心電圖定位技術(shù)在腫瘤患者PICC置管中的應(yīng)用

李芃

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

心電圖定位技術(shù)在腫瘤患者PICC置管中的應(yīng)用

李芃

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

目的 探討新型靜脈內(nèi)心電圖在PICC置管過(guò)程中的應(yīng)用效果。方法 選擇2014年1月至2015年12月在我院行PICC置入患者329例，應(yīng)用心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)完成PICC置入。結(jié)果 本次研究的329 233例置管過(guò)程中心房?jī)?nèi)心電圖顯示高P波，73例經(jīng)調(diào)整體位后出現(xiàn)高P波；9例置管術(shù)中調(diào)整導(dǎo)管位置后出現(xiàn)高P波，14例無(wú)高P波顯示。所有患者中2例無(wú)高P波患者經(jīng)X線(xiàn)卻認(rèn)為異位，余均確定位置正確。結(jié)論 使用心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)PICC置管能夠使操作者在無(wú)菌區(qū)域未破壞情況下及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位，及時(shí)調(diào)整，一次性穿刺成功率高，值得臨床推廣。

經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管； 導(dǎo)管尖端定位； 心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)

Peripherally inserted central catheter; Catheter tip positioning; Guidance and location technique of electrocardiogram

目前，經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管(PICC)技術(shù)在腫瘤患者中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，主張導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈右房入口上1～2 cm最為理想[1]，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是最為安全的位置。但在臨床實(shí)際工作中，導(dǎo)管尖端位置異常時(shí)有發(fā)生，成年患者無(wú)X線(xiàn)影像指導(dǎo)，導(dǎo)管頭端位于非中心部位發(fā)生率高達(dá)66%。同時(shí)導(dǎo)管位置不確定，不僅可能引起心律失常、心肌損傷[2]，還增加了感染、血栓、導(dǎo)管閉塞、靜脈炎及房性心律失常等并發(fā)癥發(fā)生[3]。因此，正確置管對(duì)病人十分重要，也成為考量置管者置管技術(shù)的重要指標(biāo)。中心靜脈導(dǎo)管心電定位法具有操作簡(jiǎn)單，操作及定位可于床旁一次完成，導(dǎo)管放置同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整的優(yōu)勢(shì)。我科于2014年1月-2015年12月開(kāi)展329例腫瘤患者應(yīng)用心內(nèi)心電定位法置人PICC導(dǎo)管，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年12月在我院行PICC置入患者329例，其中經(jīng)右貴要靜脈置管198例、右肘肱靜脈置管13例，右側(cè)頭靜脈置管5例；左貴要靜脈置管98例、左肘正中靜脈置管11例，右側(cè)頭靜脈置管4例；男性患者122例，女性207例，年齡20～75歲，平均年齡53歲；乳腺癌156例，胰腺癌85例，肺癌18例，鼻咽癌8例，結(jié)腸癌6例．胃癌6例，口腔癌15例，卵巢癌18例，惡性淋巴瘤8例，食管癌2例，下肢惡性腫瘤7例，宮頸癌10例，膽管癌6例。入選標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤需周期性輸注化療藥物、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或輸注高滲性脫水劑，年齡>18歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟疾患、心臟起搏器及心臟外科術(shù)后等有可能影響P波的患者。

1.2 材料 PHILIPS-VM6多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(帶心電圖打印輸出功能)，電極片3個(gè)，采用美國(guó)BD醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的安全型外周中心靜脈導(dǎo)管穿刺套裝16 G(5FR)/18G(4FR)×65 cm單腔導(dǎo)管1套；防針刺傷型改良seldinger穿刺引導(dǎo)套裝16GA/18GA1套；配有L38/10～5 MHZ 38 mm線(xiàn)陣探頭的SonoSite 180 plus型超聲儀1臺(tái)；自行設(shè)計(jì)的B超引導(dǎo)下改良seldinger技術(shù)專(zhuān)用PICC穿刺包1個(gè)，一次性無(wú)菌敷料巾1塊；3 M 9 546 HP型透明敷貼(10×12 cm)1片；一次性20 mL注射器2副；一次性1 mL注射器1副；CL 2 000型正壓接頭1個(gè)；2%鹽酸利多卡因注射液0.1 g/5 mL 1支；一次性無(wú)菌B超保護(hù)套(15 cm×200 cm)1個(gè)；醫(yī)用超生耦合劑12 g 1支；洗必泰消毒液；75%酒精；一次性圓帽；一次性口罩；一次性無(wú)菌隔離衣。

1.3 方法

1.3.1 操作前準(zhǔn)備 首先在操作前對(duì)患者家屬講解該定位方法在PICC置管操作中的安全性以及有效性，取得患者及家屬的書(shū)面知情同意[4]。對(duì)329例患者應(yīng)用心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)置入PICC，做好準(zhǔn)備工作，患者仰臥位，連接附帶打印功能心電圖監(jiān)護(hù)儀，將監(jiān)護(hù)儀放置于操作者易于觀察的角度和高度，確保三條導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)足夠長(zhǎng)，滿(mǎn)足操作需要，連接并設(shè)置Ⅱ?qū)?lián)，將心電監(jiān)護(hù)儀3條導(dǎo)聯(lián)分別貼在左右鎖骨中線(xiàn)第一肋間和左鎖骨中線(xiàn)劍突水平放置LA、RA、LL(黑白紅)3個(gè)電極，測(cè)試、觀察并打印置管前心電圖，明確分辨患者是否具有正常竇性P波。

1.3.2 置管過(guò)程 測(cè)量導(dǎo)管留置長(zhǎng)度，從穿刺點(diǎn)測(cè)量至右胸鎖關(guān)節(jié)后，加5～7 cm或反折至患者第三肋間，再加2 cm。操作過(guò)程遵循無(wú)菌操作規(guī)程[5]。操作者帶口罩、圓帽、穿著一次性無(wú)菌隔離衣，患者平臥位置管側(cè)手臂充分外展與肢體垂直90°，分別以75%酒精及安爾碘消毒劑消毒穿刺局部皮膚三遍，消毒范圍為穿刺點(diǎn)上下10 cm，左右兩側(cè)到達(dá)臂緣；消毒后臂下鋪無(wú)菌敷料巾(40 cm×60 cm)一塊;打開(kāi)PICC穿刺包，建立無(wú)菌區(qū)域，按照預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度進(jìn)行導(dǎo)管預(yù)沖以及剪裁，將B超引導(dǎo)下專(zhuān)用改良seldinger技術(shù)套件按使用順序擺放于無(wú)菌區(qū)域內(nèi)；將無(wú)菌EKG導(dǎo)聯(lián)夾放置于無(wú)菌區(qū)中；將無(wú)菌EKG導(dǎo)聯(lián)夾包裹于B超保護(hù)套之內(nèi)共同套在涂抹了醫(yī)用超生耦合劑的B超探頭上并使用無(wú)菌橡皮筋妥善固定；并將無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)夾夾住導(dǎo)聯(lián)頭端，并確保導(dǎo)聯(lián)頭端穿過(guò)保護(hù)套且與導(dǎo)聯(lián)夾連接良好；使用2%鹽酸利多卡因注射液0.2～0.3 mL在標(biāo)定的穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉。術(shù)者左手持無(wú)菌保護(hù)套包裹的B超探頭在無(wú)菌生理鹽水耦合下，將B超探頭橫向輕壓置于穿刺點(diǎn)，待穿刺靜脈進(jìn)針點(diǎn)處圖像增益良好，左手固定位置，右手持B超引導(dǎo)下穿刺套件中帶超生涂層的安全型穿刺針以60°角在B超探頭引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血，并在B超屏幕圖像顯示穿刺血管橫截面可見(jiàn)穿刺針影像，確認(rèn)穿刺針位于穿刺血管內(nèi)，立即降低穿刺針角度與皮膚呈45°角，將柔軟有彈性的導(dǎo)絲頭端穿入穿刺針，通過(guò)安全型穿刺針，無(wú)阻力情況下向前慢慢遞送至靜脈內(nèi)約20 cm；將穿刺針退出穿刺點(diǎn)，從導(dǎo)絲后段緩緩撤出，并固定導(dǎo)絲防止導(dǎo)絲漂移或移位到血管外；再次持B超機(jī)探頭縱向輕壓置于穿刺血管長(zhǎng)軸，直至B超圖像增益良好，確認(rèn)導(dǎo)絲全部置于穿刺血管內(nèi)；激活穿刺針安全裝置，(螺口朝向操作者)握住穿刺針的安全柄，旋轉(zhuǎn)穿刺針回血腔逆時(shí)針?lè)较驈幕匮簧蠑Q開(kāi)安全柄并用力向后拉，使得安全型穿刺針針尖全部位于保護(hù)套中；使用11#擴(kuò)皮器在穿刺部位做一個(gè)約2 mm的皮膚切口，擴(kuò)大穿刺點(diǎn)直徑，然后將合并有擴(kuò)張器的可撕裂導(dǎo)入鞘經(jīng)導(dǎo)絲尾端穿過(guò)導(dǎo)絲，從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向推進(jìn)入靜脈，再次持B超機(jī)探頭縱向輕壓置于穿刺血管長(zhǎng)軸，直至B超圖像增益良好，確認(rèn)合并有擴(kuò)張器的可撕裂導(dǎo)入鞘置于穿刺血管內(nèi)，移開(kāi)B超探頭，右手輕旋套筒柄90°，緩慢地從可撕裂導(dǎo)入鞘內(nèi)取出導(dǎo)絲和靜脈擴(kuò)張器，見(jiàn)回血，遵循無(wú)菌原則，輕捏PICC導(dǎo)管外套膜通過(guò)導(dǎo)入鞘緩慢遞送導(dǎo)管至15～20 cm，囑助手協(xié)助患者下頜壓向置管側(cè)肩膀，進(jìn)行頸內(nèi)靜脈閉鎖，防止導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，而后無(wú)阻力繼續(xù)遞送導(dǎo)管置預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度；當(dāng)PICC導(dǎo)管置入接近預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度，將無(wú)菌EKG導(dǎo)聯(lián)夾夾于PICC導(dǎo)絲之上；緩慢遞送導(dǎo)管，觀察P波振幅變化，當(dāng)顯示P波振幅變化為“雙向”，打印該心電圖圖像；緩慢回抽導(dǎo)管2～3 cm并觀察P波振幅變化，當(dāng)顯示P波振幅為QRS波振幅高度的50%～80%，打印此心電圖圖像；并將可撕裂鞘從穿刺點(diǎn)撤出，握住可撕裂鞘的兩翼沿導(dǎo)管體上小心緩緩撕裂，棄去已撕裂的鞘，繼續(xù)遞送導(dǎo)管至零刻度線(xiàn)，使用含有無(wú)菌生理鹽水20 mL注射器抽吸回血，判斷PICC導(dǎo)管見(jiàn)回血并脈沖式?jīng)_管，再次消毒穿刺點(diǎn)，以無(wú)菌透明貼膜固定穿刺點(diǎn)。完成上述操作后使用X線(xiàn)胸片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置。

2 結(jié)果

本組329例在置管過(guò)程中心內(nèi)心電圖出現(xiàn)P波改變，經(jīng)X線(xiàn)胸片證實(shí)導(dǎo)管頭端在上腔靜脈。其中233例患者置管過(guò)程中心房?jī)?nèi)心電圖顯示高P波，73例經(jīng)調(diào)整體位后出現(xiàn)高P波，9例置管術(shù)中調(diào)整導(dǎo)管位置后出現(xiàn)高P波，14例無(wú)高P波顯示。所有患者經(jīng)術(shù)后X線(xiàn)確認(rèn)PICC導(dǎo)管頭端位置后示2例無(wú)高P波患者為異位，余均在正確位置。穿刺均一次成功，無(wú)1例發(fā)生心律失常。

3 小結(jié)

使用心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)PICC置管時(shí)出現(xiàn)特征性的寬大負(fù)向P波與Q波呈“w”波形，標(biāo)志導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈下段。置管過(guò)程中操作者能在無(wú)菌區(qū)域未破壞情況下迅速發(fā)現(xiàn)異位并及時(shí)調(diào)整，簡(jiǎn)便有效，提高了一次性穿刺成功率。因而此法在臨床實(shí)踐中避免了危重患者到放射科攝片、途中搬運(yùn)等帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，免受放射線(xiàn)損害，保證護(hù)理安全，減輕患者痛苦，提高護(hù)理人員工作效率、患者滿(mǎn)意度和晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量，體現(xiàn)了“以人為本”的護(hù)理理念，值得臨床推廣。

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李芃(1976-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，研究方向：腫瘤護(hù)理

R471

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.032

2016-10-28)