一例椎管內粒細胞肉瘤合并周圍面神經炎患者的術后康復護理

廖招娣 王洪干 朱亭立 張麗娜

(江蘇省無錫市人民醫院神經外科，江蘇 無錫 214000)

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·個案護理·

一例椎管內粒細胞肉瘤合并周圍面神經炎患者的術后康復護理

廖招娣 王洪干 朱亭立 張麗娜

(江蘇省無錫市人民醫院神經外科，江蘇 無錫 214000)

總結分析1例椎管內粒細胞肉瘤合并周圍面神經炎患者的術后康復護理經驗。其康復護理要點包括：感覺及運動神經功能的觀察；排尿、排便障礙的康復訓練；肢體功能康復鍛煉以及周圍面神經炎的康復護理。該患者經系統治療和康復護理后，效果滿意。

粒細胞肉瘤； 面神經炎； 康復護理

Granulocytic sarcoma; Facial neuritis; Rehabilitation care

粒細胞肉瘤(Granulocytic sarcoma,GS)是一種罕見的血液系統腫瘤，指幼稚粒細胞在髓外形成的局限性實體性腫瘤[1]。幾乎可以發生于身體的各個部位，常見累及骨骼、軟組織、淋巴結、皮膚、胃腸道及睪丸等[2]。GS發生于椎管內極其罕見，有報道發生率為1.0%[3]。對于此類患者，盡早對腫瘤進行完全切除，及時解除脊髓壓迫是提高治愈效果的關鍵[4]。周圍面神經炎是因莖乳突孔以上面神經管內神經發生急性非化膿性炎癥而引起，為臨床常見疾病，誘發因素多為感受風寒、病毒感染或自主神經功能不穩引起局部血管痙攣所致[5]。單側發病者年發生率約為(15～30)/10萬[6]，多數患者可以治愈，但部分患者病情較重、病程長。粒細胞肉瘤合并周圍面神經炎更加罕見。我科于2016年4月1日收治了1例椎管內粒細胞肉瘤合并周圍面神經炎的患者，該患者經系統治療和康復護理后，效果滿意，術后16 d病情好轉，轉至血液科繼續治療。現將體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，17歲，因“確診急性非淋巴細胞性白血病-M2a兩年余，突發雙下肢乏力2 d”于2016年3月29日入住血液科。入院胸腰椎MRI示：胸2～5水平椎管內硬膜外占位，血腫可能。經會診于2016年4月1日由血液科轉入我科，轉入時帶入留置尿管一根。查體：體溫36.7 ℃，脈搏92次/min，呼吸16次/min，血壓105/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，GCS評分15分，雙瞳孔等大、等圓，直徑3 mm，對光反應靈敏，伸舌偏左，右鼻唇溝變淺，右眼瞼閉合不全，進食無嗆咳，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅰ級，乳頭平面以下深、淺感覺障礙，兩側對稱，排尿、排便反射障礙，兩側巴氏征陽性，布氏征、克氏征陰性。轉入后診斷：急性非淋巴細胞性白血病-M2a，椎管內硬膜外占位，周圍性面神經炎。入科第1天血常規：WBC 5.7×109g/L，Hb 112 g/L，PLT 290×109g/L，分類未見原幼細胞；凝血酶時間20.5 s，凝血酶原時間12.2 s，國際標準化比值1.06，活化部分凝血活酶時間31.5 s，纖維蛋白原6.07 g/L，抗凝血酶Ⅲ94.0%。給予脫水、止血、抗炎、營養神經、激素等藥物治療。入科3 d，患者未解大便，予開塞露應用，解黃色成型便1次，約200 g。予完善術前準備，于轉入第4天在全麻下行椎板入路胸椎椎管內占位切除術，腫瘤大小約0.5 cm×5 cm，手術順利，術中出血200 mL。術后查體：神志清，雙瞳孔等大、等圓，直徑3 mm，對光反應靈敏，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅰ級，伸舌仍偏左，右鼻唇溝變淺，右眼瞼閉合不全，乳頭平面以下深、淺感覺障礙，背部傷口敷料清潔干燥，背部傷口負壓引流管一根，有暗紅色液體引流出，導尿管有淡黃色尿液引流出。給予鼻導管吸氧3 L/min、心電監護、氣墊床應用，并繼續予營養神經、止血、抗炎、激素、脫水劑等藥物治療。術后第1天血常規示：WBC 6.40×109g/L，Hb 108 g/L，PLT 233×109g/L，術后第3天予拔除背部傷口負壓引流管。查體：乳頭平面以下觸覺較前好轉，痛、溫覺及深感覺仍有障礙，雙下肢肌力恢復至Ⅱ級。患者術后3 d未解大便，予開塞露應用，解黃色軟便1次。術后第5天病理報告示:粒細胞肉瘤。患者術后第6天仍未再解大便，再次予開塞露應用，解黃色軟便一次。術后第8天患者恢復自主排便，每天或2 d自行排便1次。術后第9天拔除尿管后，患者排尿不盡，有尿潴留，再次予留置導尿。術后第11天，雙下肢肌力Ⅲ級，再次拔除尿管后恢復自主排尿。術后第14天患者雙下肢肌力Ⅲ級，查體：乳頭平面以下觸覺、痛、溫覺及深感覺均較前好轉。術后16 d患者雙下肢肌力IV級，乳頭平面以下深、淺感覺恢復，伸舌偏左以及右鼻唇溝變淺好轉，右眼瞼能完全閉合，兩側巴氏征陰性，布氏征、克氏征陰性。轉血液科繼續治療。

2 護理

2.1 感覺及運動神經功能的觀察 脊髓腫瘤臨床癥狀表現為腫瘤進行性壓迫脊髓和神經根，進行術前和術后感覺和運動神經功能的比較非常重要。本例患者術前已出現雙下肢乏力，雙下肢肌力Ⅰ級，乳頭平面以下深、淺感覺障礙，兩側對稱，術后48 h內，每小時檢查肌力及肌張力情況，指劃患者胸部，通過觀察患者對痛覺的反應，判斷感覺平面，從而判斷脊髓神經功能恢復情況，之后每班評估1次。同時，觀察患者溫覺的變化，注意保暖，禁止冷或熱刺激，避免凍傷或燙傷。如出現肌力下降，感覺異常平面上升，考慮可能發生脊髓動靜脈痙攣或血腫壓迫導致供血障礙，迅速報告醫生處理，最大程度地改善患者預后。本例患者未發生異常平面上升，術后當天查體：雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅰ級，乳頭平面以下深淺感覺消失；術后第3天查體：乳頭平面以下觸覺較前好轉，痛、溫覺及深感覺仍有障礙，雙下肢肌力恢復至Ⅱ級；術后第14天查體：雙下肢肌力Ⅲ級，乳頭平面以下觸覺、痛、溫覺及深感覺均較前好轉，術后第16天查體：雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ級，軀體深淺感覺恢復。

2.2 排尿障礙的康復訓練 脊髓損傷的早期，由于傷處的脊髓被破壞及損傷平面以下的脊髓休克，在傷后1～2周植物神經功能障礙，脊神經缺血、缺氧、水腫及微循環障礙，傳導神經受損，引起腸道排尿、排便功能障礙而形成神經性膀胱和神經性大腸。文獻[7]報道，有1/3以上的脊髓損傷患者認為排尿和排便功能障礙對生活質量的影響最大。患者術后回室，帶回16 F留置尿管一根。每日予會陰護理2次，保持會陰部清潔，預防泌尿系統感染。予夾閉尿管，定時開放進行膀胱充盈刺激訓練，輸液時每2 h排空膀胱1次，暫停輸液時每4 h排空膀胱1次。夜間為不影響患者睡眠，導尿管持續開放引流，次日晨再行夾管。進行膀胱充盈刺激訓練時，指導患者如有尿意，及時告知床位護士。術后第7天，患者主訴夾閉尿管期間有尿意，繼續進行膀胱充盈刺激訓練。術后第9天，在膀胱充盈、觸診腹部膨隆、患者自覺尿意強烈時，用無菌注射器抽凈導尿管氣囊內的液體，拔除留置導尿管。但拔管后30 min，患者共排出尿液50 mL，觸診腹部仍膨隆，即為患者提供隱蔽、安靜的排尿環境，用熱敷、按摩、聽流水聲等常規誘導排尿方法，但其效果并不理想。再次在無菌技術下予留置導尿，引流出淡黃色尿液450 mL，給予個性化排尿(即根據患者的尿意或膀胱充盈程度決定放尿時機)，在患者自感有尿意時，堅持憋尿15 min開始放尿，放尿的同時提醒患者做排尿動作，放尿后再次夾閉尿管[8]。術后第11天，再次予拔除留置尿管。拔除尿管前2 h夾管，以臍為中心，環形按摩腹部15 min后拔除尿管；同時取蔥白5根，搗爛外敷于肚臍及其周圍，用3 M1626透明敷貼覆蓋。拔除尿管后，患者排尿400 mL，恢復自主排尿，未再發生尿潴留。

2.3 排便障礙的康復訓練 患者術后3 d內未解大便，予開塞露肛塞，解黃色成型軟便1次約200 g。予促排便食物及藥物，口服梨汁200 mL/次，3次/d，予乳果糖口服液口服。每日飲水量>2 000 mL，每天清晨飲1杯溫開水。協助患者行腹部環形按摩，沿升結腸、橫結腸、降結腸方向順時針按摩腹部，手法由輕至重、由慢至快、再由快至慢、由重至輕。每次10～15 min或每次按摩200圈，每天早晚各1次，以促進腸蠕動，促進排便；同時，解除患者床上排便的顧慮，提供隱蔽、安靜的排便環境，加強床上主動和被動活動。術后第6天，患者仍未再解大便，再次予開塞露促進排便，查閱文獻結合專科護士學習內容，除了落實飲食、腹部環形按摩及床上活動等措施外，予定時擴肛運動訓練。選擇清晨07∶50腹部按摩后進行擴肛訓練，護士戴上涂以潤滑劑的橡膠手套在肛周有節奏地刺激牽拉肛周皮膚，輕輕按摩肛門，手指伸入直腸，輕柔地擴張外括約肌，同時緊貼腸壁作環形運動，每次持續1～2 min，反復多次以誘發便意，直至排氣、排便或者出現內括約肌收縮后給便盆。每日定時做1次，同時指導患者在擴肛的同時腦海中想象自己有便意，正在用力排便，很快有大便排出，排便完畢。并用意念控制每日定時做1次或2次縮肛運動，每次5～10 min。術后第8天，患者于擴肛訓練后排便一次。堅持以上措施后，患者排便規律或基本規律，每1 d或2 d自行排便1次，排便通暢，糞便性狀正常。

2.4 肢體功能康復訓練 手術切除椎管內病變，解除了對脊神經的壓迫，術后1～3 d神經功能開始處于恢復期，此時給予及時指導、鼓勵患者進行功能鍛煉，能夠促進肌力和感覺的恢復[9]。因此，術后肢體功能的康復鍛煉非常重要。術后回室予患者雙下肢穿彈力襪，促進血液回流，預防深靜脈血栓形成。術后第1天生命體征平穩后即開始雙下肢肌力的康復鍛煉。根據巴氏(Barthel)指數評估患者日常生活活動能力(Ability of Daily Living,ADL)，評分為10分，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅰ級。術后第1天以被動活動為主，予下肢全范圍關節被動活動，先近端大關節，再遠端小關節，根據各關節功能做屈伸或旋轉運動，活動范圍由小到大、循序漸進，操作輕柔、緩慢、勻速，避免太快或太慢。根據患者的耐受程度，由10 min/次開始，3次/d，逐漸延長訓練時間。并輔以雙下肢低頻脈沖治療，30 min/次，2次/d。

術后第3天，患者ADL評分10分，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅱ級。繼續以雙下肢被動活動為主及雙下肢低頻脈沖治療。同時進行被動股四頭肌等長收縮練習，即雙下肢分別進行免負重股四頭肌肌力鍛煉，使用枕頭作為支撐點固定于腘窩下，進行被動非負重直腿抬高訓練，將小腿盡量伸直向上抬，使大腿前方的股四頭肌收縮，踝關節盡量背伸，20次/組，組間休息30 s，連續練習2～3組，3次/d。

術后第11天，患者ADL評分35分，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅲ級。協助患者進行主動直腿抬高訓練，包括伸膝、足跖曲、直腿抬高至與床成30°夾角處，10次/組，組間休息30 s，連續練習2～3組，3次/d。并行主動股四頭肌等長收縮練習，膝下墊枕，用力下壓所墊枕頭，試圖使足跟離開床面，使大腿前側肌群繃緊及放松，20次/組，組間休息30 s，連續練習2～3組，3次/d。同時輔以雙下肢低頻脈沖治療，30 min/次，2次/d。每次治療或護理完成時，予患者充分表揚與肯定。術后16 d患者ADL評分40分，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肢體肌力IV級，囑轉科后繼續堅持鍛煉。

2.5 周圍性面神經炎的康復及護理 Ross等[10]認為，面肌訓練對面癱康復具有積極有效的作用。究其主要原因可能是，進行面肌訓練(額、眼周、口周)能改善面部血液循環，有利于滲出物吸收和消散，促進神經再生；面肌被動按摩和主動模仿訓練有利于臨床癥狀改善。從而促進面神經傳導障礙的恢復[11]。因此，該患者術后早期給予面癱康復訓練顯得尤為重要。患者術后仍表現伸舌偏左，右鼻唇溝變淺，右眼瞼閉合不全。給予甲鈷胺膠囊每日口服，0.5 mg/次，3次/d，責任護士與患者及家屬共同制定康復計劃。面部康復操[12]可改善面部血液循環，促進面神經傳導的恢復。教會患者取對鏡仰臥位練習，并每日堅持鍛煉。具體包括：抬眉，抑制健側，盡量能見到患側額紋；皺眉，使雙側眉頭隆起、靠攏；閉眼，用力閉眼，主動閉合困難時可手法輔助；皺鼻，盡量能見到患側鼻梁皺起；示齒與微笑，可輔助提上唇，患側露齒4顆以上；縮唇并吹氣，要求患側可見均勻唇皺，氣流集中，無鼻漏氣；鼓腮，可見患側面頰隆起并維持數秒；舌部運動，伸舌并向患側，可輔助。5～10 min/次，2次/d。同時注意做好眼部護理，金霉素眼膏外涂，采用康惠爾透明貼，剪成長4 cm、寬0.8 cm的2根，將中間2 cm處繞成線狀，使此段膠貼失去黏性，不會粘貼到睫毛，頭尾兩端各留1 cm保持原狀，用于粘貼上下眼瞼，使眼瞼閉合，主要用于患者每日午睡及夜間睡眠時。每班評價患者面肌功能。療效評定標準參照House-BLackmam面肌功能評價分級標準[13]，痊愈：面部各部位運動正常；顯效：靜止時面部左右對稱、張力均等，額紋基本對稱，用力時眼睛完全閉合，口輕度不對稱；有效：靜止時面部對稱、張力均等，抬眉時上額紋對稱，用力閉眼可閉合，口明顯不對稱；無效：靜止時面部不對稱，閉眼不能完全團合，口明顯無力，口可見輕微運動。經過積極鍛煉，術后第10天評價患者面肌功能，靜止時面部對稱、張力均等，抬眉時上額紋對稱，用力閉眼可閉合，口明顯不對稱。繼續給予藥物治療及眼部護理。面癱康復操每次增加至15 min。術后16 d再次評價療效，患者靜止時面部左右對稱，張力均等，額紋基本對稱，用力時眼睛完全閉合，口輕度不對稱。術后16 d患者轉血液科繼續治療，與血液科醫生、護士做好交接班，給予患者面部康復操訓練內容的圖譜及手冊，鼓勵患者繼續積極鍛煉。

3 小結

脊髓腫瘤常會由于脊髓壓迫，導致感覺及運動功能發生障礙，植物神經紊亂，影響患者的生活質量，術后的康復護理非常重要。在護理過程中，應重點進行感覺及運動神經功能的觀察，排尿、排便障礙的康復護理、肢體功能康復鍛煉以及周圍面神經炎的康復護理。該患者存在排尿功能障礙，而首次拔除尿管前評估不全面，常規方法不能達到解決患者排尿障礙的問題，導致第一次拔管失敗，經過重新全面評估，再次拔管成功，為以后的護理工作提供了經驗。

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廖招娣(1984-)，女，江蘇鹽城，本科，主管護師，研究方向：神經外科臨床護理

王洪干，E-mail：wanghonggan0117@163.com

R473.73，R493

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.019