超大劑量地高辛中毒患者的成功搶救與護理

劉秀梅 龔平

(大連醫科大學附屬第一醫院 急診科，遼寧 大連 116011)

超大劑量地高辛中毒患者的成功搶救與護理

劉秀梅 龔平

(大連醫科大學附屬第一醫院 急診科，遼寧 大連 116011)

報道1例超大劑量地高辛中毒后反復室顫患者的成功搶救與護理體會。本例患者因口服地高辛100片致重度急性地高辛中毒惡性心律失常，其護理要點包括：密切觀察患者病情，監測心電圖及血鉀，床頭備好除顫儀，隨時準備心肺復蘇；出現惡性心律失常時盡快植入臨時心臟起搏器，持續心電監護，警惕起搏導管脫落；盡早行血液灌流，早期可增加灌流次數以快速清除體內的地高辛并加強相關護理；患者因家庭矛盾口服地高辛自殺，加強其心理護理。經精心治療和護理，1周后患者病情好轉出院。

地高辛； 中毒； 血液灌流； 護理

Digoxin； Poisoning; Hemoperfusion; Nursing

地高辛的有效成分是強心苷，可以增強心肌收縮力，臨床上主要用于治療心力衰竭和室上性心動過速，但其安全范圍窄，治療劑量接近中毒劑量，成人致死量約10 mg[1-2]。短時間內大量服用地高辛可導致惡性心律失常，甚至心搏驟停，危及生命[2]。我科收治1例口服地高辛100片的男性患者，在搶救期間多次出現心搏驟停，經積極搶救，康復出院，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男，36歲，因“自服地高辛100片22 h”于2015年7月21日入我院急診ICU。入院前16h出現頭疼、頭暈、視物模糊、畏光、惡心、嘔吐。既往體健。因服藥后時間太長，藥物已吸收，未洗胃。入急診室時查體：體溫35.8 ℃，心率30次/min，呼吸25次/min，血壓80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚。急診心電圖示III度房室傳導阻滯；血鉀2.8 mmol/L。予阿托品1 mg靜脈注射，異丙腎上腺素1 mg加入生理鹽水500 mL中靜脈點滴，10%氯化鉀加入液體中(終濃度為0.3%)靜脈點滴和10%氯化鉀每天兩次口服，每次30 mL以補鉀，在家屬猶豫是否入院行血液灌流期間(入急診室后約1 h)突發室顫，立即心肺復蘇，共反復室顫和電除顫5次，靜脈注射利多卡因100 mg，20 min后患者恢復自主心律，神志模糊，收入急診ICU病房。入住ICU后，間斷出現室顫10次，均電除顫后轉律，急診植入臨時心臟起搏器，多巴胺泵入維持血壓，病情漸穩定，意識轉清，精神萎靡不振。入急診ICU 2 h后行血液灌流，吸附劑為苯乙烯/二乙烯苯聚合中性樹脂(珠海麗珠生物材料有限公司)，共進行5次(第1天2次，第2天2次，第3天1次)，每次血液灌流持續2 h，血流量200 mL/min,灌流時肝素抗凝[3-4]。同時予補液，保護重要臟器功能等治療。4 d后停用心臟起搏器，1周后患者康復出院。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情 地高辛中毒機制是嚴重抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP 酶，使細胞內Na+升高和K+降低，促進Na+-Ca2+交換，導致心臟潛在起搏點自律性增高，并直接抑制房室傳導組織，誘發房室傳導阻滯、頻發室性早搏、室性心動過速、室顫等嚴重心律失常[1-2，5]。因此，嚴密觀察病情變化極其關鍵[5-6]。本例患者自服超大劑量地高辛后出現III度房室傳導阻滯，并突發室顫。入院后嚴密監測生命體征及心電圖變化，床頭除顫儀處于備用狀態，患者突發室顫時立即電除顫，協助醫生進行心肺復蘇，并根據醫囑準確應用抗心律失常藥物。該患者共發生室顫15次，均及時復蘇，且每次復蘇后神志轉清，得益于危急病情的及時發現和處理。另外，輔助檢查也應及時了解并處理。該患者因頻繁嘔吐導致低血鉀，而低血鉀可加重地高辛的心臟毒性反應[7]，故我們遵醫囑通過靜脈和口服及時而安全地進行補鉀，有利于癥狀緩解。患者神志清楚后，傾聽患者主訴，鼓勵患者及時表述有無心前區不適，以便及時觀察患者病情變化。

2.2 血液凈化的護理 血液灌流能借助體外循環的吸附劑裝置清除血中內源性或外源性毒物等，對脂溶性高的毒物有較強的清除能力。地高辛是一種親脂性藥物，與蛋白結合率高，中毒后從腎臟排泄慢[2]。另外，地高辛被吸收后在機體組織分布廣，心臟組織中的濃度超過血液約30倍，而經血液灌流后，組織中地高辛可重新釋放入血，且地高辛的半衰期長(36 h)，故多次血液灌流效果較好[2,4]。研究[8]發現，多次灌流可使中毒患者的地高辛濃度呈階梯式下降，中毒癥狀也會明顯改善乃至消失。本例患者自服地高辛的量極大，且就診時間晚，錯過洗胃時間，出現惡性心律失常，為了挽救患者生命，我們盡早進行了血液灌流。由于我院不能測量地高辛血藥濃度，但根據口服量及臨床表現，估計血藥濃度已遠高于中毒劑量，故在最初兩天我們采取每日兩次血液灌流，以加快藥物清除，取得較好療效。

地高辛中毒患者因惡性心律失常和心肺復蘇，會出現心功能受損及低血壓，血液灌流可導致血流動力學不穩定，所以在血液灌流期間監護血壓和心率變化非常重要。我們在行血液灌流中發現患者血壓降低、輸入端壓力極端負值等現象，在適當降低血流速度并盡量避免停機和凝血后，血液灌流得以順利進行。

在血液灌流前應檢查患者的凝血功能，根據病情合理使用抗凝藥物。該患者在入院時凝血功能正常，但血液灌流中因血壓低需適當降低血流速度時，我們為了避免凝血，在嚴密監測凝血時間的同時適當加大了肝素用量，使活化部分凝血活酶時間維持在正常值的2.5～3倍，沒有發現刺針部位、口腔、黏膜等部位出血。即使有出血，可在回輸端應用魚精蛋白緩慢泵入以中和肝素，促進止血。另外，長時間臥床血液灌流導致患者不適，我們指導患者進行床上自主活動，同時加強管路固定，防止扭曲或脫出。

2.3 臨時心臟起搏器的護理 臨時心臟起搏器植入后我們持續心電監護，嚴密觀察患者的心率和心律變化及起搏信號有無消失，以及患者對起搏器有無不適主訴等。我們還在起搏器導線外標記植入刻度，妥善固定穿刺口處的起搏導管，每班嚴格交接，避免脫落。另外，我們還嚴密觀察穿刺部位有無滲血，每日更換穿刺部位的敷料，發現敷料脫落或粘貼不牢固時，及時更換。

2.4 心理護理 中毒患者多數因情緒不好而服藥自殺，應做好心理護理，同時也應加強患者的安全管理，避免因情緒激動不配合治療，甚至導致意外事件的發生[9]。該患者因家庭矛盾而產生自殺行為，入院時曾拒絕治療。在整個住院期間，我們醫護人員，尤其是護士給予患者充分的關愛，使其感到溫暖，信任醫護人員，產生安全感。患者住院時間較長，治療費用高，在經濟方面有一定壓力，并且對血液灌流和其他治療不了解，我們醫護人員一直耐心地向患者及家屬講解各項治療的目的及方法，消除其顧慮，使其積極配合治療，并鼓勵患者，增強其度過危險期的信心。另外，我們還增加了深得患者信任的家屬探視次數，以爭取家屬給予患者的心理支持。通過醫護人員積極治療和精心護理，患者心態好轉，情緒穩定且配合治療，未再發生自殺行為，對之前的自殺行為感到后悔，對家人表示歉疚，對醫護人員表示感激，病情好轉出院。

3 小結

本病例是因家庭矛盾自服超大劑量地高辛而引起惡性心律失常，反復室顫，臨床罕見。對于口服地高辛劑量大且錯過洗胃時機的患者，應重點加強心電監護，床旁備好除顫儀，隨時心肺復蘇，如出現惡性心律失常，緊急床旁植入臨時心臟起搏器；盡快多次血液灌流，在早期可增加血液灌流次數以加快藥物清除；同時加強相關護理。

[1] Yang EH，Shah S，Criley JM.Digitalis toxicity:A fading but crucial complication to recognize[J].Am J Med,2012,125(4):337-343.

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[7] 許鋼紅，虞和忠.地高辛中毒的臨床救治分析[J].實用心腦肺血管病雜，2012,20(1):113.

[8] 祁必富,魏婕,楊衛澤,等.血液灌流治療地高辛中毒的療效觀察[J].中華急診醫學雜志，2007,16(11):1218-1219.

[9] 汪紅英，秦秀蘭，王紅艷,等.1例急性重度地高辛中毒并發多器官功能衰竭患者的護理[J].護理學報，2015,22(2):34-35.

國家自然科學基金項目(編號：81571869)；大連醫科大學附屬第一醫院“科技英才計劃”項目(編號：2013D003)

劉秀梅(1978-)，女，河北昌黎，本科，主管護師，護士長，研究方向：急危重癥患者的護理

龔平，E-mail：gongp828@sina.cn

R472.2

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.021

2016-12-02)