩(wěn)定血流動力學(xué)、保證營養(yǎng)補充等方面的作用，將給更多危重癥病人的救治創(chuàng)造條件，能夠迅速將病人維持在一個相對穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境下，在保證重要臟器功能的同時，爭取時間對原發(fā)病進(jìn)行積極地治療，從而大大提高救治成功率[4-6]。CBP包括連續(xù)靜脈靜脈血液濾過(CVVH)、靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾(VVSCUF)、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析(CVVHD)、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、高容量血液濾過(HVHF)等多種治療模式。如何針對不同病人選擇個體化治療方式是臨床醫(yī)護(hù)人員困惑的問題。本研究比較了CVVH和CVVHDF兩種治療模式在溶質(zhì)清除、血流動力學(xué)穩(wěn)定性及凝血等方面的差異，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月—2015年10月我院行日間CBP的病人共39例，其中男18例，女21例，年齡(66.70±15.47)歲。同一病人分別采用CVVH及CVVHDF兩種模式治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CBP治療時間<6 h(因病人病情變化等原因)；②未能完成連續(xù)兩次不同模式CBP治療的病人；③年齡在18歲以下或80歲以上者。治療過程中，6例病人僅完成1次治療，另有5例檢驗缺失，實際入組病人共計28例。

1.2 治療方法 所有病人均采用PRISMA機(jī)器(Hospal-Gambro)及Multiflow-100(M100，0.9 m2，AN69， Hospal-Gambm)濾器行日間CBP。CVVH治療中置換液輸入量為4 L/h，CVVHDF治療中置換液輸入量為2 L/h，透析液輸入量為2 L/h，置換液采用前稀釋方式輸入。采用中心靜脈臨時導(dǎo)管或動靜脈內(nèi)瘺建立血管通路，同一病人兩次治療的血流量相同，超濾量相同。病人治療一般情況見表1。

表1 病人治療一般情況

1.3 觀察指標(biāo) ①監(jiān)測每次治療前后血肌酐、尿素、尿酸、磷的變化情況，計算溶質(zhì)清除率。治療前血標(biāo)本采集方法：治療開始前通過中心靜脈置管或動靜脈內(nèi)瘺采血(未使用抗凝劑前)；治療后血標(biāo)本采集方法：在治療結(jié)束時，將透析液泵、置換液泵及廢液泵停轉(zhuǎn)，血流循環(huán)5 min后，在體外循環(huán)管路的動脈采血點采血。溶質(zhì)清除率(Kd)公式：Kd=(治療前濃度-治療后濃度/治療前濃度)×100% 。②檢測廢液中肌酐、尿素、尿酸、磷的水平；③觀察并記錄兩種不同治療模式下，病人血壓、心率等生命體征變化情況(每半小時1次)；④觀察兩種不同治療模式下，體外循環(huán)通路凝血情況。每小時用生理鹽水沖洗濾器，觀察濾器凝血情況(每小時1次)。凝血分級標(biāo)準(zhǔn)： 0級為無凝血或僅數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級為部分凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級為透析中靜脈壓明顯增高，應(yīng)更換透析器。

2 結(jié)果

2.1 溶質(zhì)清除 觀察CVVH及CVVHDF對溶質(zhì)的清除率，CVVHDF對血肌酐、尿素、尿酸的清除率略高于CVVH，對血磷的清除率略低于CVVH，見圖1～圖4。

圖1 兩種治療方式血肌酐清除率比較

圖2 兩種治療方式血尿素氮清除率比較

圖3 兩種治療方式血尿酸清除率比較

圖4 兩種治療方式血磷清除率比較

2.2 兩種治療方式廢液中溶質(zhì)清除量比較 采集了兩種治療所得廢液，測量其中肌酐、尿素氮、尿酸、磷的濃度，研究發(fā)現(xiàn)在CVVHDF廢液中，肌酐、尿酸及磷的水平較CVVH廢液更高，而在CVVH廢液中，尿素氮濃度更高(見圖5～圖8)。

圖5 兩種治療方式廢液中肌酐濃度比較

圖6 兩種治療方式廢液中尿素氮濃度比較

圖7 兩種治療方式廢液中尿酸濃度比較

圖8 兩種治療方式廢液中磷濃度比較

2.3 凝血情況 兩次不同模式的治療，給予相同的抗凝劑用量，CVVH組有6例病人出現(xiàn)不同程度的凝血，其中1例為2級凝血，5例為1級凝血，而CVVHDF組僅3例出現(xiàn)凝血，且均為1級凝血。見表2。

表2 兩種治療方式凝血情況比較(n=28)

2.4 治療安全性 研究中，觀察并記錄兩種不同治療模式下病人血壓、心率等生命體征變化情況(每半小時1次)，治療過程中病人生命體征均較為平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

CBP始于20世紀(jì)末，最初只是作為單純的腎臟替代治療，用以提高重癥腎衰竭的救治效果。隨著研究的不斷進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)其具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)特點，可以持續(xù)、平穩(wěn)地控制氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)和酸堿平衡；持續(xù)不斷地清除循環(huán)中的毒素；為營養(yǎng)及藥物治療提供平臺。這些優(yōu)勢為重癥病人的救治提供了非常重要的、賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，因而CBP的使用范圍不斷擴(kuò)大，越來越多地用于嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿失衡、中毒、高熱中暑、各種疾病所致的全身炎性反應(yīng)綜合征(包括急性胰腺炎、膿毒癥休克及重癥燒傷)、多臟器功能衰竭等危重癥病人的救治[7-8]。

CBP包括多種治療模式，臨床應(yīng)該選用何種血液凈化治療模式？針對不同的病人應(yīng)該如何選擇合適的模式進(jìn)行個體化治療?這些問題一直是醫(yī)護(hù)人員最為關(guān)注也亟待解決的問題。目前，臨床最常采用的治療模式為CVVH和CVVHDF，CVVH主要通過超濾作用清除過多的水分，以對流原理清除大、中、小分子溶質(zhì)。比血液透析(HD)更接近正常腎小球的生理功能[9]。研究證實：提高置換液輸入速度及增加超濾量能有效增加對流對中分子及大分子溶質(zhì)的清除作用[10-12]。而CVVHDF則是在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，加做透析以彌補CVVH對氮質(zhì)血癥小分子溶質(zhì)清除不足的缺點，CVVHDF采用對流加彌散的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機(jī)制，不僅增加了小分子溶質(zhì)的清除率，還能有效清除中分子及大分子物質(zhì)，溶質(zhì)清除率增加40%[13]，更適用于高分解代謝病人。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種治療方式對溶質(zhì)的清除無明顯差異，CVVHDF對血肌酐、尿素、尿酸的清除率略高于CVVH，而血磷的清除率略低。

血液凈化治療中，如何安全有效地預(yù)防體外循環(huán)凝血一直是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問題，抗凝劑的選用和劑量的把握是臨床醫(yī)生的基本功。治療過程中發(fā)現(xiàn)：不同的治療模式對于體外循環(huán)的凝血情況有一定影響。在抗凝劑使用量相同的情況下，采用CVVH治療模式的病人中有6例病人出現(xiàn)不同程度的凝血，其中5例為1級凝血，1例為2級凝血，而采用CVVHDF治療模式的病人中僅3例出現(xiàn)凝血，且均為1級凝血。CVVH雖然具有更多置換液的前稀釋作用，可以有效減少濾器中血液濃度，減輕凝血；但CVVH由于大量置換液的輸入，增加了單位時間的超濾量及凝血的可能。在抗凝劑用量相同的情況下，CVVH較CVVHDF更易出現(xiàn)凝血，這一結(jié)論還有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行觀察研究。

安全性方面，CVVH和CVVHDF治療過程中病人生命體征均較為平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但本研究入組的病人中無嚴(yán)重休克病人，因此，在血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的病人治療時，兩種治療模式對生命體征的影響是否相同，還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，CVVH和CVVHDF兩種方式治療過程中，病人生命體征均較為穩(wěn)定， CVVHDF對小分子溶質(zhì)如肌酐、尿素、尿酸的清除略高于CVVH，而對中分子溶質(zhì)如磷的清除率略低，在抗凝劑量相同的情況下CVVHDF出現(xiàn)凝血的例數(shù)更少。因此，臨床可根據(jù)不同治療需要選擇相應(yīng)的治療模式。本研究病例數(shù)較少，還可擴(kuò)大病例進(jìn)一步研究。

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(本文編輯張建華)

Comparison of clinical curative effect and safety of CVVH and CVVHDF

Jiang Yunqin,Tao Jing,Gu Qiangyi,etal

(Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Zhejiang 210029 China)

江蘇省中醫(yī)院科技項目，編號：Y13017。

蔣蘊琴，主任護(hù)師，本科，單位：210029，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；陶靜(通訊作者)、顧薔怡、冷盛君、高春娟單位：210029，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.023

1009-6493(2017)06-0713-03

2016-03-15；

2017-01-12)

引用信息 蔣蘊琴，陶靜，顧薔怡，等.CVVH及CVVHDF臨床療效及安全性比較[J].護(hù)理研究，2017，31(6)：713-715.