右胸單一切口手術治療胸段食管癌32例體會

趙冰超

河南嵩縣人民醫院胸外科 嵩縣 471400

右胸單一切口手術治療胸段食管癌32例體會

趙冰超

河南嵩縣人民醫院胸外科 嵩縣 471400

目的 探討右胸單一切口手術治療胸段食管癌的方法和效果。方法 2012-01—2017-01間，嵩縣人民醫院采用右胸單一切口手術治療食管癌32例，回顧性分析患者的臨床資料。結果 本組均順利完成手術，手術時間160～220 min,平均180 min。清掃淋巴結12～20枚，平均16枚。陽性23枚，其中隆突下19枚，胃左血管旁2枚。食管切緣均無癌殘留。術后發生右下肺不張1例,經對癥處理后痊愈。未發生吻合口瘺等其他并發癥，均安全出院。結論 右胸單一切口手術治療食管癌，具有創傷較小、并發癥較少、手術后恢復較快、術后生活質量較高等優點，但需嚴格掌握手術適應證。

右胸單一切口；胸段食管癌；管狀胃

2012-01—2017-01間，我科經右胸單一切口實施胸段食管癌手術32例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者，男18例，女14例；年齡36～69歲，平均64歲。術前均經胃鏡、CT及病理學檢查確診。鱗癌29例，腺鱗癌2例，小細胞癌1例。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉，左側臥位，常規消毒、鋪巾。前外側6肋間切口進胸，結扎、切斷奇靜脈弓。切除右側食管區域縱隔胸膜,游離食管，清掃食管旁隆突下淋巴脂肪組織。切開右側膈肌角部分肌肉，擴大膈肌裂孔使單手自膈肌裂孔伸入腹腔。輕輕將下段食管提起，在膈肌裂孔內沿賁門周圍剪開腹膜，結扎并切斷賁門周圍血管。繼續將食管向上牽拉，清掃胃左血管淋巴脂肪組織,雙重結扎、切斷胃左血管。自肝緣切斷胃小網膜，沿胃大彎結扎切斷胃短血管、胃網膜左血管及大網膜，注意保護胃網膜右血管及其血管弓。將胃近端提入胸腔。距胃大彎5 cm左右作一起始于胃角、平行于胃大彎的曲線[1]，以80 mm直線切割吻合器自胃近端沿此平行曲線切割閉合胃壁，同時切除賁門及胃小彎側胃壁，1號絲線間斷漿肌層縫合包埋，制成直徑5～6 cm的管狀胃[2]。在近胸膜頂部水平切除食管，用26 mm圓形吻合器完成管狀胃和食管的吻合。放置胃腸減壓管及鼻腸管,置閉式引流管，吸痰、脹肺、關胸，術畢。

2 結果

本組均順利完成手術，手術時間160～220 min,平均180 min。清掃淋巴結12～20枚，平均16枚。陽性23枚，其中隆突下19枚，胃左血管旁2枚。食管切緣均無癌殘留。術后發生右下肺不張1例,經對癥處理后痊愈。未發生吻合口瘺等其他并發癥，均安全出院。

3 討論

右胸單一切口手術治療胸段食管癌是由頸、右胸、腹部三切口改良而來。無腹部切口，減少了腹部手術常見的并發癥。無頸部切口,減少了創傷,又有美容效果。胸膜頂部高位吻合，術中冰凍病理檢查，保障腫瘤切除干凈。食管切除后，胃是重建上消化道最理想的替代器官。管狀胃代食管近年被廣泛采用，但管狀胃近端壞死，胃切緣瘺造成嚴重縱隔感染、敗血癥的情況逐漸引起臨床重視[3]。我們切除了近端血供較弱的部分胃底,吻合口位于胃網膜右血管止點附近,保證胃殘端及吻合口血供。吻合口的鈦釘及漿肌層固定用的可吸收縫線，組織反應輕，易于組織愈合，減少了吻合口瘺發生概率。胃切緣加固縫合，可預防發生胃瘺。右開胸食管暴露充分，易于淋巴清掃、結扎奇靜脈、分離胸主動脈后之粘連，特別適合于弓后奇靜脈水平的腫瘤。術前CT檢查明確食管和周圍解剖關系，提高了切除率。由于手術需經膈肌裂孔處理胃周血管，要求手術者具有熟練的左側開胸手術基礎,熟練掌握胃的解剖。此外，如果既往曾做過腹腔手術，胃周圍存在嚴重粘連，或肥胖患者腹腔大量脂肪堆積，都不宜采用該手術方法。

術后胸腔管狀胃的膨脹受到一定限制,減少了對呼吸功能的影響。管狀胃直徑接近食管，食物蠕動較快，故滯留時間較短，不會引發胃潴留。手術后3周患者食量不斷增加,可滿足生理需要。同時膈肌角處適當切開，疏通了胸胃的流出通道，術后無嚴重排空障礙及反流。

食管癌的浸潤程度和淋巴結轉移情況是影響食管癌患者預后的主要因素。UICC推出的第七版腫瘤TNM分期及診治規范建議，至少清掃12枚區域淋巴結，但并沒有對淋巴結清掃的術式進行明確規定。術后病理做出淋巴結陰性的判斷必須基于切除一定數目的淋巴結才可靠。UICC之所以要求清掃12枚區域淋巴結以上，主要是基于Dutkowski等所做的大宗病例的詳細研究結果，發現對于食管癌淋巴結轉移的診斷敏感度隨著清掃淋巴結數目的增加而增加，至12枚時敏感度已達到90%以上。之后繼續增加淋巴結切除數目對敏感度的提升有限，但并發癥的增加將可能更為明顯。因此，盡可能徹底清掃食管的區域淋巴結，但必須兼顧控制由此而來的吻合口瘺、喉返神經損傷及呼吸道并發癥等[4]，而且食管癌淋巴清掃中的區域淋巴結以病變部位不同而有所側重。本組病例為胸腹二野清掃，腹壁無切口，操作局限。如探查發現胃左血管旁或腹腔淋巴結不易清掃，為減少腫瘤殘留，應當果斷中轉開腹清掃，不要限制于一個切口。

[1] 卞世軍,郭俊,陳明會.管狀胃成形重建食管在胸段食管癌切除術中的應用價值分析[J].中國現代醫生,2015,53(23):38-40.

[2] 盧溫民，郭占領，李書清，等.改良管狀胃和管狀胃代食管對食管胸中下段癌患者手術治療效果的比較研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2015，22(9)：855-857.

[3] 楊光煜，何苡，胡為才，等.53例食管癌賁門癌術后吻合口瘺及相關并發癥的處理[J].中華胸心血管外科雜志，2014,30(1)：11-13.

[4] 周鋼，邢宇彤，喬峰，等.管狀胃替代食管對食管癌術后胃動力學的影響[J].局解手術學雜志，2013，22(1)：50-52．

(收稿 2017-05-02)

R735.1

B

1077-8991(2017)05-0049-02