經膽道鏡控制性加壓沖洗在膽道手術中的應用及護理配合

宋玲玲 董曉盈 張誠 高秀珍

(1.大連大學附屬中山醫院,遼寧 大連 116001；2.大連醫科大學附屬大連市中心醫院 ，遼寧 大連 116033)

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經膽道鏡控制性加壓沖洗在膽道手術中的應用及護理配合

宋玲玲1董曉盈1張誠1高秀珍2

(1.大連大學附屬中山醫院,遼寧 大連 116001；2.大連醫科大學附屬大連市中心醫院 ，遼寧 大連 116033)

目的 探討經膽道鏡控制性加壓沖洗在膽道手術中的應用價值及護理配合要點。方法 回顧性分析2014年1月-2015年12月膽道手術中實施膽道鏡下沖洗的361例患者的臨床資料，根據膽道鏡下沖洗方法的不同分為控制性加壓沖洗組和傳統沖洗組。結果 控制性加壓沖洗組共199例，術中發生持續性黏膜出血7例、膽道鏡鉗道堵塞2例，系控制性加壓沖洗操作不規范或護理配合不協調所致。常規沖洗組162例，術中發生持續性黏膜出血42例、膽道鏡鉗道堵塞9例、膽囊穿孔4例。兩組相比，并發癥發生率比較差義有統計學意義(P<0.05﹚。結論 經膽道鏡控制性加壓沖洗能顯著降低膽道鏡鉗道堵塞、黏膜出血及膽囊穿孔等并發癥的發生率，但是需注意操作規范，且護理配合要協調。

加壓沖洗； 膽道鏡； 膽囊結石； 膽囊息肉； 護理

Pressure irrigation; Choledochoscope; Gallbladder stone; Gallbladder polyp; Nursing

膽道鏡作為肝膽外科醫生的第三只眼睛，能清晰觀察到膽囊黏膜內羅-阿氏竇、膽囊息肉、膽管壁螺紋、膽汁的流動等，膽道疾病的治療也隨之進入到微創時代[1]。近年來，隨著膽道鏡下電切技術的開展以及對膽囊功能的不斷重視，膽囊結石、膽囊息肉、膽管狹窄等疾病的膽道鏡治療也有了進一步的發展[2-5]。為了降低術中小結石堵塞膽道鏡鉗道以及鏡下電切時黏膜持續性出血的發生率，需同步進行膽道鏡下沖洗以保持膽道鏡鉗道的通暢及術野的清晰[6]。傳統的沖洗是依靠沖洗液的自身重力，經膽道鏡頭端勻速流出來實現的，但是膽道鏡下等離子/微電極碎石及電切過程中產生的結石碎末及氣泡容易導致視野模糊，原有的勻速沖洗不能及時保持術野清洗，不利于膽道鏡手術的開展。在傳統沖洗的基礎上，出現了膽道鏡下控制性加壓沖洗方法，通過選擇性的增加沖洗液流出的速度來保持術野的清晰[6]。筆者回顧性分析2014年1月-2015年12月于我院進行的324例術中實施膽道鏡下沖洗患者的臨床資料，總結經膽道鏡控制性加壓沖洗的作用、護理配合經驗及教訓，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年01月-2015年12月我院膽道微創外科膽道手術中實施膽道鏡下沖洗的患者361例，其中男156例，女205例，年齡22～84歲，平均年齡53.7歲。其中：膽囊泥沙樣結石115例，膽囊息肉71例，等離子/微電極碎石59例，羅-阿式竇結石57例，膽管狹窄41例，膽管息肉18例。根據膽道鏡下沖洗方法的不同分為控制性加壓沖洗組199例和傳統沖洗組162例，兩組患者在年齡、性別組成、基礎疾病、膽道疾病類組成比較的差異均無統計學意義(P> 0.05)具有可比性。

1.2 儀器與設備 日本Olympus公司提供的CHFP20/XP20纖維膽道鏡和CYF-AV2電子膽道鏡，美國Cook公司提供的取石網籃，；德國ERBE公司提供的VIO200S高頻發生器(凝切混合電流，切40，凝40)；德國Endo-Flex公司提供的針狀括約肌切開刀，中國益達隆公司提供的DLZ-1等離子沖擊波碎石器。

1.3 方法

1.3.1 控制性加壓沖洗的方法 膽道鏡連接沖洗管后，護士應排盡沖洗管內的氣體，使滴壺內灌滿生理鹽水、滅菌注射用水或葡萄糖注射液。沖洗前折疊滴壺上端的沖洗管，通過擠壓滴壺使沖洗液高速排出，隨后折疊滴壺下端的沖洗管并開放近端沖洗管，使滴壺內再次灌滿沖洗液。

1.3.2 泥沙樣結石/碎石的處理 術者先在膽道鏡頭端套入吸入器，然后向膽囊內注入生理鹽水，并將吸附器置入到結石上方，通過負壓吸引，將泥沙樣結石/碎石吸入吸附器中，將膽道鏡頭端置入到取石袋或彎盤內。此時護士通過控制性加壓沖洗，將吸附器中的碎石排出。

1.3.3 膽道鏡下等離子碎石 術中將碎石導線置入到結石表面，接通電極進行碎石，護士同步實施控制性加壓沖洗，使碎石離開膽道鏡頭端。

1.3.4 息肉/膽管狹窄電切方法 術者在使用針刀實施息肉/狹窄膽管電切時，護士同步實施控制性加壓沖洗，使針刀頭端產生的氣泡、游離的組織及血液離開切開部位，以保持視野的清晰。

1.3.5 黏膜積血的處理 護士通過控制性加壓沖洗，將黏膜附著的凝血塊沖洗入膽管腔內，術者通過負壓吸引排出。

1.3.6 羅-阿氏竇結石的處理 術者采取針刀切開羅-阿氏竇表面的黏膜，護士通過控制性加壓沖洗，使結石離開羅-阿氏竇。

1.3.7 黏膜出血的處理 當息肉根部或黏膜發生出血時，可通過控制性加壓沖洗，清除黏膜表面的積血，便于術者尋找到出血點。活動性出血者，術者采取針刀電凝止血；非活動性出血者，巡回護士可將3 mL去甲腎上腺素注射到沖洗管低壺中，通過擠壓沖洗局部噴灑去甲腎上腺素溶液止血。

1.3.8 統計學方法 所有數據采用SPSS 21.0軟件包進行分析。計數資料采用精確概率法，通過χ2檢驗進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

1.4 結果 兩組患者并發癥比較 見表1。

表1 兩組患者并發癥的比較 例

2 護理

2.1.1 膽囊結石治療中的控制性加壓沖洗 膽囊腔內較大的結石可以使用取石網籃取出，但是要取出泥沙樣結石或碎石則需要在膽道鏡頭端套入吸附器[7]。通過負壓吸引，促使泥沙樣結石隨膽汁進入吸附器內。為了縮短取石的時間，可使用較大的弧形吸附器，以裝入更多的結石，同時能防止吸附器內的結石脫落。但是當吸附器內裝滿結石后容易發生結石嵌頓，此時通過加壓滴壺形成高速水流而將吸附器內嵌頓的結石以及進入鉗道的結石排出。

羅-阿氏竇內結石屬于難取性結石，表淺的羅-阿氏竇結石可以采取活檢鉗并配合擠、壓、推、撕、撐、沖六手法使黏膜下結石進入到膽囊腔內，然后使用吸附器將結石取出。深部的羅-阿氏竇結石使用活檢鉗取石較為困難，此時可使用針刀切開部分黏膜，通過加壓沖洗，促使竇內結石的松動并進入到吸附器內，以縮短操作時間[3]。

2.1.2 膽囊息肉及膽管狹窄治療中的控制性加壓沖洗 良性膽囊息肉及膽管狹窄處增生的組織內部含有血管，手術過程中容易發生出血，并且在電切組織的過程中易產生氣泡及游離組織塊，引起膽道鏡頭端視野模糊，導致電切過程中定位不準確，這樣既達不到切除狹窄或息肉的目的，也不能有效止血，甚至增加穿孔的風險。通過擠壓沖洗將黏膜上附著的血凝塊沖洗干凈，可幫助有效尋找到出血點后立即使用吸附器壓迫止血或電凝止血。

2.1.3 吸附器產生氣泡后的控制性加壓沖洗 膽道鏡頭端套入吸附器被廣泛應用于泥沙樣結石、膽囊息肉、羅-阿氏竇、膽管狹窄、膽囊管探查、膽總管末端括約肌開口探查等手術過程中。插入取石網籃、針刀等附件后可導致密閉的鉗道與外界相同，隨著沖洗液的流動，氣體則被帶入到鉗道內，最后在吸附器內附著。氣泡的產生的另一個重要原因是沖洗管滴壺擠壓方法的錯誤，擠壓滴壺后如果不折疊滴壺遠端的沖洗管，在滴壺負壓吸引下，外界的氣體更容易經過附件插入孔及負壓吸引孔進入鉗道內。在進行組織電切過程中，組織被高溫碳化過程中也容易產生氣泡。當吸附器內有氣泡時，尤其是使用錐形吸附器，一般的沖洗難以將氣泡排出，可導致視野模糊，進而影響手術安全性。為了減少氣泡的產生，置入附件后應將鉗道口的旋鈕適當擰緊，并注意擠壓沖洗的方法，一旦吸附器內出現氣泡，可采取正確的控制性加壓沖洗方法將其排出。

2.1.4 膽囊黏膜積血的控制性加壓沖洗 在膽囊切開、息肉切除及羅-阿氏竇切開取石過程中容易發生出血，少量的出血會與膽汁相互融合，如果出血量較大則會在膽囊黏膜上沉積并形成血凝塊，為了降低術后急性膽囊炎、梗阻性黃疸、結石復發率，應將黏膜上血凝塊清理干凈。我們可以使用吸附器將黏膜上積血刮除，但是該方法對粘膜損傷較大，因此膽道鏡技術不嫻熟者應慎用。通過實施加壓沖洗，可以使膽囊黏膜與血凝塊分離，然后經過負壓吸出。

2.2 術中控制性加壓沖洗的護理配合 膽道鏡操作過程中，吸附器內出現氣泡，護士應立即采取加壓沖洗排出氣泡，以保證視野清晰，術者應該避免視野模糊時盲目的切開、止血。在進行息肉切除、電凝止血及清除黏膜血凝塊時，應反復擠壓滴壺，利用高速沖洗液促使切開時產生的氣泡及血液離開視野。發生膽囊黏膜損傷及滲血7例，其主要原因是護士在松開滴壺前，未將滴壺遠端的沖洗管折疊，導致膽囊粘膜進入吸附器內。此種黏損傷較輕，通過局部噴灑去甲腎上腺素可以有效止血。因此護士在實施擠壓沖洗過程中，應該嚴格遵守操作流程，避免氣泡、膽囊黏膜及息肉被負壓吸入吸附器內，降低醫源性膽管黏膜損傷、穿孔等并發癥的發生。

3 小結

經膽道鏡控制性加壓沖洗是膽道鏡治療肝膽疾病中的常規操作，具有保持鉗道通暢、促進膽管黏膜積血及羅-阿氏竇結石排出、易于息肉根部止血及降低膽囊穿孔發生率的作用，若該項操作能規范化，能有效降低醫源性膽管黏膜損傷等并發癥的發生率。

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宋玲玲(1983-)，女，本科，主管護師，研究方向：肝膽微創外科

張誠，E-mail：phoinikas@sina.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.032

2016-11-10)