外固定架在骨盆骨折血流動力學不穩定患者早期治療中的應用

常惠霞

河南登封市人民醫院重癥醫學科 登封 452470

外固定架在骨盆骨折血流動力學不穩定患者早期治療中的應用

常惠霞

河南登封市人民醫院重癥醫學科 登封 452470

目的 分析外固定架在骨盆骨折血流動力學不穩定患者早期治療中的應用效果。方法 選取35例骨盆骨折血流動力學不穩定患者，均行經外固定架治療。術后均隨訪6個月，對比患者手術前后ISS評分、統計骨折糾正率及病死率。結果 本組3例患者住院期間死亡(8.57%)。存活的32例患者均獲6個月隨訪，骨折糾正率為91.43%。患者術后ISS平均評分顯著優于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 外固定架應用于骨盆骨折血流動力學不穩定患者的早期治療中，可顯著緩解患者的創傷嚴重程度，骨折糾正率及安全性較高。

外固定架；骨盆骨折；血流動力學不穩定

骨盆骨折多由高空墜落、交通事故及重物擠壓所致，占所有骨折的0.3%～6.0%，且發生率呈逐漸增長趨勢[1-2]。骨盆骨折出血量較大，血流動力學不穩定的患者病死率可高達40%以上[3-4]。2013-07—2016-12間，我院對35例骨盆骨折血流動力學不穩定患者，均在早期行外固定架治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者，男21例、女14例；年齡18～62歲，平均35.32歲。骨折至就診時間0.6～3.1 h，平均1.82 h。8例重物擠壓傷，9例交通事故傷，18例高處墜落傷。根據Tile分型標準：5例B1型，10例B2型，13例C2型，7例C3型。創傷嚴重程度(Injury severity score，ISS)評分：11例>37分，24例25～37分。5例合并脊椎骨折，7例肋骨骨折，4例顱腦損傷，15例四肢骨折。

1.2 外固定架治療方法

1.2.1 術前準備 (1)迅速完善常規檢查：患者入院后均拍攝骨盆前后位平片、腹部彩超檢查、直腸指診、診斷性導尿、腹腔穿刺等檢查。根據檢查結果對傷情進行評估。(2)急救措施：確保患者呼吸道通暢，迅速建立靜脈通道，實時監測血流動力學變化。及時補充平衡液、羥乙基淀粉注射液，加大冷凍濃縮紅細胞、血漿輸入量，確保動脈壓保持在85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。糾正電解質代謝紊亂和酸堿平衡失調，并維持患者正常體溫，避免發生創傷性凝血。待血壓恢復正常，并趨于穩定后，針對其他部位的嚴重損傷實施相關手術，以保證患者的生命安全。

1.2.2 安放骨盆外固定架 局部麻醉取仰臥體位，于髂前上棘近端一橫指的髂嵴內外板中心點作1 cm切口，顯露髂嵴。應用直徑0.35 cm鉆頭與矢狀面呈33 °夾角，并向尾側傾斜約15 °，距髂前上棘后方約1 cm作第1鉆孔，每側2～3孔，每孔距離2.5 cm。根據骨盆實際情況于髂嵴擰入外固定螺釘，深度約6.5 cm，并安裝外固定架，固定兩側螺釘，便于牽引、移動下肢。

1.3 觀察指標 比較患者手術前后ISS評分、統計骨折糾正率及病死率。

1.4 判定標準 ISS評分<16分為輕傷，16分～25分為重傷，>25分為嚴重傷。ISS評分>20分，病死率顯著上升；ISS評分>50分，存活率明顯降低[5]。

2 結果

本組3例(8.57%)患者住院期間死亡，其中1例死于多器官功能障礙綜合征(MODS)、2例術后6 h死于失血性休克。存活的32例患者均獲6個月隨訪，骨折有效糾正率為91.43%。患者術后ISS平均評分為(9.76±0.69)分，顯著優于術前的(20.32±5.13)分，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

損傷控制復蘇理念在骨盆骨折血流動力學不穩定的急救中具有重要意義。分階段依據患者生理情況處理，最大限度降低治療操作對患者造成不良反應發生率，為主要遵循的原則。早期大出血及晚期MODS、ARDS等嚴重并發癥均為骨盆骨折血流動力學不穩定患者病死的主要原因。糾正早期休克的同時，還須及時處理重要器官損傷。因此，為骨盆骨折血流動力學不穩定患者提供一個有效、簡便的固定方式，避免過多搬運，對提高早期救治成功尤為重要。傷后1 h為骨盆大出血黃金救治時間。目前，早期有效控制進一步出血、復位、固定已成為骨盆骨折血流動力學不穩定治療原則。以往采用的內固定手術，可于短時間內有效控制出血，但手術創傷較大，而且手術時間較長，還可引起術中大出血，使內固定術在骨盆骨折血流動力學不穩定患者治療中受到較大限制。文獻報道[6]，對骨盆骨折患者需首先結合影像學檢查及臨床表現確認骨折類型，綜合考慮患者的耐受能力。再選用合適復位固定方法治療。其中外固定架通過有效復位骨折斷面，抑制骨折面出血，并對骨盆容積行持久性降低，從而抑制患者持續性出血。外固定架作用機制與血管填塞物較為類似，均利用填塞效應控制動、靜脈出血。而且支架操作簡便，可減少手術對患者損傷。本組結果顯示，患者術后的ISS平均評分均得到顯著改善。隨訪6個月，骨折糾正率為91.43%。提示外固定架在骨盆骨折血流動力學不穩定治療中，具有可行性和有效性。

[1] Gerich T,Bogdan A,Backes F,et al.Iliopubic subcutaneous plate osteosynthesis for osteoporotic fractures of the anterior pelvic ring. An alternative to the supra-acetabular external fixator.[J].Bulletin de la Société des sciences médicales du Grand-Duché de Luxembourg,2014,5(1):7-14.

[2] 劉兆月,嚴慧芳,王長義,等.骨盆骨折致后尿道損傷患者手術方式選擇及療效[J].中國老年學雜志,2015,35(9):2480-2482.

[3] Schottel P C,Smith C S,Helfet D L.Symptomatic hip impingement due to exostosis associated with supra-acetabular pelvic external fixator pin.[J].American Journal of Orthopedics,2014,43(1):33-36.

[4] 田輝.外固定支架聯合手術治療創傷性骨盆骨折患者42例[J].中國老年學雜志,2014,34(10):2889-2890.

[5] 王海波,沈東鋒,汪濤,等.骨盆外固定術治療骨盆骨折伴血流動力學不穩定患者的臨床評價[J].中國醫師進修雜志,2015,38(5):349-351.

[6] Scheyerer M J,Zimmermann S M,Osterhoff G,et al.Anterior subcutaneous internal fixation for treatment of unstable pelvic fractures.[J].BMC Research Notes,2014,7(1):1-10.

(收稿 2017-04-01)

R683.42

B

1077-8991(2017)05-0025-02