風濕心臟病瓣膜置換術后患者的心臟康復護理

謝貴華 楊靜 張羽

(貴州省人民醫院心外科，貴州 貴陽 550002)

風濕心臟病瓣膜置換術后患者的心臟康復護理

謝貴華 楊靜 張羽

(貴州省人民醫院心外科，貴州 貴陽 550002)

目的探究心臟康復護理對風濕性心臟病瓣膜置換術后患者早期生存質量的影響。方法對2016年7-12月我院收治的211例風心病瓣膜置換術患者實施康復護理。結果經心臟康復護理后，患者的自理能力、滿意度、服藥依從性均較術前有所提高。結論風濕性心臟病瓣膜置換患者術后給予康復護理，可有效提高其生活質量與服藥依從性。

風濕性心臟病； 瓣膜置換術; 康復護理

Rheumatic heart disease; Valve replacement； Rehabilitation care

心臟瓣膜置換術是外科風險最大的手術之一，手術時間較長，術后恢復緩慢。心臟康復指導可有效提高患者的心功能。2007年美國心肺康復協會/美國心臟協會(AACVPR/AHA)聯合發表的《冠心病人康復及二級預防指南》[1]中將心臟康復適應人群界定為：(1)近期心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征者。(2)冠狀動脈旁路移植術后。(3)經皮冠狀動脈介入治療后。(4)穩定型心絞痛。(5)心瓣膜修補術或瓣膜置換術后。(6)心臟移植或心肺聯合移植術后。心臟康復運動的目的是提高心臟的功能水平，改變疾病的自然進程，減少心衰的發生率和病死率，提高生活質量。現就我院收治的211例風心病瓣膜置換術患者術后康復護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年7-12月我科收治的風心病瓣膜置換術患者211例，其中，男78例，女123例，年齡14～67歲平均年齡(45±2.4)歲。納入標準:全部患者均符合美國心臟病協會(NYHA)1994年第九次修訂的標準[2]，經病史、查體、胸片、超聲心動圖等檢查,確診為心力衰竭患者。其中心功能Ⅰ級45例、心功能Ⅱ級80例、心功能Ⅲ～Ⅳ級86例。

1.2方法 在我國心臟康復主要采用“治療前期預防→治療中期有效干預→治療后期管理”的模式，其實施主要包括三個階段，即住院期、出院早期、長期維持與隨訪期[3]。我科主要針對第一階段即住院期進行康復護理。康復干預后，對患者的自理能力、服藥依從性及滿意度進行評價。

1.3結果 (1)患者自理能力評分術前為(42.55±3.05)分，術后為(64.46±4.5)分。(2)滿意度評分：術前為(80.56±7.35)分，術后為(90.68±3.25)分。(3)患者服藥依從性情況，完全依從者占72.65%。

2 護理

2.1術前康復護理

2.1.1評估家庭成員對患者支持系統情況 詳細收集患者資料，掌握家庭支持系統。告知康復鍛煉的意義，支持并鼓勵患者。對有基礎疾病者給予積極治療。

2.1.2重視健康指導 講解疾病的相關知識及相關因素對疾病的影響。鼓勵患者進食營養豐富、易消化的的低鹽及含鉀豐富的食物。對有吸煙飲酒習慣的患者，鼓勵其戒煙戒酒[4]。

2.1.3心理護理 風濕心臟病患者在入院后通常會因疾病、經濟壓力等多種因素出現不良情緒及消極心理。術后會因活動受限、胸部疼痛等因素，焦慮、抑郁等情緒更為顯著，不利于術后康復[5]。護理人員要與患者多溝通，介紹手術及術后進入ICU的情況，通過心理疏導，消除患者對手術的恐懼和憂慮情緒，增強對手術的信心。由于術后患者因胸部切口疼痛、活動無耐力等易產生恐懼、焦慮、憂郁等心理障礙，患者不敢咳嗽，不愿意、不主動配合接受康復鍛煉，有的拒絕參與康復鍛煉，因此術前必須做好患者心理護理，耐心講解術后康復訓練的重要性，鼓勵患者增強戰勝疾病的信心，消除恐懼心理，積極配合實施康復訓練，促進患者早日康復。

2.1.4指導患者腹式呼吸 腹式呼吸是讓橫膈膜上下移動。由于吸氣時橫膈膜會下降，把臟器擠到下方，因此肚子會膨脹，而非胸部膨脹。為此，吐氣時橫膈膜將會比平常上升，因而可以進行深度呼吸，吐出較多易停滯在肺底部的二氧化碳。可以增大肺活量，加強心臟功能，還可以對肝臟、脾臟起到按摩作用，可以減少內臟淤血，改善內臟功能和血液流變學，減少靜脈血栓形成并可以預防肺炎。指導患者每日進行訓練1～2次,每次10 min：閉嘴用鼻子深深地吸氣，慢慢地縮唇將氣體呼出，反復進行直到完全掌握。對個別肺功能較差的患者，指導每天進行呼吸訓練器訓練，或者吹氣球，直到肺功能檢查達到手術要求。

2.1.5指導患者進行有效的咳嗽，預防肺部并發癥 練習腹式呼吸，教會患者有效咳嗽排痰的方法，患者取半坐臥位，一手放于腹部，一手放于胸前，深吸氣后利用腹肌的收縮動作，同時伸舌張口使氣門打開，以便排出氣體，達到有效的咳嗽咳痰，反復練習直到掌握。術后護士按壓患者胸部切口處，指導患者深吸一口氣，屏住呼吸，再爆破性地進行咳嗽，將氣管內的痰有效咳出。

2.1.6練習床上排便 心臟術后各種引流管多，病情危重，不允許患者下床，護士指導患者臥床放松，訓練患者床上排便，避免尿潴留。

2.1.7練習踝泵運動 踝泵運動是指通過踝關節的運動，像泵一樣促進下肢血液循環和淋巴回流。可分為屈伸和繞環兩組動作練習，預防下肢深靜脈血栓發生。

2.2術后康復護理

2.2.1住院期間康復運動指導(術后2～18 d) 術后1～3 d后，脫離呼吸機拔出氣管插管，患者由ICU轉回病房，待患者血壓、心率平穩，護理人員要指導并督促患者勤翻身2 h 1次、腹式呼吸及有效咳嗽，2 h 1次，5～10遍/次；上肢功能活動：護理人員指導患者上肢活動一般從肢體遠端到近端，按照手指→腕關節→肘關節→肩關節的順序，分別做屈伸、內翻、外翻動作，2～5遍/d。鼓勵患者自己進食、刷牙、洗臉等。下肢功能訓練：指導患者分別在床上做屈、伸、內翻、外翻動作，2～5遍/d，并進行踝泵運動，逐漸增加運動量。坐位訓練：患者進行坐位訓練有利于傷口引流。從開始需要枕芯被褥支撐到獨立坐位，循序漸進。下床活動：一般術后3 d拔出心包縱膈引流管后指導患者側臥床邊，側臥側的上肢支撐慢慢坐立于床邊，待身體逐漸適應無不適后站立3 min，如無不適可在床旁扶著行走，根據患者耐受情況逐漸增加活動量。活動時多給予表揚、鼓勵和支持。患者往往擔心心臟會超負荷工作，活動量增加傷口疼痛會影響傷口愈合等，因此，要消除其顧慮，必要時在活動時給予止痛劑，以利其積極配合。評估患者活動時的反應，當出現胸痛不適、心慌、氣促、呼吸困難等癥狀，應該停止走動，立即臥床休息。

2.2.2出院時給予全面心臟康復指導 (1)社會心理支持：住院過程中，患者全部依賴護士指導訓練，出院后自我管理能力不一，護士將科室聯系電話告訴患者，有疑問隨時與醫護人員聯系。指導家人多給予關愛，形成良好的家庭氛圍。(2)藥物指導：指導患者規律、正確用藥，不可隨意停減藥。口服地高辛前要數脈搏，如P<70次/min，當日應停用藥，服藥期間注意有無黃綠視、惡心等不良反應。機械瓣膜置換術后需要終身服用華法林抗凝，不可漏服，出院前教會患者將手機調到晚上19∶00，鈴聲響時及時服華法林。要定期復查凝血酶原時間(PT)，根據PT結果調整藥量。華法林常見的并發癥是出血和血栓。劑量過度易致出血，劑量不足易致血栓。(3)飲食及健康指導：合理膳食，多吃含鉀豐富的蔬菜、水果，保持大便通暢避免便秘；避免高脂肪、高膽固醇攝入；避免過飽，切忌暴食和酗酒，注意飲食衛生。生活規律，按時作息。教會患者自我管理，掌握監測脈搏、尿量，觀察有無水腫的方法，每日記錄華法林的用量，術后3～6個月復查，如果感覺不適，立即隨診。(4)運動是心臟康復中的核心內容，其有益性和安全性已為大量研究所證實。不僅可以控制各種心血管疾病的危險因素，還可以改善缺血狀態，改善器質性病變及慢性病程所致的功能性癥狀，如抑郁癥等。Warner M等[6]指出，心臟外科手術后1年，參加心臟康復患者死亡率為2.2%，而未參加心臟康復患者死亡率為5.3%。有研究[7]顯示太極是一項適用于絕大多數心血管疾病患者的經濟安全的運動方式。患者可以根據自己身體狀況選擇一項有氧鍛煉，如步行。

3 討論

術后漸進性運動不僅能提高心功能的某些指標，如左室射血分數[8]，還可以改善腦血流量、增加心率和心排血量，提高心臟儲備能力及心血管工作效率，恢復心功能，促進機體康復，促進患者早日回歸社會。風濕性心臟病患者在瓣膜置換術后通常出現疼痛、不良情緒等，如不及時進行早期的康復鍛煉，會影響患者心臟功能及肢體功能恢復。我們的研究顯示，實施心臟康復護理，可有效改善風濕性心臟病瓣膜置換患者術后的生活質量。目前已有護士開展的心臟康復相關研究，結果顯示多半集中在對AMI患者康復過程的干預[9]。今后可以在心臟手術患者術后具體的運動康復方面做進一步探索。

[1] Thomas R J，King M，Lui K，et al.AACVPR /ACC /AHA 2007 per-formance measures on cardiac rehabilitation for referral to and deliv-ery of cardiac rehabilitation /secondary prevention services[J].Cir-culation，2007，116：611-642.

[2] 王江.心臟康復在臨床應用的進展[J].天津醫科大學學報，2014，20(5)：419-421.

[3] 林宏彩，符淑霞，陸崇嫻，等 .風濕性心臟病瓣膜置換術的術后康復護理干預[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015(8)：1210-1211.

[4] 郭志紅.對進行瓣膜置換術的風濕性心臟病患者實施早期康復護理的效果分析[J].當代醫藥論叢，2015(22)：109-110，111.

[5] Warner M，Mampuya.Cardiac rehabilitation past，present and future[J].Cardiovascular Diagnosis Therapy，2012，2(1)：38-49.

[6] Chu K S ，Eng J J ，Dawson A S，et al.A randomized controlled tri-al of water-based exercise for cardiovascular fitness in individuals with chronic stroke[J].Arch Phys Med Rehabil，2004，85(6):870-874.

[7] 孫同芬.運動鍛煉對冠心病患者的康復治療作用機制[J].中國臨床康復，2003，7(18):2579-2580.

謝貴華(1967-)，女，貴州貴陽，本科，護士長，從事心血管護理及管理工作

R473.6，R654.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.032

2017-06-24)