輸尿管軟鏡術治療上尿路結石在基層醫院中的應用

張文鵬 李春暉 朱海濱 趙興華 李武學

1)鄭州市第十五人民醫院 鄭州 450041 2)鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450000

輸尿管軟鏡術治療上尿路結石在基層醫院中的應用

張文鵬1)李春暉1)朱海濱1)趙興華2)李武學2)

1)鄭州市第十五人民醫院 鄭州 450041 2)鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450000

目的 觀察基層醫院應用輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療上尿路結石的安全性及有效性。方法 2016-01—2016-12間，鄭州市第十五人民醫院采用輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療54例上尿路結石患者，回顧性分析患者的臨床資料。結果 42例患者一次性置入輸尿管軟鏡鞘并成功碎石，余12例經預留輸尿管支架管被動擴張后行二期手術。術后13例(24.1%)患者發生高熱，其中2例為尿源性膿毒血癥。未發生其他嚴重并發癥。術后4周復查KUB，清石率為79.6%(43/54)。結論 在基層醫院采用輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療上尿路結石，安全、有效，但需嚴格把握手術適應證。

輸尿管軟鏡；上尿路結石；鈥激光

近年來隨著碎石技術的發展，輸尿管軟鏡因遵循人體自然腔道，并能夠被動及主動彎曲進入腎集合系統，聯合鈥激光碎石實現了真正意義的微創[1]。2016-01—2016-12間，鄭州市第十五人民醫院使用輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療54例上尿路結石患者，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例患者中，男31例、女23例；年齡31～54歲，平均44.5歲。輸尿管上段結石4例，腎單發結石47例，腎、輸尿管多發結石3例。其中輸尿管結石最大直徑為1.5 cm，腎結石最大直徑為2 cm。患者均以陣發性腰背痛或體檢發現結石入院。入院后常規行泌尿系超聲、CT、IVP影像學檢查，評估結石負荷量、CT值及結石位置。入選標準：(1)ESWL定位困難、ESWL碎石后腎下盞結石，或直徑<2 cm的上尿路結石。(2)嵌頓性腎下盞結石。(3)極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立經皮腎鏡通道困難者。排除標準:(1)嚴重心肺功能不全，無法耐受手術。(2)無法控制的全身性出血疾病。(3)未能控制的泌尿系感染及無法取截石位者。

1.2 方法 全麻滿意后，取截石位。術中進Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，在0.035鎳鈦導絲引導下進鏡并擴張輸尿管，鏡檢至輸尿管上段留置導絲。沿導絲置入F12/14輸尿管軟鏡鞘。沿該外鞘直視下放置Olympus P6輸尿管軟鏡。尋及結石后經操作通道置入200 μm鈥激光光纖，設置功率(0.8～1.0 J，8～12 Hz)。對準結石碎石，將結石擊碎至直徑<4 mm。術后留置F5雙J管。術后4周復查KUB或CT，了解碎石排石效果，若結石碎片≥4 mm判定為結石殘留[2]。

2 結果

42例(77.8%)患者一次性放置輸尿管軟鏡鞘并成功碎石，余12例軟鏡鞘置入失敗者，在導絲引導下放置F5雙J管被動擴張輸尿管。2周后均順利置入軟鏡鞘并成功碎石。手術時間26～56 min，平均42.5 min。術后高熱(T>38.5 ℃)發生率為24.1%(13/54)，經抗感染處理后痊愈出院。其中包含2例尿源性膿毒血癥，給予緊急更換高級別敏感抗生素，并抗休克治療后痊愈。54例患者均未發生輸尿管穿孔、撕脫等嚴重并發癥。術后2 d復查KUB，雙J管位置均滿意。4 周復查KUB或腎臟CT平掃，結石清除率為79.6% (43/54)。

3 討論

以往輸尿管軟鏡僅用于診斷，隨著輸尿管軟鏡技術的不斷完善，目前已經成為主流的上尿路結石碎石手段。越來越多的單位使用輸尿管軟鏡聯合鈥激光治上尿路結石[1]，其中包括基層醫院。我院系基層醫院，自從開展輸尿管軟鏡技術以來,一次置入軟鏡鞘成功率77.8%，略低于文獻報道[3]。主要原因為輸尿管軟鏡技術開展初期操作經驗不足導致。目前臨床對于是否使用軟鏡鞘持有不同的觀點[4]，我們體會術中使用軟鏡鞘能夠有效保護輸尿管軟鏡，降低操作中對輸尿管的損傷。尤其在術中反復進出輸尿管軟鏡的操作時，軟鏡鞘能夠顯著提高安全性，并能夠保持術中灌注水回流通暢以降低腎盂壓。因此，基層醫院開展輸尿管軟鏡技術初期推薦使用軟鏡鞘，以預防輸尿管損傷等并發癥，并可避免損壞昂貴的輸尿管軟鏡。我們對12例軟鏡鞘置入失敗者先放置輸尿管支架管，2周后均成功置入軟鏡鞘。預留輸尿管支架管可以起到被動擴張輸尿管的作用[5]，適用于輸尿管軟鏡技術開展初期的基層醫院，以避免術中強行置入軟鏡鞘而損傷輸尿管。

本組術后發熱率達24.1%，其中2例為尿源性膿毒血癥。可能與術中追求視野清晰而高壓灌注導致腎盂高壓有關。對于存在感染的高危病例，術中應避免灌注壓力過高，盡量縮短手術時間，并密切觀察術中、術后生命體征。及時復查血常規及感染標志物和選用敏感抗生素。尿源性膿毒血癥及感染性休克為輸尿管軟鏡術最兇險的并發癥[6]，本組2例經過加強抗感染等綜合治療后均痊愈出院，總結原因與及早發現及早干預有關。因此對上尿路結石合并感染者，術前需規范進行抗感染治療，以降低術后感染等相關并發癥的發生率。

術前需依據影像學檢查結果判定結石大小、位置和CT值，嚴格掌握手術適應證[7]。鈥激光為一種脈沖式固體激光，瞬間能量大。術中應根據結石的大小及硬度，靈活調節鈥激光的能量，實現高效碎石[8]。

我們對54例上尿路結石患者行輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術，未發生1例嚴重并發癥。對建立PCNL 通道困難、過度肥胖、脊柱畸形等特殊患者，輸尿管軟鏡提供了全新的治療入路。并且碎石效果與安全性同其他碎石術式無顯著差異[9]。表明在基層醫院采用輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療上尿路結石，是一種安全、有效的方法。但須嚴格把握手術適應證和規范進行操作。

[1] 李武學，趙興華.輸尿管軟鏡與經皮腎鏡碎石術治療腎結石療效比較[D].鄭州大學,2014.

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[3] 周微,李文威.新型組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療腎結石的初步療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(3):170-171.

[4] 田雨,盧劍. 輸尿管軟鏡在泌尿外科疾病診斷及治療中的應用[J]. 中國微創外科雜志,2013,13(4):322-326.

[5] 鄧青富,朱永生.術前預置D-J管對輸尿管軟鏡碎石術效果的影響[J].重慶醫學,2015,44(32):4502-4503.

[6] 申吉泓,張白羽.泌尿外科醫生必須高度重視的尿源性膿毒血癥[J].現代泌尿外科雜志,2014,19(4):219-221.

[7] 黎川,傅強. 雙源CT預測泌尿系統結石化學成分的臨床價值[J]. 第三軍醫大學學報,2015,37(6):568-572.

[8] 李武學,趙興華. 輸尿管鏡治療復雜性輸尿管結石留置雙J管時間的臨床觀察[J].實用醫學雜志,2017,33(2):256-258.

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(收稿 2017-05-06)

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1077-8991(2017)05-0021-02