藥物臨床試驗中受試者合法權益保護機制研究

王大壯

(江蘇省中醫院，江蘇 南京 210000)

近年來，我國的醫藥衛生事業不斷發展，醫學領域的種種突破也給人類健康帶來福音，而這一切的進步都離不開藥物臨床試驗，正如赫爾辛基宣言所言“醫學進步取決于對人體對象進行實驗的研究”。新藥在上市前，無論經過多少次臨床前研究，最終依然需要在人體進行臨床試驗才能確定藥物的療效和安全性。然而，凡事都有兩面性，藥物臨床試驗在推動醫學進步的同時也引起了廣泛的爭議，爭議的焦點在于臨床試驗中受試者的權益沒有得到應有的保障。藥物臨床試驗是藥物從實驗室走向臨床應用的重要環節，在醫學研究中有著舉足輕重的地位，對醫學的進步和人類的健康起到了很大的作用。隨著我國經濟、社會的快速發展和醫學技術的不斷創新，我國開展的藥物臨床試驗數量越來越多。然而，與藥物臨床試驗市場發展不相適應的是,國內各項相關法律法規不夠完善，使得相關機關諸如倫理委員會在保護受試者時無法可依，且受試者自身處于弱勢地位，往往也較為被動。因而，其合法權益并沒有得到應有的重視和保護。國內臨床試驗中受試者權益遭受侵犯的事例屢見不鮮，如浙江海寧“韓國人參丸”試藥案、江蘇首例人體試藥案等。因此，如何加強藥物臨床試驗中受試者合法權益的保護成為我們亟需解決的問題。

1 我國受試者合法權益保護現狀分析

1.1 我國保護受試者權益立法現狀

近年來，在我國開展的藥物臨床試驗越來越多，也引發了一系列的不良事件。對此，我國制定了一系列規范藥物臨床試驗的法律規范。我國于1998年制定了《藥物臨床試驗管理規范》，并在2003年對此規范進行了修訂，正式更名為《藥物臨床試驗質量管理規范》。該規范對臨床試驗方案、條件作了一定要求，對作為保障受試者權益主要措施的倫理委員會與知情同意書作出了具體規范[1]。2004年，我國又頒布了《藥物臨床試驗機構資格認定辦法(試行)》，它主要是對藥物臨床試驗機構的科研人員、基礎設施、試驗條件、組織管理等作出了規范，對其試驗資格進行認證，對試驗過程進行監督[2]。GCP和《藥物臨床試驗機構資格認定辦法(試行)》一起構成了指導我國藥物臨床試驗規范實施的基礎[3]。2007年頒布的《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法(試行)》是我國第一部系統規范所有生物醫學領域內的人體試驗倫理審查問題的法規，它確立了醫學倫理審查委員會在法律上的合法地位[4]。同年，國家食品藥品監督管理局制定《藥品注冊管理辦法》，對藥物臨床試驗的實施過程及要求進行了規定。2010年《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》的頒布，進一步規范了倫理委員會的行為，加強了對受試者的保護。

1.2 我國受試者權益保護存在的問題

雖然國家出臺的一系列法律規范對開展新藥臨床研究具有非常重要的指導和監督作用，但不可忽視的是這些規范對倫理委員會和知情同意書這兩個保障受試者權益的重要措施規定極為籠統，缺乏系統、細化的操作性規定[5]。除了這兩個大方向的問題外，我國對受試者的救濟，對弱勢群體的保護等方面也存在許多不足。這些共同影響著臨床試驗的質量，也威脅著受試者的安全和利益。

1.2.1 倫理委員會的問題

(1)獨立性問題:倫理委員會是保障受試者權益的第三方機構，其職責就是公平、公正的對試驗方案、試驗操作規程等進行評價、監管。但倫理委員會在制度設計上一般屬于某個醫療機構[6]，其成員也多是由機構內部人員和藥物臨床試驗研究者共同組成，委員會運營的經費也多來自此機構。因此，其獨立性很難得到應有的保障，在具體監督管理過程中，倫理委員會往往會受到醫療機構的制約而難以做出公正和客觀的判斷，在保障受試者權益方面就很難發揮應有的作用。

(2)成員資質問題:倫理委員會成員來自不同的專業領域。由于從業背景的不同，他們對倫理審查的理解和執行也各不相同，這很容易造成審查標準不一，水平參差不齊的現象[7]，且委員會組成成員多是黨政負責人，缺乏對GCP等標準的專業認識，不能勝任倫理審查的工作。

(3)后續跟蹤乏力:倫理審查作為保障受試者權益最重要的手段之一，應當貫穿于臨床試驗的始終，包括試驗前對試驗方案的審查，試驗中對操作規范的監督，試驗后對結果的跟蹤調查。然而，在實際操作過程中，倫理委員會往往都忽視了對試驗的后續跟蹤，更多的是依賴申辦者和研究者上交的報告，缺少實地考察，致使很多試驗出現弄虛作假的情況，嚴重損害受試者權益。

1.2.2 知情同意過程中的問題

(1)研究者和受試者意識薄弱:在藥物臨床試驗中，研究者往往處于主導地位，受試者所能接觸到的信息都是來自研究者。我國GCP規定受試者的權益、安全和健康必須凌駕于科學和社會利益之上。但在實際試驗中，研究者通常更加注重科研成果，而忽視醫學倫理道德和對受試者的權益保護。受試者在行使自己的知情同意權時，由于受到自身專業水平的限制，往往不能充分理解研究者所告知的信息，也容易受到其誘導，在自身權益受損時也沒有什么維權意識。因此，他們在臨床試驗中一般處于弱勢地位，自身權益很難保障。之前的江蘇首例人體試藥損害訴訟賠償案就充分暴露了這個問題。案例的主人公郭先生是南京一名有著6年糖尿病史的退休干部，他在南京某三甲醫院就診時，在其主治醫生的強烈建議下試用了徐州某藥廠研制出的一種新藥。郭先生是在開始用藥前才知道自己成了受試者，期間他被查出腎臟有問題，醫生也并未告知他。對于他用藥期間反映的問題，醫生一直以加大劑量來回應，等到試驗結束后，郭先生被確診為糖尿病腎病。由此，郭先生將醫院和藥廠告上法庭，法院認為，原告身體的損傷與被告醫院及藥廠的藥物試驗并沒有直接的關系，但被告醫院在試藥前隱瞞了郭先生的病情，對試驗情況也沒有解釋到位，這一點上侵犯了原告的知情同意權。案例中醫生成了藥廠招募受試者的中介，為此不惜隱瞞患者病情，患者則完全是屬于被動狀態，試藥期間對自身身體情況和試驗進展一無所知，等到試驗結束，病情已無法逆轉。由此可見，在知情同意過程中，研究者跟受試者這兩大主體的知情同意意識還有待加強。

(2)知情同意書存在的問題:知情同意書是受試者了解試驗信息的主要途徑，但出于研究方的私心，知情同意書中也存在一些問題，往往會誤導受試者。很多知情同意書中會出現大量的專業術語，超出了受試者能理解的范圍；有些語義含糊、籠統，容易讓受試者產生理解上的偏差；還有的會過分夸大受試者的利益，而對會出現的風險避重就輕，使用一些誘導性的語言誤導受試者。

(3)知情同意流于形式:在臨床試驗前，研究者應告知受試者試驗的各方面信息，并向受試者解釋知情同意書中列出的一些系列條款，確保受試者簽署知情同意書時是完全理解并自愿的。但為了試驗的進行，研究者往往只是告知受試者一些無關緊要的信息，將知情同意簡單地看成是獲得受試者簽字的手段，而不是與受試者交流溝通的一個過程。就像上述案例中，郭先生是在知情同意書拿出來之后才知道自己成為了受試者，更不談了解多少試驗信息。而且，知情同意應該是一個持續的過程[8]，應該貫穿試驗的始終，但研究者一般都只是在簽署知情同意前與受試者溝通，試驗中受試者往往對自身情況一無所知。案例中的醫生在試驗開始就沒有告知郭先生他的身體狀況，在試驗過程中，郭先生身體反應惡劣時，也選擇隱瞞，醫生的這種做法使得知情同意流于一種形式，嚴重侵犯受試者的知情同意權。

1.2.3 受試者損害責任認定與補償

(1)侵權責任歸責原則選用不當:目前，我國對臨床試驗中侵權行為的歸責原則主要包括公平責任原則、無過錯責任原則和過錯責任原則三種[9]。我國現多采用過錯責任原則，即受試者在自身權益受到侵害時，需要通過舉證說明其損傷是由于試驗方的過錯所致，才可以獲得相應賠償。這在一定程度上規范了臨床試驗，但受試者在試驗中處于弱勢地位，進入實驗室后，研究方對信息具有絕對的支配權，受試者甚至不知道自己是因為什么受傷，是由于試驗方案瑕疵，還是研究人員的失誤，抑或是新藥本身的不良反應，很難通過有效舉證來維護自身權益。可見，這種歸責原則對受試者來說是極為不公平的。

(2)受試者損害補償機制不夠完善:臨床階段的新藥相對于已上市的藥品來說具有更多未知的風險，即使盡量避免但仍時有不良事件發生，受試者生命健康難免受到威脅。如何補償受試者的損失，解決善后問題，我國并沒有專門的解決措施。在發生不良事件后，更多的是由申辦機構對受試者實施救助，進行補償。但由于申辦機構實力有限，在發生嚴重不良事件時，根本無力承擔受試者巨額的救治費。這不僅讓受試者不能得到很好的救治，侵犯了受試者的生命健康權，對研究方也是一項負擔。

(3)對弱勢群體保護不足:弱勢群體是指那些處于弱勢地位不能維護自身合法權益的人群，包括未成年人、囚犯、孕婦和胎兒、精神病人、智力低下者、經濟收入低下者、文化程度很低者等。這個群體雖然分布的范圍比較廣，但他們有一個共同點，就是在臨床試驗中，通常都更容易受到誘惑、欺騙甚至脅迫。比如，對于經濟收入低下者，研究者通常只需以小額的報酬相誘，就能招募到大批此類受試者[10]；對于那些智力低下、文化程度及低者，研究者往往在他們行使知情同意權的時候避重就輕，他們在這一過程中極易受到欺騙；未成年人和囚犯這一群體由于其自身的特殊性，在接受試驗時，很容易受到脅迫，而非自愿的參與試驗。一些研究者也比較喜歡招募這類人群加入試驗，因為他們在受到侵害后，并沒有能力為自己討回公道。對這部分人，我們需要進行特殊的保護，以確保他們的合法權益得到保障。我國的《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法(試行)》也指出對這類受試者應當予以“特別保護”。然而，對于如何維護這類群體的權益，我國并沒有進一步具體規定，且相關規范法律層級較低，一旦他們受到侵害，依舊是處于無法可依的狀態，可以說對他們的保護還只是出于道德的約束，一旦道德失控，結果可想而知。

2 我國臨床試驗受試者權益保護對策

2.1 完善倫理委員會制度

倫理委員會是保障受試者合法權益的重要途徑，針對我國目前倫理審查委員會出現的工作獨立性差、審查水平參差不齊的現況，應逐步建立較為完備的倫理委員會運作監管體系。這一點上我國可以參考瑞典的做法，建立一個自上而下的垂直型管理的倫理管理組織體系[11]。上設國家倫理委員會，下設省級倫理委員會，再到各個地區的倫理委員會的建設。這樣，上級機關對下級機關的運行進行指導和監管，下級機關針對出現的問題及時向上級機關反映，再由上級機關上報，由最高級機關總結分析，制定相應的規章制度，以便更好的指導各級倫理文員會的工作。這樣的層層監管，不但能在一定程度上杜絕部分委員會成員的私心，使委員會的獨立性不被干擾，也解決了倫理委員會后續監管力度不足的問題。

倫理委員會的成員來自各個領域，對相關法規制度的了解也深淺不一，為提高他們的專業程度，對他們開展專門的教育培訓勢在必行。培訓內容主要是以赫爾辛基宣言和GCP為主的涉及到藥物臨床試驗的法律法規。培訓的過程應該是持續的，會員在上崗前接受崗前培訓，根據考核持證上崗。在擔任會員期間，也需不斷接受更加深入的培訓，并加大考核力度，確保他們專業水平夠硬，保證倫理委員會公正、有效的運行。

2.2 加大監管力度，完善知情同意

知情同意的過程，是一個以知情同意書為媒介，由研究者揭示信息，受試者理解并自愿決定是否參與的過程。這個過程是保護受試者權益最直接的途徑，同樣也是最容易出現問題的環節。就受試者而言，他們應該了解試驗開展的目的、性質、過程，他們在試驗中承擔何種義務、享有何種權利，以及他們可以通過何種方式進行維權。為確保受試者能準確接收這些信息，國家應組織開展一些公益性的教育培訓，強化他們的維權意識。在簽署知情同意書前，受試者應對協議條款逐一理解，不懂的地方及時向研究者咨詢，擺正姿態，避免被協議中的豐厚利益誘惑。

對于研究者而言，他們在知情同意中與受試者的溝通是出于道德的要求，更多的是法律的制約。為確保研究者在知情同意過程中，遵守道德和法律的要求，保障受試者權益，應加大對這一過程的監管力度，明確研究者職責。時時地監管能促使研究者在藥物試驗的整個過程中，將受試者應了解的信息充分告知，規范書寫知情同意書，促使他們傾聽受試者的述求，以便更好的開展臨床試驗。

2.3 建立健全我國藥物臨床試驗侵權責任制度和責任保險制度

我國對于藥物臨床試驗中的侵權一般采用過錯責任原則，這對受試者來說是極為不公平的。因此，為保障受試者權益，我國應采用無過錯責任原則。無過錯原則要求藥物臨床試驗中的受試者一旦受到損害，只要不能排除該損害與試驗的關系，無論試驗申辦者和研究者有無過錯，都應給予受試者相應的賠償。這一原則在一定程度上擴大了對受試者保護的范圍，更加有利于保障受試者合法權益。同時，為了減輕試驗機構的負擔，分散風險，我國應當建立強制責任保險制度。在試驗開始前，研究機構就應為受試者購買相應的意外險，一旦發生藥害事件，就由保險公司承擔相應的賠償費用。這樣，受試者不用擔心受到損害后試驗機構無力承擔責任，試驗機構也不需為試驗的風險而擔憂，可謂一舉兩得。

2.4 對弱勢群體進行特殊保護

在藥物臨床試驗中，弱勢群體往往比正常人更容易受到損害。因此，需要對他們進行特殊的保護。首先，我國要做的就是完善這一方面的立法，建立更加嚴格的法律法規，針對弱勢群體的特點，明確相應的倫理標準，出臺保護弱勢群體受試者的具體操作規范，使得保護這一群體能夠有法可依[12]。例如，為未成年人、智力及文化程度低下者制定符合其理解能力的知情同意書；在以囚犯為受試者的試驗中，要求倫理委員會全程監督，確保其不會受到脅迫等。此外，引入風險評估制度也是保護這一群體的一個有效辦法。在試驗中，研究者往往把風險分為幾個等級，對風險和收益進行評估，以此決定是否進行試驗。針對這一特殊群體，我們的風險評估要更加嚴格，要求將風險控制在最低水平，對于開展的高風險的試驗，倫理委員會應限制直接受益。在試驗中，還應要求申辦者和研究者在采取更嚴格的不良反應監測與報告、警告、安全通報等措施[13]，從而更好地保護弱勢群體的合法權益。

綜上所述，建立健全藥物臨床試驗中受試者合法權益保護機制，加大監督力度，有利于對受試者合法權益的保護。

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