抗生素之殤

楊學友

兒童因咳嗽到某縣醫院就治，被診斷為呼吸道感染，皮試后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，2分鐘后出現異常，搶救無效死亡。醫方以診療、用藥符合常規拒擔責，結果會是怎樣呢？

皮試后，

兒童藥物過敏休克身亡

2014年8月4日上午10時許，年僅7歲的樂樂因發燒、咳嗽，被母親帶到安徽某縣人民醫院就診。被診斷為呼吸道感染。醫院對樂樂做皮試后，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，2分鐘后樂樂出現異常，母親急忙喊來護士，護士見狀后急忙喊來醫生，醫護人員共同將樂樂送往搶救室，搶救約十來分鐘，無效死亡。

事后，經對樂樂的尸體進行檢驗，結論為樂樂符合藥物過敏性休克死亡。對于無法確定責任的死亡原因，醫患兩方各有各的說法與理由，醫患雙方協商賠償未果。

無奈，樂樂的家長以醫院方為被告起訴至縣人民法院，請求判令被告某縣人民醫院賠償受害人死亡賠償金、精神撫慰金等損失共計40余萬元。法院受理后，縣人民醫院申請對樂樂死亡有無醫療過錯、醫療行為與樂樂死亡之間是否具有法律上的因果關系及參與度是多少進行鑒定。法院依法委托安徽皖醫司法鑒定中心進行了鑒定，該鑒定中心于2015年1月24日出具鑒定意見：“1. 某縣人民醫院在對樂樂的診療過程中存在不足；2. 診療不足與樂樂藥物過敏性休克死亡存在一定的事實因果關系；3. 診療不足在樂樂藥物過敏性休克死亡中的參與度約為50%-60%?！备鶕b定結果，樂樂的家長將訴訟請求數額變更為363449.69元。

醫方不服鑒定意見，

專家到庭解答

對于鑒定結果，醫院方認為：樂樂藥物過敏性休克死亡后果的發生主要與其自身存在的特殊敏感體質有關，其死亡難以預料，現有醫療水平難以干預。根據相關標準，即便醫院存在一定的欠缺，其欠缺行為在患者死亡后果發生中參與度也就在10%-30%左右。對此，醫院方當即向法院提出申請鑒定人員許某等三名出庭作證，接受法庭的質詢。同時還向法院提出了請求準許醫院方的兩名法醫師出庭申請，代為醫院方提出質證意見，得到了法院的準許。

法庭審理時，針對法庭參與人員提出的種種質證疑問，鑒定人員許某給出的鑒定解答意見是：本案鑒定意見最終結果主要原因是給藥途徑。依據人民衛生出版社《內科學》關于“急性上呼吸道感染治療方案”，普通感冒無需使用抗生素藥物，如有細菌感染可選口服用藥，極少使用根據病源選用第三藥物。安徽省衛生和計劃生育委員會《關于加強醫療機構靜脈輸液管理的通知》中指出，臨床在靜脈輸入可能導致過敏性休克的抗生素，要預防和準備過敏休克發生的可能，靜脈輸入此類藥物，要做好一系列搶救的準備。在樂樂發生過敏性休克的時候，樂樂身邊并無此類搶救的設備和藥物，故搶救過程存在不足。且醫院在聽證會時承認在醫院的輸液大廳不具備搶救設備。樂樂最終死亡是因為靜脈輸入抗生素導致的，綜合衡量上述因素確定參與度為50%-60%。

鑒定人員吳某接受詢問給出的意見是：“樂樂在8月4日有發燒咳嗽癥狀，醫院根據體檢、聽診有螺音、血項升高，診斷為呼吸道感染，開了抗生素的處方沒有問題，但是給藥途徑上有異議。我們不建議進行輸液，醫院應當首選口服，如果不行，再選擇肌肉注射，如果還不行，最后再選擇靜脈注射。過敏性休克發生迅猛，搶救病人時不能耽誤，從輸液室推到搶救室會有耽誤，輸液室應當配備搶救設備，搶救過程存在不足。根據給藥途徑不足和搶救時間延誤，再加上病人有過敏體質，綜合判斷參與為50%-60%。沒有看到胸片，不能認為肺部感染重?！?/p>

鑒定人員蘇某的意見認為：“主要依據是給藥途徑不足。同時，在醫院輸液中發生過敏性休克的概率比較高，院方應當預見到，因此輸液室應當配備搶救的器械和物品等。綜合患者的自身情況及院方的不足，作出了50%-60%的參與度意見”。

鑒定意見已明晰，醫方依然不“買賬”。盡管如此，縣人民醫院依然不予認可，他們認為：樂樂病史較長，2014年8月1日晚因發熱在縣人民醫院就診，2日、3日在其當地醫院治療，4日因發熱咳嗽再次到縣人民醫院就診，經體檢見雙肺呼吸音粗，有干性羅音，聯系患者血常規有異常，中性粒細胞百分比81%，中性粒細胞數目20.20。診斷為上呼吸道感染正確。多次血常規檢查白細胞數明顯異常，且中性粒細胞高，認為其存在嚴重的細菌感染，符合呼吸道感染重癥病例，很可能合并有肺部細菌感染，有靜脈使用抗生素適應證，醫方選擇常見的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注符合醫療常規。考慮到樂樂病情嚴重，院方要求其住院治療，拍胸片，但是病人家屬拒絕。樂樂輸液過程中發生藥物過敏性休克屬自身體質異常所致，難以預料。其藥物過敏性休克發生后，醫方采取了立即停藥，靜脈推注腎上腺素、地塞米松等正確的搶救措施，并給予心肺復蘇，整個搶救過程無過失，患者死亡后果的發生主要是自身體質異常所致?，F有醫療水平難以干預。醫方病史詢問不詳細，檢查不全面，入院時病歷記錄無體溫記載，未復查血常規，未進行藥敏試驗，未詢問藥物過敏史（病歷無相關記載）。病歷中記載的有入院治療和胸片檢查，患者家屬不配合，相關后果未向家屬進行充分告知并要求家屬簽字。綜上，參與度應為10%-30%。

意見雖不一，法院一錘定音

面對上述各方意見與觀點，法院最終采納了鑒定意見。法院認為：本案中，縣人民醫院在對樂樂診治時，病歷無體溫、詢問藥物過敏史記載，未復查血常規。病歷中雖記錄有建議住院治療、胸片患者拒絕做，但并無患者及家屬簽字，不足以證明就相關后果履行了充分告知義務。經過庭審三位鑒定人員接受質詢和縣人民醫院申請的兩位主任法醫師提問質證，本院認為安徽皖醫司法鑒定中心的鑒定意見理由中肯，合法有效，本院予以采納。遂判決被告某縣人民醫院于本判決生效后十日內賠償原告因樂樂死亡產生的各項損失合計354209.8元。對于如此判決結果，縣人民醫院無法接受，上訴稱：鑒定意見依據不足：在樂樂“重度細菌感染”的情況下，縣人民醫院靜脈應用“頭孢哌酮巴坦”符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，本案受害人是上呼吸道重度感染，鑒定意見將上呼吸道感染等同感冒違反了醫學常識。鑒定書認定縣人民醫院不具有搶救設備，并以此為由作出鑒定結論，屬于虛構事實，因為三鑒定人沒有去現場看過，也沒有證據證明其醫院沒有這些搶救設備，醫院具有二甲醫院的資質，足以證明有相關搶救設備和措施。

針對醫院方提出的上訴意見，滁州市中級人民法院認為：本案爭議焦點鑒定意見能否作為本案定案依據。原審法院委托具有法醫臨床鑒定資質的司法鑒定機構對縣人民醫院在樂樂醫療活動中有無醫療過錯、醫療行為與樂樂死亡之間是否具有法律上的因果關系及參與度進行鑒定，符合法律規定。本案鑒定程序合法，鑒定事項系安徽皖醫司法鑒定中心在仔細審閱委托方提供材料后，依據案情、病歷材料及醫患雙方意見，結合臨床常規作出的科學分析，鑒定結論有事實和科學依據。參與鑒定的三位鑒定人在原審時也出庭接受質詢并對鑒定結論所依據的事實和科學依據進行了解釋和說明?？h人民醫院稱該鑒定意見依據不足的理由不能成立，本院不予采納。

對于醫院方重新鑒定之申請，二審法院認為其申請不符合《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條當然準許的情形，故原審法院不予支持，符合法律規定。該鑒定意見程序合法，可以作為本案定案依據，原審法院依據該鑒定意見認定縣人民醫院承擔60%的賠償責任，并無不當，本院予以確認。二審法院最終作出“駁回上訴，維持原判”之判決。

編輯：薛華 icexue0321@163.com