指固有動脈背側支皮瓣修復重度甲床缺損的術后護理

劉偉 龐海濤 王輝 趙雅娜 田敏

(河北省唐山市第二醫院，河北 唐山 063000)

指固有動脈背側支皮瓣修復重度甲床缺損的術后護理

劉偉 龐海濤 王輝 趙雅娜 田敏

(河北省唐山市第二醫院，河北 唐山 063000)

目的 探討指固有動脈背側支皮瓣轉位修復重度甲床缺損的術后護理對皮瓣存活率的影響。方法 對25例25指重度甲床缺損術后患者進行術后宣教，全身和局部的觀察及其他護理。結果 25例25指皮瓣均存活，外觀及功能康復良好。結論 術后全面宣教、精心護理和對皮瓣的密切觀察有助于提高皮瓣存活率，更是手術成功的保障。

甲床重度缺損； 指固有動脈背側支； 皮瓣； 護理

Nail bed with severe defects; Intrinsic artery dorsal branch; Skin flap; Nursing

手指背側皮膚缺損是手外傷中較常見的損傷[1]其中重度甲床缺損更為常見。手術治療宗旨在于最大程度保留手指長度及外形，為功能恢復奠定基礎[2]。我院自2014年1月-2015年12月對25例重度甲床缺損患者采用同指固有動脈背側支皮瓣轉位修復與功能重建，該皮瓣具有動脈背側支，血運可靠,組織結構相近,修復后美觀,并且此皮瓣無需二期斷蒂等優點，再結合臨床正確的護理方法，皮瓣存活率高，愈后效果好。現將護理經驗體會報告如下。

1 臨床資料

選取我院2014年1月-2015年12月重度甲床缺損患者采用同指固有動脈背側支皮瓣轉位修復與功能重建患者25例，其中男16例、女9例，年齡19～60歲，平均48歲。均為重度甲床缺損，手部無骨折且無嚴重皮膚破損。致傷原因：絞軋傷11例，壓砸傷14例。25例25指皮瓣全部存活。

2 手術及護理方法

2.1 手術方法 采用臂叢神經阻滯或指根神經阻滯，徹底清創，必須清除干凈殘留的甲基質，據受傷情況設計切取皮瓣，如遠指間關節皮膚無明顯挫傷，于傷指中節指背側設計皮瓣，旋轉點為指動脈終末背側支起點，旋轉點與創緣近端之間距離為血管蒂長度。皮瓣全部掀起后，觀察皮瓣迅速恢復紅潤后，旋轉皮瓣覆蓋創面并縫合，注意蒂部不能扭曲折疊，皮瓣張力不宜過大[3]。供區取前臂內側全厚皮片游離移植，打包縫合。

2.2 術后護理

2.2.1 宣教 向病人宣傳顯微外科知識，做好解釋工作，耐心講解術后注意事項，取得病人的主動配合，減輕病人的焦慮情緒，鼓勵病人面對現實，增強信心。嚴格禁煙禁酒，遠離吸煙者，因為煙中所含的尼古丁可損害血管內皮細胞，影響血小板功能，引起植皮血管的栓塞和痙攣，進而引發一系列的并發癥。

2.2.2 環境 室內溫度保持在25～28 ℃，濕度50%～60%[4]。加強保溫防寒措施，因為植皮皮瓣對外界環境反應非常敏感，特別是寒冷刺激可引起植皮血管的痙攣，導致栓塞及皮瓣壞死。術后初期的保溫措施尤為重要，如果室外溫度較低，術后7 d內禁止到室外活動，必要時放置電熱毯或患處給予烤燈照射。

2.2.3 全身情況的觀察及護理

2.2.3.1 生命體征的觀察 術后由于創傷、麻醉反應、手術反應、緊張和疼痛等原因會引起生命體征的短暫波動，要求每2 h測量生命體征一次，直至平穩。生命體征的變化常是各種病理狀態出現的先兆，特別是嚴重甲床缺損的患者，嚴重的創傷導致出血較多，如果心率增快血壓下降提示血容量不足，但注意切勿使用升壓藥。因為當血容量不足時，周圍血管收縮，影響移植皮瓣的血液供應，嚴重威脅皮瓣的存活。結合血常規等化驗檢查及時補充血容量，糾正電解質及酸堿平衡。

2.2.3.2 患者體位的護理 術后絕對臥床及患肢有效制動，抬高患肢20～30 cm，以利于患肢靜脈回流，減輕皮瓣腫脹[5]。當患者臥床時，患肢伸直且用支架保護，當翻身或變換體位時，切勿使患肢受壓而影響血供，并及時觀察患肢的皮膚顏色。待患者生命體征平穩、無身體不適方可下床活動，但一定要注意抬高患肢且高于心臟水平，以促進血液循環，避免同側肢體用力及運動幅度過大，使皮瓣一過性供血不足引起血管痙攣。

2.2.3.3 疼痛的護理 疼痛可使機體釋放疼痛介質(5-羥色胺)，具有強烈收縮血管作用，如不及時處理，可導致血管閉塞或血栓形成，直接影響皮瓣成活[6]。術后應觀察患者疼痛性質及誘發因素，及時給予止痛。可使用鎮痛泵,服用止痛藥等，或給予心理疏導，如聽音樂分散患者注意力，也可采取針灸的方法。有些患者誤認為止痛藥會影響傷口愈合，要耐心講解疼痛會造成的不良后果及止疼藥的相關知識，使其取得患者配合。另外，護士進行各項護理操作時動作要輕柔，以防引起或加重患者疼痛。

2.2.4 局部觀察及護理

2.2.4.1 皮瓣的色澤 觀察皮膚色澤應避免在強光或光線太弱的情況下進行，以防出現偏差。指固有動脈背側支皮瓣具有動脈背側支的血液供應，同時具有一條靜脈血管，血運可靠,術后移植皮瓣色澤常比健側手指皮膚稍紅，如果皮瓣色澤青紫，常提示靜脈回流受阻，如蒼白則提示動脈供血不足。

2.2.4.2 皮瓣的溫度 定時測量皮瓣溫度并與健側作對照，如果皮溫在31 ℃以上屬正常，如低于31 ℃或是皮瓣溫度低于健側3 ℃以上，常提示有血液循環障礙[7]。術后3 d內每小時測量皮瓣溫度一次，3 d后每2 h測一次，5 d后每4 h測量一次，如有異常應立即通知醫生并遵醫囑給予處理，如皮瓣溫度正常7 d后停止測量。

2.2.4.3 毛細血管充盈 毛細血管充盈反應是觀察皮瓣血運的良好方法，用玻璃棒或棉簽輕輕按壓移植皮瓣，使皮瓣呈蒼白色，松開壓迫后，皮瓣顏色應在1～2 s內轉紅潤。如果術區皮瓣出現滲血，皮溫低，顏色青紫，腫脹，皮紋減少或消失，血潮試驗加快時，應當考慮皮瓣出現靜脈回流礙；如出現皮膚顏色蒼白，皮溫低，毛細血管充盈時間超過5 s，指腹干癟甚至冰冷，血潮試驗減慢，則應考慮動脈供血不足，宜立即報告醫生并遵醫囑予以處理[8]

2.2.4.4 包扎與固定 由于該皮瓣來源于同一受傷手指，所以只需包扎固定受傷手指。傷指予支具托固定，取皮處打包縫合，移植皮瓣處予開窗包扎，暴露出皮瓣中央部位,以便觀察皮瓣顏色及血運。傷指包扎不要過緊,勿壓迫皮瓣背側支的動脈血管及蒂部, 以免影響血液供應。術后傷指易發生腫脹，應密切觀察，以防止因腫脹導致敷料包扎過緊。如滲血滲液較多，切勿局部加壓止血，應立即通知醫生給予相應處理。如果無滲血滲液或是少量滲液，可暴露移植皮瓣，不僅方便觀察，而且可避免由于包扎不當引起血循環障礙。另外，注意勿在患肢扎止血帶，輸液及采血，以免引起移植皮瓣的缺血及痙攣。

3 小結

指固有動脈背側支皮瓣轉位修復重度甲床缺損的術后護理一定要加以重視，在術后宣教、環境要求以及患者全身情況和皮瓣局部情況觀察和護理方面都要全面到位，這是皮瓣存活的關鍵。特別要重視術后宣教，以便取得患者的密切配合，對患者的耐心解釋工作要貫穿于術后護理的始終，以保障手術的成功。根據該手術特點，以及該皮瓣所具有的獨特優點，結合臨床正確的顯微外科護理，再加上患者的密切配合，皮瓣存活率高，功能康復效果良好。

[1] 王金杏,徐曉文.手指軟組織缺損行微型皮瓣修復術前后的護理[J].實用醫藥雜志,2009,26(11):43-44.

[2] 葉國強,劉治軍,鄭燦鑌，等.近節指動脈背側支為蒂的掌指背皮瓣修復手指中遠節軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志,2015,7(29):917-918.

[3] 鄭水長,高仕長,倪衛東,等.指固有動脈終末背側支逆行島狀皮瓣的臨床應用[J].重慶醫科大學學報,2010,35(10):1545-1546.

[4] 陳祖芳.25例手指皮瓣術后護理[J].當代護士，2014(3):36-37.

[5] Kunikata H，Watanabe K，Miyoshi M，et al.The effects measurement of hand massage by the autonomic activity and psychological indicators [J].J Med Invest,2012,59(1-2):206-212.

[6] 謝見歡.護理干預對減輕手外傷患者術后疼痛效果比較研究[J].護理實踐與研究,2010,7(2)：12-14.

[7] 杜克,王守志.骨科護理學[M].北京：人民衛生出版社，1995:673.

[8] 廖冬梅.手外傷腹部帶蒂皮瓣術的護理[J].中外健康文摘，2010,9(27):261-262.

劉偉(1980-)，女，河北唐山，碩士在讀，主管護師，從事臨床護理及護理管理工作

田敏，E-mail：tseytm@21cn.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.023

2016-11-07)