中醫臨床路徑對脾心痛患者實施優質護理的效果探討

劉琤琤 吳莉

(江蘇省中醫院普外科，江蘇 南京 210029)

·中醫護理·

中醫臨床路徑對脾心痛患者實施優質護理的效果探討

劉琤琤 吳莉

(江蘇省中醫院普外科，江蘇 南京 210029)

目的 分析中醫臨床路徑對脾心痛患者實施優質護理的效果。方法 選取2015年11月-2016年6月入住我院的38例脾心痛患者 ，采用信封隨機分為2組，其中對照組19例采取優質護理，觀察組19例在對照組的基礎上采取中醫臨床路徑，比較兩組在護理質量層面、滿意度層面、效能層面的差異。結論 觀察組患者的治療效果分級護理落實率、專科中醫技能合格率、護士專業技能滿意率、護士服務態度滿意率及患者健康教育知曉率優于對照組(P<0.05)；護理缺陷發生率、平均住院天數與住院費用低于對照組(P<0.05)。結論 中醫臨床路徑在護理脾心痛患者方面效果顯著值得推廣。

中醫臨床路徑； 脾心痛； 優質護理

脾心痛屬于外科常見的急腹癥之一，也是國家中醫藥管理局確定的第二批“優勢病種中醫護理方案”中的病種之一，該病主要是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用所引起，主要臨床癥狀表現為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發熱等[1]。病情較危重，護理難度較高、工作量較大。隨著醫療改革工作的不斷推進，“以病人為中心”的優質護理服務理念貫穿整個臨床護理工作之中，按照《中醫醫院中醫護理工作指南》要求，改革護理模式，體現中醫藥特色優勢，開展辨證施護和中醫特色專科護理在我院臨床廣泛運用，我院自制并運用的中醫臨床路徑對脾心痛患者實施優質護理取得有效效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有觀察對象為2015年11月-2016年7月入住我院的38例脾心痛患者，將患者實施信封隨機分為2組，其中觀察組19例，其中男性13例，女性6例，年齡21～73歲，平均年齡(45.52±2.10)歲，肝郁化火證5例，肝膽濕熱證8例，腑實熱結證6例。對照組19例，其中男性10例，女性9例，年齡在31～74歲，平均年齡(45.88±2.33)歲，肝郁化火證7例，肝膽濕熱證7例，腑實熱結證5例。納入標準：(1)第一診斷必須符合脾心痛的患者，同時證候診斷滿足國家中醫藥管理局重點專科協作組制定的《脾心痛(急性胰腺炎輕型)中醫診療方案(試行)》[2]。(2)適合并接受中醫藥治療的患者。(3)發病在72 h內、收住入院的患者。(4)伴隨其他疾病，但在入院期間無需特殊處理，也不影響第一診斷中醫臨床路徑實施的患者。排除標準：慢性胰腺炎引起的急性發作，創傷性胰腺炎、胰腺癌引起的急性脾心痛，不能進入本路徑。兩組在性別、年齡、辨證分型方面無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理內容 對兩組患者均采用優質護理，在責任制整體護理模式指引下為患者實施連續性、針對性、全程而全面的護理，主要包含新病人接待、入院評估、用藥護理、飲食指導、心理護理、健康宣教、出院指導等方面；當遇責任護士輪休，需詳細與接班責任護士交接病人病情、治療及護理工作；觀察組在此基礎上加用中醫臨床路徑，即在中醫臨床路徑的指導下完成患者的整個治療、護理、出院指導、健康宣教過程，體現中醫特色。

1.2.2 中醫臨床路徑護理小組的構建及職責 中醫臨床路徑護理小組包括：(1)實施小組由我科主任醫師、主治醫師、護士長、科室中醫護理小組網絡成員、責任組長、責任護士、辦公室護士7名成員組成，主要負責中醫臨床路徑內容的制定，執行、變異觀察、效果測評，并定期向督查組匯報。(2)科室護理督查小組由科室護士長、科室中醫護理小組網絡成員、總責護士、責任組長4名成員組成，負責對中醫臨床護理中的臨床資料做入組資料確認、路徑執行情況督查、完成路徑后資料和數據匯總、效果評價及效果分析總結。(3)醫院護理督查小組由護理部分管業務主任、醫院中醫護理小組核心組護士長2名成員組成，主要負責每月1次下查科室中醫臨床路徑執行情況；每月1次匯總各科室的路徑上報數據，并每半年1次與科室督查小組一起進行護理效果評價，根據各考核的敏感指標數據，分析成因，突出護理的重點與難點、以及以后改進方向，做好持續質量改進工作，并將經驗全院分享。

1.2.3 臨床護理路徑的制定 經實施小組充分討論后，形成了《脾心痛中醫臨床路徑》表，見表1。并要求科室全員學習脾心痛及臨床護理路徑相關內容。

1.2.4 中醫臨床路徑的實施 在入院當日、入院后3d、7d、14d、21d共5個時間節點，根據各生化指標、重要臟器功能評估結果、影像學檢測結果、陽性體征(腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發熱等)變化的情況等，予相應的中醫治療措施。

1.2.4.1 護理評估 按四診參合，尤其是該病種不同癥候主證、次證、舌苔、脈象特點；結合現代臨床護理學的相關評估量表(疼痛評分、腹脹評分、嘔吐評分、barthel評分、branden評分等)收集病人客觀資料后進行護理評估，完成辯證分型：(1)肝郁化火證。(2)肝膽濕熱證。(3)腑實熱結證。

1.2.4.2 辯證施護加臨癥施護 (1)腹痛：在指導患者深呼吸放松肌肉、轉移注意力以外，用大黃粉醋調中藥貼敷足三里，1次/d；肝郁化火證：增貼中脘穴；肝膽濕熱證：增貼胰俞；腑實熱結證：增貼天樞穴；(2)腹脹：除胃腸減壓外，可用抑胰合劑(本院特制中藥湯劑)150mL～200mL保留灌腸，2次/d以通里攻下增加腸蠕動，通腑泄熱、行氣導滯，緩解腸麻痹癥狀并減少腸源性內毒素的吸收；穴位按摩、穴位貼敷，1次/d(取穴要求同腹痛分型要求)，其中腑實熱結證者在此基礎上還可用“抑胰合劑”(本院特制中藥湯劑)60mL鼻飼管內注入，3次/d，夾管1h，拔除鼻飼管后改為口服，3次/d。(3)惡心、嘔吐：除禁食、胃腸減壓、生姜汁滴舌、穴位按摩內關、合谷、中脘之外,還可耳穴埋籽：肝胰區、神門、交感、內分泌等；肝郁化火證首選肝區；肝膽濕熱證首選肝區、脾穴；腑實熱結證加按大腸穴；并交待患者嘔吐時頭偏向一側，防止發生誤吸，嘔吐后用“甘草銀花液”漱口；(4)發熱：肝郁化火證者的中低熱(37.5 ℃<體溫<38.0 ℃)取太陽、曲池、合谷穴按摩100次/min；肝膽濕熱證、腑實熱結證(體溫>38.0 ℃)者可取大椎、風池、風府，以瀉法刮痧；如患者拒絕刮痧，可采取溫水擦浴或冰袋降溫，同時予“甘草銀花液”口腔護理，2次/d。

1.2.4.3 辯證施膳指導 (1)肝郁化火證：食用佛手粥(佛手15g，粳米50g)，理氣止痛，疏肝解郁。(2)肝膽濕熱證：食用山藥茯苓薏仁粳米粥(粳米、薏仁、山藥、茯苓粉)，空腹食用，清熱利濕。(3)腑實熱結證：飲用黃花馬齒飲(黃花菜30g，馬齒莧30g)，清熱解毒、消炎利濕。(4)隨著本病病變發展規律，在恢復期做好飲食健康宣教工作，使患者順利從流質過度到半流、普食，并告知患者可多進食富含碳水化合物、高蛋白質、低脂的食物，切忌食用高脂食物，例如肥肉、動物油脂、油炸食物等，戒煙酒。

表1 江蘇省中醫院脾心痛中醫臨床路徑

項目住院日第1天 年 月 日住院日第2～7天 年 月 日住院日第8～18天 年 月 日住院日第19～21天(出院前) 年 月 日入院接待□詢問病史、過敏史及測量生命體征、舌苔、脈象□患者或家屬簽署入院須知□完成護理病歷書寫護理評估腹痛□無□有(持續時間、性質)腹脹□無□有發熱□無□有惡心、嘔吐□無□有(次/日、性質)體重 公斤壓瘡branden評分 分,預報、上報跌倒評估□告知□書面溝通生命體征:□正常□異常神志:□清醒□模糊□嗜睡□昏迷精神狀態:□好□一般□差自理能力:□完全自理□部分自理□協助皮膚:□完好□水腫□破潰□切/傷口大便:□正常□腹瀉□便秘□造瘺□黑便小便:□正常□血尿□少尿□多尿□尿頻□留置尿管活動:□正常□臥床睡眠:□正常□夜寐欠安 小時食欲:□正常□不振□納呆情志:□焦慮□恐懼□憂郁□情志舒暢證型:腹痛□無□有(持續時間、性質) 腹脹□無□有發熱□無□有惡心、嘔吐□無□有(次/日、性質)_導管□無□有(胃腸減壓管;尿管;PICC/CVC)壓瘡branden評分 分,預報、上報跌倒評估□告知□書面溝通生命體征:□正常□異常神志:□清醒□模糊□嗜睡□昏迷精神狀態:□好□一般□差自理能力:□完全自理□部分自理□協助皮膚:□完好□水腫□破潰□切/傷口大便:□正常□腹瀉□便秘□造瘺□黑便小便:□正常□血尿□少尿□多尿□尿頻□留置尿管活動:□正常□臥床睡眠:□正常□夜寐欠安 小時食欲:□正常□不振□納呆情志:□焦慮□恐懼□憂郁□情志舒暢腹痛□無□有(持續時間、性質) 腹脹□無□有發熱□無□有惡心、嘔吐□無□有(次/日、性質) 導管□無□有(胃腸減壓管;尿管;PICC/CVC)壓瘡branden評分 分,預報、上報跌倒評估□告知□書面溝通生命體征:□正常□異常神志:□清醒□模糊□嗜睡□昏迷精神狀態:□好□一般□差自理能力:□完全自理□部分自理□協助皮膚:□完好□水腫□破潰□切/傷口大便:□正常□腹瀉□便秘□造瘺□黑便小便:□正常□血尿□少尿□多尿□尿頻□留置尿管活動:□正常□臥床睡眠:□正常□夜寐欠安 小時食欲:□正常□不振□納呆情志:□焦慮□恐懼□憂郁□情志舒暢陽性體征□無□消失□改善□未改善 知識掌握情況:□好□一般□差技能掌握情況:□好□一般□差舌苔和脈象□改善□未改善 飲食情況□正常□改善□未改善 大便情況□正常□改善□未改善 夜寐□正常□改善□未改善 醫囑執行□脾心痛護理常規□禁食□各項檢查□胃腸減壓□持續心電監護□靜滴中成藥及腸外營養支持□其他□脾心痛護理常規□禁食□完善各項檢查□胃腸減壓□持續心電監護□靜滴中成藥及腸外營養支持□其他 □脾心痛護理常規□流質,低脂半流飲食□相關導管護理常規□口服中藥湯劑□靜滴中成藥□其他 □執行當日臨時醫囑□停各項醫囑,整理病案□遵醫囑辦理出院手續□整理床單位□其他 護理處置基礎護理:□頭發□指(趾)甲□口腔□皮膚□會陰□足部□導管□辯證施護□評估患者心理狀態,給予心理支持□記24小時出入里□中醫護理操作□中藥灌腸□耳穴壓籽□穴位按摩□穴位貼敷□中藥外敷基礎護理:□頭發□指(趾)甲□口腔□皮膚□會陰□足部□導管□辯證施護□評估患者心理狀態,給予心理支持□記24小時出入里□中醫護理操作□中藥灌腸□耳穴壓籽□穴位按摩□穴位貼敷□中藥外敷基礎護理:□頭發□指(趾)甲□口腔□皮膚□會陰□足部□導管□切/傷口□辯證施護□評估患者心理狀態,給予心理支持□中醫護理操作□中藥灌腸□耳穴壓籽□穴位按摩□穴位貼敷□中藥外敷□出院指導□臨癥施護指導□飲食指導,患者掌握飲食原則□物指導,患者能正確服□起居、活動、情志指導□自我管理知識指導健康指導□入院宣教,病區環境,相關制度□安全教育(防墜床跌倒、防滑到、防誤吸、防自殺、防外出、防導管滑脫、)□起居、飲食、活動、用藥、情志指導□道知功能檢查、化驗注意事項□道知功能檢查、化驗注意事項□起居、飲食、活動、用藥、情志指導□飲食知識指導□安全教育(防藥物外滲、防墜床跌倒、防滑到,防導管滑脫)□起居、飲食、活動、情志指導□囑患者按時門診復查□定期評估患者飲食指導的依從性□出院1周內護士電話回訪或家訪,解答患者提出的問題,健康指導變異□無□有原因:□無□有原因:□無□有原因:□無□有原因:

1.2.4.4 情志護理 暢情志、采用移情相制法，做好心理護理。

1.2.4.5 各監督小組督查 分析原因、完成持續質量改進、經驗分享

1.3 觀察指標 (1)兩組的治療效果、平均住院天數及住院費用。其中，治療效果的判定為：癥狀消失，實驗室檢查指標復常為顯效；癥狀改善， 實驗室檢查指標改善為有效；達不到上述標準則為無效。(2)兩組的護理滿意度層面的比較，包括護士服務態度滿意率、護士專業技能滿意率、患者健康教育知曉率。(3)兩組的護理質量，包括分級護理落實率、專科中醫技能合格率、護理缺陷發生率。

2 結果

2.1 兩組的治療效果、平均住院天數及住院費用的比較 見表2。

表2 兩組的治療效果、平均住院天數及住院費用的比較±s) 例(%)

注：P<0.05

2.2 兩組護理滿意度及護理質量的比較 見表3。

表3 兩組護理滿意度及護理質量的比較 例(%)

注：P<0.05

3 討論

3.1 體現優質護理的實效性 脾心痛中醫臨床路徑依據本病發展的規律性，明確護理人員在實施過程中，應針對不同證型的患者在病程不同時期的觀察要點、護理措施等方面需采取不同的護理措施；從中醫藥的角度，進一步規范了針對本病的辯證施膳、健康宣教、出院指導等內容，從而避免了工作的盲目性、隨機性及因護理人員憑借自己的臨床經驗施護而可能發生的疏漏，有效地防止和減少了護理缺陷的發生。

3.2 “以病人為中心”的服務理念提高了患者的滿意度 患者住院期間，責任護士在本路徑指導下實施責任制整體護理，向患者提供連續性、系統性的全面護理，切實提高了患者的滿意度。采用表格式護理文件，簡化書寫，減少護理工作量，讓護理人員有更多的時間和精力參與病情觀察、護理、治療、健康宣教及出院指導，有效加強護理人員和患者之間的交流，滿足患者生理、心理、社會、文化、精神等多方面需求，使醫患關系和諧發展。

3.3 脾心痛中醫臨床路徑的評價標準 以往的研究往往通過了解患者的滿意度來反映護理質量，但對護理工作的評價應該是多層次、動態[3]。本路徑不僅系統性規范了護理質量層面，通過對過程質量的監控，有意識地改變終末護理指標[4]，還便于科室護理督查小組自查及院級質控管理體系督查，有利于全面、科學、系統地分析成因，做好持續質量改進和經驗分享。另外，路徑的辯證分型是建立在八綱辨證、臟腑辯證、氣血津液辨證等中醫基礎理論上的，具有堅實的理論支撐。本路徑對脾心痛的中醫操作進行了系統的梳理，明確并細化了中醫操作內容，如穴位選擇、中醫操作頻率、操作時間、觀察項目等；針對脾心痛患者的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發熱等癥狀除了一般護理外，還通過經絡刺激傳導原理，采用耳穴埋籽、穴位按摩、穴位貼敷中醫護理方法，調補五臟；通過“抑胰合劑”保留灌腸，通里攻下，增加腸蠕動，通腑泄熱，從而緩解腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發熱癥狀。上述中醫護理措施方法簡便，見效顯著，可減少不必要的藥物或穿刺帶來的傷害，且成本低廉，因此得到國家相關政策扶持，特別是醫保費用的支持，有效降低了患者平均住院日及治療費用，使得專科中醫技能使用率大幅增高。

我科自制的《脾心痛中醫臨床路徑》充分體現優質護理的實效性及中醫護理特色優勢，充實了優質護理的內涵，充分反映了科學化、人性化的醫護理念，同時，也使中醫藥這一祖國優質文化遺產在護理領域得到了較好傳承、發展，值得各大醫院推廣使用。

[1] 葉錦.臨床路徑在輕癥急性胰腺炎的應用[J].臨床和實驗醫學雜志,2011,10(8):606-607.

[2] 朱永康，魏支松，馬朝群，等.國家中醫藥管理“十一五”重點專科建設匯報材料[R].南京：江蘇省中醫院外科，2011.

[3] 郭熙泱，周衛.采用三維質量結構評價ICU護理質量的研究[J].中國護理管理，2011，11(8)：61-62.

[4] 李智英，成守珍，呂林華等.護理質量敏感指標在優質護理評價及持續改進中的應用[J].中華護理雜志，2014，49(10)：1168-1171.

Study for the effect of the implementation of high quality nursing for patients with spleen and heart pain by traditional Chinese medicine clinical pathway

Liu Chengcheng， Wu Li

(DepartmentofGeneralSurgery,JiangsuProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,NanjingJiangsu210000)

Objective To analyze the effect of high quality nursing in the treatment of patients with spleen and heart pain (acute pancreatitis) by the clinical pathway of traditional Chinese medicine(TCM), and to provide guidance for clinical practice.Methods 38 patients with mild acute pancreatitis from November 2015 to June 2016 in our hospital pain was selected and randomly divided into two group. 19 cases in control group was given high quality nursing care. 19 cases in experimental group was given high quality nursing and TCM clinical pathway. The level of nursing quality, satisfaction level, performance level for the two group was measured and compared.Results The rate of grading nursing implementation, Qualified rate of specialist Chinese medicine skills, the satisfaction rate of nurses' professional skills, satisfaction rate of nurses' service attitude and the patients' awareness rate of health education was effectively improved by implementing high quality nursing care for patients with spleen heart pain through clinical pathway of traditional Chinese medicine(P<0.05).Theincidenceofnursingdefects,theaveragelengthofstayandhospitalizationcostswassignificantlyreduce(P<0.05).Conclusion The clinical pathway of traditional Chinese medicine is effect for the treatment of mild acute pancreatitis, and is worth promoting.

Clinical nursing path of traditional Chinese medicine; Spleen and heart pain; High quality nursing

劉琤琤(1978-)，女，江蘇南京，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R248

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.030

2016-11-25)