ICU機械通氣患者呼吸困難的研究進展

閆靜 李紅

(1.福建醫科大學護理學院，福建 福州 350004；2.福建省立醫院護理部，福建 福州 350001)

ICU機械通氣患者呼吸困難的研究進展

閆靜1李紅2

(1.福建醫科大學護理學院，福建 福州 350004；2.福建省立醫院護理部，福建 福州 350001)

重癥監護室； 機械通氣； 呼吸困難； 護理

Intensive care unit； Mechanical ventilation； Difficulty breathing; Nursing

重癥監護病房(Intensive care unit，ICU)是隨著新型醫療設備的誕生而出現的集現代化醫療技術為一體的特殊場所。機械通氣(Mechanical ventilation，MV)是在患者自然通氣和(或)氧合功能出現障礙時，應用呼吸機使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法，它是挽救各種原因所導致的呼吸衰竭的有效工具，是ICU最基本的搶救手段[1]。調查[2]顯示，在ICU中有39%的患者接受機械通氣治療。機械通氣這項技術的應用盡管挽救了不少生命，但也給患者帶來了很多生理和心理上的不適與痛苦，如呼吸困難、疼痛、口干、失眠、焦慮、害怕等[3]。呼吸困難是引起ICU機械通氣患者不舒適的原因之一，它和疼痛有許多相似的生理和臨床特征[4]。但在過去的幾十年里大家更多關注的是對疼痛的評估和管理，針對機械通氣患者呼吸困難的研究，國內鮮有報道。鑒此，本文對國外關于ICU機械通氣患者呼吸困難的研究進行綜述，以期為國內的相關研究提供借鑒。現將其綜述如下。

1 呼吸困難的概念

在1999年的指南中美國胸科學會(American thoracic society，AST)專家小組對呼吸困難的定義為：“呼吸困難是指一種包括不同強度、不同性質的呼吸不適感的主觀體驗。這種體驗是生理、心理、社會多種因素相互作用的結果，同時會進一步影響個體生理和行為的反應”[5]。2012年AST對其1999年的指南進行了更新，并仍然沿用了這一概念[6]。AST的定義目前被普遍引用，它體現了呼吸困難的復雜性和主觀感覺的各個方面。

我國教科書中對呼吸困難的定義為“呼吸困難是指患者主觀上感覺空氣不足、呼吸費力，客觀上表現為呼吸費力，嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸，甚至發紺、呼吸肌輔助參與呼吸運動，并可有呼吸頻率、深度與節律的改變”[7]。

美國胸科學會的定義將呼吸困難作為患者主訴，界定為患者的一種主觀感受。我國的呼吸困難定義既包括患者主觀癥狀感受，也包括患者客觀體征表現。但我國呼吸困難的定義未指出患者主觀感受與客觀體征間的關系，易使人誤解為呼吸困難必須同時伴有客觀呼吸費力的表現[8]。

2 呼吸困難的發生現狀

Rotondi等[9]對曾使用機械通氣2 d以上的150例患者進行研究，結果發現有2/3的患者使用氣管插管，45%的患者有窒息感，24%的患者有空氣不足感；他們認為氣管插管的經歷是可怕的，獨處時會感到緊張。Sandra等[10]通過對126例有住ICU經歷的COPD患者進行調查，發現在住院期間90%的患者有不舒適體驗，其中睡眠障礙占首位，其次為窒息感。Karampela等[11]的研究發現有11%的患者會發生呼吸困難，且其中1/3為中重度呼吸困難。Schmidt[12]通過對ICU的96例接受有創機械通氣的患者進行研究，結果表明有47%的患者發生了呼吸困難。也有學者發現患者在脫機期間經歷了明顯的呼吸困難[13]。但關于機械通氣患者呼吸困難的發生率，目前缺乏一個公認的數據，并且臨床上并沒有對其進行定期的評估和記錄[14]。

3 呼吸困難的評估

目前的神經生理學模型認為，呼吸困難是患者呼吸所用驅動力(呼吸需要)與實際完成通氣量(呼吸能力)不相匹配而產生的一種感覺[6]。呼吸困難是一種感覺，而不是一個生理變量，它的存在和嚴重程度通過血氧飽和度、呼吸頻率和第一秒用力呼吸容積等指標無法完全預測[15]。有的患者雖呼吸頻率正常但可能有嚴重的呼吸困難，異常痛苦，也有嚴重呼吸功能不全的患者可能沒有呼吸困難的癥狀[16]。正如2012年美國胸科學會所強調的，呼吸困難是一種主觀體驗，就像疼痛一樣，只能由患者本人進行描述和解釋，因此評估工具也必須是患者的自我感覺或自我報告[6]。

目前，常用來測量ICU中意識清醒的機械通氣患者呼吸困難嚴重程度的工具[17]：包括視覺模擬評分法(水平型和垂直型)、改良的Borg量表、數字等級評分法(NRS)、Wong-Baker面部表情測量圖。以上測量工具在小樣本的機械通氣患者中使用過，其信效度較高。但是，目前用于評估機械通氣患者的量表，是單一維度的，僅僅評估了其嚴重程度，并且對于意識不清醒的患者沒有辦法使用。因此應積極開發適用于評估該類患者呼吸困難的多維度量表。

4 呼吸困難的影響因素

4.1 生理因素

4.1.1 疾病種類 Schmidt等[12]人認為患者本身的疾病狀態會影響其呼吸困難，呼吸系統疾病(如COPD)、心血管疾病(如心衰)、中毒(各種原因所致的酸中毒或呼吸抑制劑如嗎啡、巴比妥類等中毒)、重度貧血、大出血或休克、重癥腦部疾病(如腦炎、腦血管意外、腦腫瘤)、重癥肌無力、胃脹氣、惡性疾病晚期患者等都會引起患者出現呼吸困難。一項針對終晚期疾病患者的綜述[18]顯示：呼吸困難在各種疾病患者中的發生率都很高：在癌癥患者中的發生率為16%～77%；在慢性心力衰竭患者中的發生率為18%～88%，在腎臟疾病患者中的發生率為11%～82%；在慢阻肺患者中的發生率特別高，達到了56%～98%。

4.1.2 疼痛 一些學者認為呼吸困難和疼痛都是多維度的主觀感覺[19]，它們有相同的神經通路[20]和皮質投射區[21]。疼痛增加了呼吸所用驅動力(呼吸需要)，進而引起呼吸困難[22]。

4.2 心理因素 心理因素與呼吸困難之間的因果關系至今尚未清楚。有研究[23]表明呼吸困難會導致個體精神方面的失調，也有研究[24]指出心理疾病強化了患者呼吸困難的主觀感覺。焦慮是呼吸困難的獨立危險因素，二者之間相互影響，呼吸困難可以造成患者焦慮，反過來焦慮又加重了呼吸困難[25]。Schmidt[12]也發現有呼吸困難的機械通氣患者其焦慮水平明顯升高。

4.3 治療和環境因素

4.3.1 呼吸機的使用 (1)呼吸機的模式：輔助控制通氣(Assist-control ventilation，ACV)模式下患者更易出現呼吸困難，多因素分析[12]發現ACV是呼吸困難的獨立危險因素。(2)輔助壓力水平：在使用吸氣壓力支持通氣期間，所提供的輔助壓力水平與呼吸困難二者呈U型關系，輔助壓力過高或過低都會增加患者的呼吸不舒適感[26]。(3)機械通氣的類型：氣管插管、面罩等會引起患者的不舒適[9-10]。(4)人機對抗：Grossbach等[27]認為人機對抗是引起患者呼吸困難的一個重要原因，但也有學者[14]認為人機不同步是如何引起患者呼吸困難的目前尚不清楚，事實上人機不同步的研究也很少提及到呼吸困難。

4.3.2 護理操作活動 翻身、擦浴、吸痰等操作會引起患者的呼吸困難。

4.3.3 其他 醫生的查房、同病室其它患者的死亡等[14]。

5 呼吸困難對患者的影響

5.1 焦慮 呼吸困難是一種很恐怖的感覺，對患者來說是一個災難性事件，會引起患者的焦慮[28-29]。有學者認為即使是健康的人出現呼吸困難也會引起焦慮。呼吸困難和焦慮具體的關系是復雜的，二者之間相互影響。

5.2 創傷后應激障礙 有重癥監護經歷的病人認為機械通氣時的呼吸困難體驗是住在ICU時的一個主要應激源，這種黑色的“呼吸記憶”會持續數周[9-10]。創傷后應激障礙是有重癥監護經歷患者的一個共同的后遺癥[30-31]，創傷后應激障礙與患者的呼吸困難體驗有關，創傷后應激障礙癥狀評分的高低與患者機械通氣的持續時間有關。

5.3 脫機和ICU停留時間 Schmidt等[12]等發現針對機械通氣時發生呼吸困難的患者，給予調整呼吸機參數干預后，1/3的患者呼吸困難得到緩解，并且這些患者3 d后脫機率明顯高于那些調整呼吸機參數后仍然存在呼吸困難的患者，機械通氣期間的呼吸困難對預測脫機和ICU停留時間或許是有價值的。

6 小結

以上大多是國外對患者呼吸困難的初步探討結果，但仍缺乏多中心大樣本的研究數據。國外學者呼吁研究者和臨床人員關注ICU機械通氣患者呼吸的困難，而對此國內少有研究報道。因此，我們應增加對這類人群的關注，積極地開展研究，在充分了解我國機械通氣患者呼吸困難的發生情況、影響因素的基礎上，有針對性地采取干預措施，有效緩解或消除ICU機械通氣患者的呼吸困難，更好地為他們提供整體護理，促進他們的舒適。

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福建省臨床重點專科建設項目(編號：212149)

閆靜(1989-)，女，山東，碩士在讀，研究方向：臨床護理

李紅，E-mail：leehong99@126.com

R473，R563.8

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.009

2016-10-12)