擇期手術患兒術前禁食禁飲時間的研究進展

唐文娟 陸群峰 屈文倩 周嫣

(1.上海交通大學附屬兒童醫院,上海 200040;2.上海同濟大學附屬東方醫院,上海 200120)

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·綜 述·

擇期手術患兒術前禁食禁飲時間的研究進展

唐文娟1陸群峰1屈文倩1周嫣2

(1.上海交通大學附屬兒童醫院,上海 200040;2.上海同濟大學附屬東方醫院,上海 200120)

小兒； 擇期手術； 術前護理； 禁食

Children; Elective surgery; Pre-operative care; Fasting

術前禁食禁水是圍手術期護理的常規內容，其目的是為了減少麻醉后胃內容物返流，防止肺部并發癥，保證安全、高效地進行麻醉。由于小兒發生胃發育尚不健全，易致胃內容物反流誤吸，故其發生返流的危險性是成人的2倍，且造成的吸入性肺炎較難處理,死亡率高[1]。現有教科書對術前禁食禁水時間仍沿用傳統觀點[2]：嬰兒術前4 h禁食、水；較大兒童與成人一樣，在術前夜12點后禁食、水。在實際工作中，禁食時間常遠遠大于該標準。研究[3]顯示，長時間禁食不光給患兒帶來強烈的饑餓感，而且容易發生脫水或低血糖。理想的術前禁食禁飲目的應是使胃內容物排空，將返流和誤吸的危險降至最小，同時又要避免患兒發生脫水和低血糖[4]。擇期手術前禁食禁飲涉及麻醉、手術醫生和護理多學科合作，因此，怎樣在保證患兒麻醉安全性的前提下避免長時間禁食禁水帶來的副作用是臨床研究的熱點。筆者就國內外小兒擇期手術前禁食禁飲現狀進行綜述，以期為臨床工作提供參考依據。

1 術前禁食禁飲的起源

1946年,Mendelson研究報道稱有產婦全麻手術中出現較高比例的誤吸率導致Mendelson綜合征[5](誤吸綜合征)，自此全麻術前嚴格的禁食禁飲成為一項常規。其發生機制是由于全身麻醉狀態下賁門括約肌松弛，胃內容物出現返流至咽喉，而喉反射受抑導致誤吸。誤吸量超過0.4 mL/kg體質量的高酸度胃內容可使吸入性肺炎等并發癥發生率高達70%[6]。既往的禁食禁飲時間考量忽視食物的種類，從生理學角度來講，進水后1 h胃排空大約95%，固體食物排空大概需要4～6 h。Dalal等[7]報道,麻醉后分別置胃管抽吸午夜禁食組和術前2 h禁食組的胃液，結果發現術前2 h禁食組胃內容物少于午夜禁食組，分析原因認為術前2 h飲水可以稀釋胃液，同時促進胃排空。因此，胃內容物的多少及其pH值與禁食時間長短沒有直接因果關系。

2 禁食禁飲現況

2.1 臨床實際禁食時間遠遠長于指南 李變等[8]報道,擇期手術患兒禁食禁飲時間平均超過了10 h，且最長禁食禁飲時間超過19 h；王茂林等[9]采用自行設計的問卷調查結果顯示,兒童擇期手術前禁食禁飲時間分別為10.23 h和9.15 h；王莉姿等[10]報道95.5%擇期手術前禁食禁飲時間超過10 h，最長可達22 h；Engelhardt等[11]調查1 350例擇期手術患兒，平均禁食禁飲時間分別為12.0 h和7.59 h。

2.2 禁食時間過長的原因分析

2.2.1 人員因素 術前禁食禁飲時間的把控涉及多學科合作，麻醉師和臨床醫生往往認為病人的安全性遠遠重于舒適性。事實上，隨著麻醉技術的發展，麻醉誤吸的發生率相當低。Moro ET[12]報道Mayo Clinic兒童的麻醉誤吸率為(3.8)，但類似數據并未被大部分醫護人員所認識。部分護理人員容易忽略食物排空的機制，為保證宣教效果而將禁食禁水時間統一，導致禁飲時間大大延長。也有醫務人員對第一臺手術患者統一禁食時間，而忽略患兒年齡、手術部位等因素，缺乏個性化評估。此外，家屬在潛意識中也會錯誤地理解為手術前禁食時間越長，胃內容物越少，手術中發生返流誤吸等并發癥的風險越小。禁食開始時間常為午夜以后，為患兒深睡眠時間，部分家屬會為了避免吵醒患兒擅自取消術前最后一頓喂食。有一些研究[13]顯示患兒家屬對術前指導不服從，或故意歪曲禁食時間，這樣可能會引起不必要的誤會或認為醫務人員下達不恰當的醫囑。

2.2.2 管理因素 (1)醫務人員對禁食禁飲的知識掌握不夠：Salman[14]等調查147名麻醉師新禁食指南了解程度發現大多數麻醉師了解該指南內容，但他們依然從午夜開始實行嚴格的術前禁食，因為午夜禁食方案不需要繁瑣的計算具體禁食時間，易于執行。一項針對150名外科護士關于禁食禁飲知信行水平的調查[15]結果顯示：護士禁食禁飲知識得分僅為(35～90)分，平均(52.95±11.59)分；僅有4.7%的護士了解ASA(Americar society of anesthesio，ASA)指南規定的術前禁食禁飲時間，5.0%護士接受循證護理相關培訓，超過90%護士表示沒有文獻檢索、證據評價與應用等相關偱證技能，希望醫院能增加這方面的培訓。(2)接臺手術時間不定，手術順序的臨時調整，病區醫務人員和手術室醫務人員信息溝通不及時，這些原因造成手術時間無法準確獲取，使醫務人員實施禁食宣教時較為被動。

2.3 禁食禁飲過長帶來的影響

2.3.1 對患兒的影響 研究[16]顯示，禁食禁飲時間達24 h將導致機體減少非刺激性腮腺唾液流量的90%，給患兒帶來強烈的口渴感；胃內空虛給患兒帶來饑餓感，禁食時間過長，使血糖水平下降，胰島素分泌減少，胰高血糖素、兒茶酚胺分泌增加，糖原加速溶解[17]；禁飲時間過長，使體內水分減少，在手術應激下易發生血液動力學不穩定，甚至出現虛脫，增加手術并發癥的發生率。

2.3.2 對家屬的影響 擇期手術前患兒家屬表現出較高水平的焦慮，可能會影響患兒家屬手術前的照護和遵守術前指南的能力[18]。因患兒饑餓不停地哭吵，使原本等待手術的患兒家長情緒更為焦慮，情緒激動，甚至遷怒于醫護人員，造成醫患矛盾。

2.3.3 對醫療工作的影響 李變等[8]對101例擇期手術患兒進行術前禁食禁飲狀況調查顯示：2%的患兒因過于饑餓私自進食導致手術取消或手術時間推后；家屬等待手術時間長，內心焦急引起醫患糾紛，擾亂正常醫療秩序。

3 術前禁食禁飲新觀念及可行性研究

1999年NSA[19]針對擇期手術患者修訂了關于術前禁食禁飲的指南：手術2 h前任何年齡可進飲不含乙醇、含少許糖的透明液體，如清水、果汁等，成人和兒童6 h前可進食易消化食物，8 h前可正常進食含脂肪食物。2011年，美國小兒學會[20](American Academy of Pediatrics，AAP)首次制定小兒術前禁食指南，提出擇期手術患兒麻醉前禁飲2 h，新生兒禁牛奶4 h，嬰兒需禁固體食物6 h，兒童則延長至8 h。

新的術前禁食指南修訂后，國內外學者進行了一系列相應的臨床研究。梁偉潮等[21]報道115例腹股溝斜疝擇期手術患兒術前2 h飲用葡萄糖水，未曾出現一例惡心嘔吐或術中誤吸，并能明顯減輕術前口渴及饑餓感，減少患兒哭鬧和煩躁現象。王海霞等[22]對292例危重先天性心臟病嬰兒實施術前2 h禁飲，結果顯示與傳統禁食方案相比，胃液PH值、術中嘔吐誤吸率無差異。一項整合9例RCT研究的META分析[23]結果顯示，ASA推薦的術前禁食禁飲時間(術前禁食6～8 h，禁飲2 h)跟傳統禁食禁飲(術前禁食8～12 h，禁飲6～8 h)相比，新指南方案可以降低患兒的口渴、饑餓、哭吵發生率，不增加術中嘔吐、誤吸發生率，再一次證實了ASA推薦方案的安全性和對患者的益處。對術前2 h進食液體量也有相關報道，液體飲用量為2 mL/kg，不設上限[24]。在使用不同飲料方面也有最新的理念[26]，術前2 h口服富含碳水化合物的飲料被認為是安全的，擇期手術前口服富含碳水化合物的液體可以減少脫水，改善血液動力學，保持體內葡萄糖平衡，促進患兒舒適。Perrone[27]報道，給患者補充乳清蛋白，能減少C反應蛋白，減輕術后急性期反應。更有研究者對ASA指南進行進一步優化，一項涉及131例兒童的隨機對照實驗[25]結果顯示，將術前1 h禁飲清流質和術前2 h禁飲清流質患者，分別設置為對照組和觀察組，結果顯示兩組患兒手術時胃內容物和胃PH值無統計學差異；但是如果患兒既往有糖尿病、胃食管反流等基礎病，或創傷、腸梗阻等急診情況下，觀念一致，認為應適當延長禁食時間。

4 展望

盡管現有的麻醉指南和既往研究均顯示縮短小兒擇期手術前禁食禁飲時間是安全有效可行的，但臨床推廣還是遇到了困難。

4.1 術前禁食禁飲指南的培訓 管理層面應該加強大范圍的術前禁食禁飲相關知識的培訓，首先應調查相關人員ASA禁食指南掌握程度，并制定相應的培訓計劃，將該課程作為新進外科人員的基礎培訓內容。除了制定培訓課程，還可以制作視頻短片和宣教單頁來反復強化認識，保證ASA禁食指南應用的依從性。

4.2 觀念的更新 在相關知識培訓的基礎上，使醫務人員的觀念發生改變：傳統禁食方案過多地考慮了醫療機構和醫務人員的方便，而忽視患兒的舒適性[28]；過分考慮術中肺部并發癥的發生率并相信長時間的禁食比指南推薦的禁食時間更安全，而忽視了胃排空的機制；另外，醫務人員擔心由于手術安排的臨時調度，使事先通知的禁食時間變短，影響手術安排的連續性。

4.3 多學科合作 病房護士和手術室訪視護士共同評估，根據患兒的年齡、手術部位采取個性化的宣教方式。針對不同年齡段的孩子，考慮食物的種類。另外，對于急診患者或有胃排空障礙患兒的禁食禁飲時間，應當更為細致地考量。相關科室加強溝通，合理安排手術順序，以便正確估算手術時間；醫院層面對手術醫生手術準時性進行相應的績效評估以保證手術的連續性；為減少研究偏移，研究設計可以嘗試從正臺手術開始，以避免手術時間難以估算而造成禁食時間的不確定。

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唐文娟(1981-)，女，江蘇，碩士在讀，主管護師，科護士長，研究方向：護理管理與教育

陸群峰，E-mail：luqf@shchildren.com.cn

R473.72,R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.011

2017-02-31)