腦卒中恢復期患者康復護理路徑的構建與應用

胡劍華 俞力行 王艷芬 俞益君 鄭舟軍

(1.浙江省舟山市中醫院康復科，浙江 舟山 316000；2.浙江海洋大學東海科學技術學院醫學院，浙江 舟山 316000)

·康復護理·

腦卒中恢復期患者康復護理路徑的構建與應用

胡劍華1俞力行1王艷芬1俞益君1鄭舟軍2

(1.浙江省舟山市中醫院康復科，浙江 舟山 316000；2.浙江海洋大學東海科學技術學院醫學院，浙江 舟山 316000)

目的 探討中西醫結合治療背景下，適合腦卒中恢復期患者的康復護理路徑并觀察應用效果。方法 采用隨機數字法將100例腦卒中恢復期患者分為實驗組和對照組。實驗組患者行路徑式康復護理模式，對照組患者按傳統的本院制定的腦卒中恢復期單病種診療方案進行中西醫結合藥物和康復訓練治療。在患者入院時、入院后8周和發病后6個月，采用運動評估量表(FMA)評價肢體運動功能；采用改良Barthel指數評價表進行日常生活活動能力評分。結果 干預后實驗組患者運動評估量表(FMA)評分及Barthel指數評分均明顯高于對照組(P<0.05)。結論 中西醫結合治療背景下，腦卒中恢復期患者應用路徑式康復護理模式開展康復治療，能加快肢體運動功能和日常生活活動能力的恢復，提高治療效果。

腦卒中； 護理路徑； 康復； 中西醫結合

Stroke; Nursing path; Rehabilitation; Integrative traditional Chinese and Western Medicine

腦卒中恢復期常指發病2周后或一個月至半年內[1]。據調查統計，腦卒中的致殘率達86.5%[2]，嚴重影響了患者的生活質量和家庭社會的穩定。護理路徑是近年來一種新型的護理模式，它是針對某種疾病制訂的一種規范化、科學化的護理方案，護理人員可根據護理路徑進行有序護理，避免了護理工作的盲目性，減少資源的浪費，從而使患者得到了更加科學的、規范的、有效的護理服務[3]。本研究探索構建與實施在中西醫結合治療背景下，適合腦卒中恢復期患者康復護理的路徑模式，臨床應用效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年12月間發病，經綜合性醫院神經內科住院治療后病情穩定，需進一步康復治療而入住本科室的腦卒中患者100例。患者入選標準：(1)首次發病且符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準中腦卒中(腦梗塞)的診斷標準，并經頭顱CT和/或MRI檢查證實[4]。(2)年齡18～80歲。(3)患者均存在運動功能障礙，FMA評分<50[5]。(4)首次發病3周內且未執行特殊護理干預者。(5)接受中西醫結合康復治療者。(6)志愿參加，簽署知情同意書。病例排除標準：(1)伴有其他嚴重器質性疾病者。(2)有意識障礙者。(3)住院未滿8周者。(4)非長居舟山市定海區及普陀區者。本研究獲得本院倫理委員會批準。采用隨機數字法將100例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各50例，兩組患者入院時一般資料，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較 例

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用中西醫結合康復治療。患者入院后給予本院制定的腦卒中恢復期單病種診療方案進行中西醫結合康復治療干預。內容包括：功能訓練(運動治療，作業治療)，體位擺放，針刺法，推拿治療，艾條灸法，根據患者情況配合物理因子治療；出現肩痛癥狀者，給予早期活動，患側腕踝針配合患側肩關節被動活動、纏指法、氣壓治療及肩帶松弛法治療等；辯證使用口服中藥湯劑和中成藥，靜脈滴注活血化瘀作用的藥物；根據病情需要選擇中藥熏洗療法、蠟療，耳穴壓豆治療失眠，大黃粉神闕穴位貼敷防治便秘。配合飲食、情志調養。以上所有干預內容及時間節點的選擇均由住院醫師與康復治療師決定，相關護理措施隨康復治療同時開展。

1.2.2 觀察組 實施中西醫結合康復治療背景下護理路徑模式，觀察組在對照組的基礎上制定康復護理路徑。由于腦卒中患者在我院康復科的平均住院時間是8周，因此，我們將護理路徑干預時間段設置為56天。構建過程如下：成立路徑管理小組。由主管醫師、護士及康復治療師組成，成員進行路徑知識培訓，統一療效評價指標。以對照組中西醫結合康復治療內容為主體，擬定康復護理路徑框架，突出康復目標、階段評價、中醫護理等內容。對重點(入院介紹、疾病相關知識、中醫特色康復技術介紹、日常調養要點等)健康宣教的內容制作成視頻資料，利用無線臨床信息網絡平臺，通過掌上電腦(PDA)等通信工具，由路徑管理小組成員按路徑表的流程在患者床邊點擊相應治療護理項目，按顯示的內容，通過講解、示范和觀看視頻等方式在患者床邊完成宣教。康復護理路徑表以文本形式存于電子病歷系統中，具體執行時，根據每例患者的需求和特點，對執行時間和執行內容稍作調整，適時評價實施效果。兩組病人出院后，由路徑管理小組的2名康復治療師、2名護士進行每2周1次的家庭隨訪，行延續護理至患者發病6個月。康復護理路徑，見表2。

表2 腦卒中康復期患者中西醫結合康復護理路徑表

1.3 觀察指標 兩組患者分別在入院時、入院8周時、發病后6個月進行測評。由路徑管理人員中同一位康復治療師完成。

1.3.1 患者肢體功能的測量 采用簡化Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer Assesment，FMA)評定,該方法總分為100分。患者得分少于50分為嚴重運動障礙(I級)；50～84分明顯運動障礙(Ⅱ級)；85～95分中度運動障礙(Ⅲ級)；96～99分輕度運動障礙(Ⅳ級)[5]。

1.3.2 患者日常生活活動能力的測量 日常生活活動能力量表(Barthel指數)是評價日常生活能力的量表(ADL)，包括 10 個條目，分別是進餐、洗澡、修飾、穿衣、可控制大便、可控制小便、用廁、床椅平移、平地行走 45 m 及上下樓梯。總分100分，得分越高，提示受試者獨立性越好，依賴性越小。Barthel指數是目前國際上應用較為廣泛的ADL量表，已被證實具有良好的信度和效度[6]。

2 結果

兩組患者不同康復時段FMA及MBI評分比較 見表3。

表3 兩組患者不同康復時段FMA及MBI評分比較 分

3 討論

3.1 路徑式護理模式可提高康復治療效果 裴正斌等[7]認為，將西醫的群體化治療和中醫的個體化治療有機地結合，使中西醫優勢互補，是一種科學治療腦卒中的方法。讓患者及其家屬正確理解該疾病的發生與其他疾病的關系、積極預防并發癥、合理用藥等是康復的基礎[8]。參考近年來眾多學者[7，9]致力研究“中西醫結合治療腦卒中后遺癥”所取得的成果，結合本科室多年對腦卒中肢體康復的治療護理經驗，構建了“中西醫結合治療背景下腦卒中恢復期患者康復護理路徑”。路徑設計以肢體功能康復為主線，包含中西醫結合治療與康復護理、心理護理、健康教育等臨床護理子路徑，體現中西醫綜合處理手段的合理應用。路徑實施是依據肢體功能恢復狀況，及時轉換康復內容，更新中醫護理工作的重點。以落實各項預防工作為主，在康復不同階段，及時評價各子路徑實施效果，視具體情況作個性化調整等成為實施的重點環節。本研究發現，兩組在康復治療手段上并沒有太大的區別，但采用路徑式的康復護理模，使康復治療的階段性目標更加明確，當一個子目標階段性實現后，醫、護、患三方都能達成某種默契，主動轉入下一個階段的實施中。據表3顯示：兩組患者的FMA及MBI評分在實施路徑式護理模式2個月后，觀察組患者兩項指標評分均明顯高于對照組(P<0．05)。說明按康復護理路徑開展中西醫結合治療，對腦卒中肢體康復有肯定的療效。

3.2 路徑式護理模式可豐富護理工作內涵 康復過程中，患者對健康知識的了解、治療手段的認可及堅持長期康復訓練的理念等構成患者對疾病的認知態度[10]。劉延錦等[11]認為，患者的認知態度水平是預測腦卒中后肢體功能障礙患者的康復進程和生活質量的有效指標。我們嘗試將“提升患者認知水平”由醫生、康復師、護士、患者家屬等共同承擔，并按路徑展示的過程實施。這一做法使醫生、護士、患者及患者家屬三方聯系緊密、溝通加強，工作順暢。我們支持“腦卒中患者進入康復期最好能充分發揮中醫的優勢”[12]的觀點，本次研究在路徑中突出中醫護理元素，不僅豐富了護理工作的內容，還對基礎護理、中醫專科護理實施時間的選擇具有重要性。此外，腦卒中肢體功能康復訓練一般需要維持幾年甚至更長時間，發病后的6個月是康復的關鍵[13]。科學的選擇此時間節點評價，便有了出院后隨訪等內容，使對腦卒中的治療更具整體性和連續性。也使我們初步嘗試了“延續護理”服務的內容與方法[14]，為將來規范“延續護理”的內容及操作流程提供研究依據。

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浙江省中醫藥科技計劃研究基金項目(編號：2014ZSZX06)

胡劍華(1970-)，女，浙江舟山，本科，副主任護師，護士長，從事臨床康復護理工作

鄭舟軍，E-mail：1204312707@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.034