預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器用于中心靜脈導(dǎo)管封管的臨床效果研究

王會(huì)英 朱玄 徐泰民 朱虹

(1.天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，天津 300060；2.天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，天津 300060； 3.碧迪醫(yī)療器械(上海)有限公司，上海 200230)

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預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器用于中心靜脈導(dǎo)管封管的臨床效果研究

王會(huì)英1朱玄2徐泰民2朱虹3

(1.天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，天津 300060；2.天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，天津 300060； 3.碧迪醫(yī)療器械(上海)有限公司，上海 200230)

目的 比較預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器與手工配置沖洗液沖封中心靜脈導(dǎo)管的臨床效果、醫(yī)療費(fèi)用及護(hù)士滿意度方面的差異。方法 回顧性納入2010年7月-2012年1月天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科收治的使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器與手工配置沖洗液沖封管的患者各300例，比較兩組患者的置管次數(shù)、導(dǎo)管留置天數(shù)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況、以及醫(yī)療費(fèi)用與護(hù)士滿意度。結(jié)果 兩組的導(dǎo)管置管次數(shù)、導(dǎo)管留置天數(shù)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者比例和發(fā)生率均無(wú)顯著性差異，但預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器組的醫(yī)療耗材費(fèi)用和護(hù)士滿意度顯著高于手工配置沖洗液沖封管組。結(jié)論 預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器在臨床效果和安全性方面做手工沖洗，器無(wú)明顯差異，但其顯著降低了護(hù)士配液時(shí)間成本，提高了護(hù)士滿意度，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看仍具有推廣價(jià)值。

預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器； 中心靜脈導(dǎo)管； 護(hù)士滿意度； 沖洗； 沖管護(hù)理

Pre-filling catheter flusher； Central venous catheter； Satisfaction of nurses; Washing; Washing tuhe Nursing

中心靜脈導(dǎo)管是目前臨床輸液常用的技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、避免反復(fù)靜脈穿刺、降低靜脈炎發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，為需要長(zhǎng)期輸液、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)供給及外周靜脈穿刺困難尤其是接受化療治療的患者提供了一個(gè)較為安全有效的輸液方式，廣泛應(yīng)用于腫瘤患者[1-2]。但中心靜脈置管有可能會(huì)引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Cather-related bloodstream infection,CRBSI)，導(dǎo)致原發(fā)性菌血癥[3]。加之腫瘤患者免疫力較低，故其發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概率相對(duì)較高[4-5]。一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，不僅會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)及病死率的增加[6,7]。而在中心靜脈導(dǎo)管使用過(guò)程中，封管這一步驟是確保中心靜脈導(dǎo)管通暢、有效預(yù)防血栓形成及導(dǎo)管相關(guān)血流感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。因此，選取合適的封管方式對(duì)控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生極為重要。為此，本研究回顧性比較了預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器與傳統(tǒng)手工配置沖洗液沖封管的臨床效果差異、醫(yī)療費(fèi)用差異及護(hù)士滿意度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2011年4月起由傳統(tǒng)手工配液方式轉(zhuǎn)換成使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行封管，因此本研究以2011年4月30日為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，回顧性地按照住院患者出院日期向前或向后推移，保證患者序貫入組，直至兩組均納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者病歷各300例為止，即共同組成600例患者病歷作為研究樣本，從中提取臨床和費(fèi)用信息。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)出院主要診斷為“胃癌”或者“結(jié)腸癌”。(3)住院期間植入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸液治療。(4)住院期間使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器或者手工配置沖洗液進(jìn)行沖封管。納入患者中，男性418例(69.7%)，女性182例(30.3%)，患者平均年齡(57.3±11.3)歲。兩組患者在性別比例、平均年齡、年齡段分布、疾病類(lèi)型和疾病嚴(yán)重程度均無(wú)顯著性差異，組間均衡，具有可比性。同時(shí)設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)天津市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部30名護(hù)士進(jìn)行兩種沖封管方式滿意度的調(diào)查。

1.2 患者沖封管方法 本研究使用的沖封管裝置分為兩種，觀察組使用含0.9%氯化鈉溶液的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器(美國(guó)BD公司生產(chǎn))，規(guī)格為10 mL；對(duì)照組使用含0.9%氯化鈉溶液的10 mL注射器，在標(biāo)準(zhǔn)操作流程下由護(hù)理人員手工配置完成。配置操作流程依據(jù)天津護(hù)理質(zhì)控中心制定的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟主要包括：準(zhǔn)備用物(治療盤(pán)、敷料巾、生理鹽水、注射器、標(biāo)簽)—檢查無(wú)菌物品及有效期—鋪無(wú)菌盤(pán)—寫(xiě)標(biāo)簽—消毒鹽水袋封口—打開(kāi)注射器—抽取鹽水—貼標(biāo)簽，操作結(jié)束后處理廢棄物。觀察組與對(duì)照組均采用標(biāo)準(zhǔn)的脈沖式?jīng)_封管方式于每日輸液前、后進(jìn)行導(dǎo)管沖洗及封管，即推注0.4 mL，暫停1 s，再推注0.4 mL，如此反復(fù)，直至完成沖封管。如為沖管，則接通靜脈通路；如為封管，則夾閉導(dǎo)管止流夾，斷開(kāi)靜脈通路。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 置管次數(shù) 患者住院期間使用中心靜脈置管次數(shù)。

1.3.2 導(dǎo)管留置天數(shù) 鎖骨上靜脈穿刺成功后至中心靜脈導(dǎo)管拔除所保留的天數(shù)。

1.3.3 CRBSI患者比例及發(fā)生率 若血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源；通過(guò)實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或者真菌陽(yáng)性，或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌，認(rèn)為出現(xiàn)CRBSI。CRBSI患者比例=發(fā)生CRBSI患者人數(shù)/亞組患者總數(shù)，CRBSI發(fā)生率=發(fā)生CRBSI患者人數(shù)/千置管日。

1.3.4 醫(yī)療費(fèi)用 直接醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、護(hù)士配液費(fèi)用、導(dǎo)管相關(guān)性感染治療費(fèi)用。其中，患者直接醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用和導(dǎo)管相關(guān)性感染治療費(fèi)用從病歷資料中收集。護(hù)士配液費(fèi)用通過(guò)護(hù)士配制生理鹽水的平均時(shí)間與平均工資相乘計(jì)算，配液時(shí)間由現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試得到。

1.3.5 護(hù)士滿意度 護(hù)士對(duì)使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器和手工配置封管液的正壓封管、沖管時(shí)間、沖洗效果、操作方便性、護(hù)士針刺傷發(fā)生率及總體的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata錄入問(wèn)卷數(shù)據(jù)，使用STATA 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量用t檢驗(yàn)、分類(lèi)變量用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種沖封管方式的平均置管次數(shù)和平均導(dǎo)管留置天數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩種沖封管方式的平均置管次數(shù)和留置天數(shù)比較

2.2 兩種沖封管方式的CRBSI發(fā)生率 見(jiàn)表2。

表2 兩種沖封管方式的CRBSI發(fā)生情況比較

研究顯示：預(yù)充組發(fā)生人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌感染各1例，陰溝腸桿菌感染2例；手工組發(fā)生頭狀葡萄球菌、表皮葡萄球菌、陰溝腸桿菌感染各1例。但兩組發(fā)生CRBSI患者比例和感染發(fā)生率差異無(wú)顯著意義。

2.3 兩組醫(yī)療費(fèi)用比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組醫(yī)療費(fèi)用比較 元

研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器使用的費(fèi)用為11.13元，顯著高于手工配置沖洗液(6.23元±0.23)，差值為4.90元(P=0.000)。在導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療方面，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的平均費(fèi)用低于手工配液組，但由于樣本量太小(預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器組發(fā)生5例感染，手工配液組發(fā)生3例)，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)。

2.4 護(hù)士滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩種沖封管方式護(hù)士滿意度比較 %

通過(guò)對(duì)30名護(hù)士的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有護(hù)士均對(duì)預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的使用滿意或非常滿意，而對(duì)手工配置沖洗液的滿意度僅為26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)士對(duì)于手工配置沖洗液的不滿主要集中在易造成針刺傷(46.7%)和使用不方便(30%)等方面。這可能與預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)有關(guān)，說(shuō)明預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器在護(hù)士安全保護(hù)和操作方便性方面有巨大優(yōu)勢(shì)。

3 討論

3.1 臨床安全性 本研究對(duì)比了使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器和手工配置沖洗液沖封管的臨床效果。盡管理論上預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器應(yīng)具備更高的安全性，但結(jié)果顯示兩組患者在中心靜脈導(dǎo)管使用次數(shù)、導(dǎo)管留置天數(shù)以及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生比例等方面統(tǒng)計(jì)學(xué)均無(wú)顯著差異。究其原因可能是由于本研究為回顧性研究，既往病歷的數(shù)據(jù)記錄可能有所遺漏、不準(zhǔn)確。此外，抽取標(biāo)本的天津市腫瘤醫(yī)院作為三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院，在天津市有著較高的醫(yī)療衛(wèi)生條件，同時(shí)醫(yī)院也有著嚴(yán)格的質(zhì)量控制，護(hù)理人員各項(xiàng)操作均十分標(biāo)準(zhǔn)。然而，目前仍然有大部分醫(yī)院不能達(dá)到該醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生條件以及護(hù)理水平，特別是社區(qū)醫(yī)院以及農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這些基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診患者大多為老人和兒童，屬于易感染人群，且醫(yī)療水平和護(hù)理水平較低，手工配置的沖洗液很大程度上存在被污染的可能性，這也潛在地增加了患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概率。有文獻(xiàn)報(bào)道，2008-2011年在浙江省某基層醫(yī)院就診的623例患者中，有60例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，該醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率高達(dá)9.63%[9]。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)較低的醫(yī)療水平、護(hù)理水平以及較高的被感染風(fēng)險(xiǎn)均致使大部分患者傾向于去更高級(jí)別的醫(yī)院尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這不僅增加高級(jí)別醫(yī)院的治療壓力，也加重了醫(yī)療資源的不合理分配。如果在醫(yī)療水平和護(hù)理水平較低的二級(jí)醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院護(hù)理中廣泛推廣預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，將有效避免由于手工配液操作所導(dǎo)致的血流感染，其臨床安全性的優(yōu)勢(shì)就會(huì)凸顯出來(lái)。

3.2 成本效益性 若只考慮醫(yī)療耗材的費(fèi)用，1支預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的價(jià)格顯著高于1支手工配置沖洗液的價(jià)格。但在現(xiàn)實(shí)情況中，由于使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器導(dǎo)致護(hù)士手工配液時(shí)間減少、護(hù)士發(fā)生針刺傷概率降低，也會(huì)給醫(yī)院乃至全社會(huì)帶來(lái)費(fèi)用節(jié)省。按中國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)制定的護(hù)士手工配液的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)操作步驟，護(hù)士手工配置1支沖洗液平均需要花費(fèi)4.2 min，按每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)8例患者的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士每天手工配置沖洗液所花費(fèi)的時(shí)間高達(dá)1.1h。在我國(guó)醫(yī)院護(hù)理人員短缺的現(xiàn)狀下，推進(jìn)預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的使用將大大節(jié)省醫(yī)院護(hù)理人員的時(shí)間成本，提高工作效率，有利于促進(jìn)國(guó)家護(hù)理乃至醫(yī)療服務(wù)業(yè)的進(jìn)步和發(fā)展。

3.3 護(hù)士滿意度 本研究表明，在實(shí)踐過(guò)程中護(hù)理人員更傾向于使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行沖封管，一方面可以避免手工配液繁瑣的過(guò)程，另一方面預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的特殊結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)有利于護(hù)理人員迅速完成沖封管，提高了護(hù)理人員的工作效率，它的無(wú)針頭設(shè)計(jì)在降低護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率的同時(shí)，也增加了護(hù)理人員心理上的安全感。

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王會(huì)英(1965-)，女，天津，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：靜脈治療與管理

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.028

2017-02-08)