保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術對早期宮頸癌患者術后膀胱功能及性生活質量的影響

郭娜娜，王黎明，初慧君，焦今文，楊紅娟

(1 青島大學附屬醫院，山東青島266003;2臨沂市婦女兒童醫院)

保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術對早期宮頸癌患者術后膀胱功能及性生活質量的影響

郭娜娜1,2，王黎明1，初慧君1，焦今文1，楊紅娟1

(1 青島大學附屬醫院，山東青島266003;2臨沂市婦女兒童醫院)

目的 觀察臨床早期宮頸癌患者接受保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術治療后膀胱功能及術后性生活質量恢復情況。方法 選擇FIGO分期為Ⅰa2期、Ⅰb1期、Ⅱa1期并手術治療宮頸癌患者50例，根據手術方式不同分為兩組。其中保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術(NSRH)組20例，廣泛性子宮切除術(RH)組30例。觀察兩種不同術式患者的手術時間、術中出血、淋巴結清掃數目、尿管留置時間、殘余尿量及術后1年性生活質量的變化。結果 術后病理證實，兩組手術切緣(陰道切緣、宮旁切緣)未見癌灶殘留。兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P均>0.05 )。與RH組比較，NSRH組術后留置尿管時間短、術后7 d膀胱殘余尿量少(P均<0.05)。術前兩組性功能障礙構成比無統計學差異(P>0.05);術后1年NSRH組性功能障礙構成比42%，RH組性功能障礙構成比79.6%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 早期宮頸癌患者行NSRH治療術后膀胱功能恢復快，且對患者術后性生活質量影響小。

宮頸腫瘤；保留盆腔自主神經子宮切除術；傳統子宮切除術；膀胱功能；性生活質量

目前，Ⅰ～Ⅱa期年輕宮頸癌患者仍首選手術治療，其5年生存率為90%～100%[1，2]。宮頸癌的經典手術方式為廣泛性子宮切除術(RH)加盆腔淋巴結清掃術，該手術不能達到保留盆腔自主神經功能的效果，患者術后出現一系列相關并發癥，例如膀胱功能障礙、直腸功能紊亂及陰道功能障礙等，嚴重影響宮頸癌患者的生活質量。2012年9月～2015年9月，我們選擇50例宮頸癌患者分別采用保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術(NSRH)和傳統RH，比較兩種手術方式患者手術時間、術中出血、淋巴結清掃數目、術后膀胱恢復時間及術后1年性生活質量的變化情況，進而為NSRH的推廣提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集FIGO分期[3]為Ⅰa2期、Ⅰb1期、Ⅱa1期并手術治療宮頸癌患者50例，根據手術方式不同分為兩組。NSRH組20例，年齡(36.55±7.83)歲，BMI 16.03～27.60 kg/m2；Ⅰa2期6例、Ⅰb1期10例、Ⅱa1期4例。RH組30例，年齡(39.45±6.45)歲，BMI 17.26～26.03 kg/m2；Ⅰa2期10例、Ⅰb1期13例、Ⅱa1期7例。兩組年齡、BMI、臨床分期比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。入選標準：患者術前均家庭和睦、性生活滿意；術后病理均為鱗狀細胞癌；術后病理提示淋巴結和(或)間質脈管浸潤和(或)盆腔淋巴結陽性和(或)宮旁浸潤和(或)手術切緣陽性需追加放化療者予以排除；均獲得知情告知并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 NSRH手術要點：①行盆腔淋巴結清掃術后，分離膀胱側窩及直腸側窩兩間隙，以清晰暴露主、骶韌帶。②處理骶韌帶時，腹下神經位于骶韌帶外側、輸尿管下方，需仔細分離后，鉗夾并切斷骶韌帶，以保留腹下神經。③主韌帶包括血管束和神經束，主韌帶上為血管部組織較為疏松，其下部較為堅韌的結締組織為神經部，將子宮深靜脈作為血管部和神經部的分界。處理主韌帶時，最大限度將主韌帶內側及上下方的盆腔內臟神經推向盆壁，鉗夾切斷主韌帶時注意保留主韌帶下方的神經纖維束。④辨認子宮深靜脈及膀胱靜脈出盆叢及其發出的到達子宮、膀胱的分支，以保留膀胱支。向外側仔細分離盆叢和膀胱支神經束后，鉗夾切斷膀胱宮頸韌帶，切除陰道組織。對于輸尿管內口及膀胱頸部的神經，在切除膀胱宮頸韌帶時，要仔細操作。RH手術要點：打開膀胱側窩，分離切斷子宮前后及兩側各連接韌帶及結締組織，在主韌帶距宮頸3 cm以上處切斷，陰道旁結締組織全部切除，陰道切除3～4 cm。記錄患者手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數目。

1.3 術后膀胱功能評估 采用術后留置導尿管時間、膀胱殘余尿量兩指標評估患者膀胱功能。患者術后留置尿管，于尿管拔除前開始間斷性夾閉尿管，自覺尿意明顯時開放，以鍛煉膀胱功能，并且囑患者記錄每次開放尿管時的導尿量。當患者自覺膀胱充盈，開放后導尿量200～400 mL可拔出尿管。尿管拔除后囑患者多飲水，尿意明顯時經B超測量膀胱尿量后自解小便，再次行B超檢查測量殘余尿量。若拔出尿管后持續4 h仍無尿意，或自解小便困難，需繼續留置尿管。殘余尿量<50 mL時為正常膀胱殘余尿量。若B超測量殘余尿量>100 mL，表示膀胱的功能尚未恢復，繼續留置尿管，鍛煉膀胱功能。若B超測量膀胱殘余尿量<100 mL，則停止導尿。依據患者拔除尿管后排尿情況，7 d后復測膀胱殘余尿量。

1.4 女性性功能障礙評估 術后1年采用女性性功能量表(FSFI)評分標準[4]自行設計調查問卷，采用門診當面調查問卷、電話隨訪問卷的方式進行調查，并對所有調查資料嚴格保密，以此評估女性性生活滿意度。FSFI共有19個題項，每題分5個等級選項，分別為1～5分；19個題項又分屬6個維度，包括性欲望2題、性喚起3題、陰道潤滑4題、性高潮3題、性滿意度3題、性交痛3題，6個維度影響系數分別為0.6，0.3，0.3，0.4，0.4，0.4。總分計算方法為每題得分乘各自的影響系數，總分值越高提示性功能越好。以總分值26.55為分界點，總分值>26.55為性功能正常，≤26.55為性功能障礙。

2 結果

2.1 兩組手術情況及術后膀胱功能比較 兩組術后病理證實手術切緣(陰道切緣、宮旁切緣)未見癌灶殘留。兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P均>0.05)。與RH組比較，NSRH組術后留置尿管時間短、術后7 d膀胱殘余尿量少(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況及術后膀胱功能比較

2.2 兩組手術前后女性性功能比較 術前NSRH組、RH組性欲望維度平均得分為5.21、5.02分，性喚起維度平均得分為5.67、5.84分，陰道潤滑維度平均得分為5.02、5.18分，性高潮維度平均得分為5.56、5.13分，性滿意度維度平均得分為5.34、5.97分，性交痛維度平均得分為5.89、5.76分。NSRH組FSFI總分平均為36.69分、性功能障礙患者占15.0%；RH組FSFI總分平均為35.90分，性功能障礙患者占16.7%，兩組性功能障礙構成比差異無統計學意義(χ2=0.024，P>0.05)。術后1年，NSRH組與RH組性欲望維度平均得分為3.70、3.15分，性喚起維度平均得分為3.65、3.35分，陰道潤滑維度平均得分為3.83、3.43分，性高潮維度平均得分為3.71、3.20分，性滿意度維度平均得分為4.08、3.78分，性交痛維度平均得分為3.80、3.62分。NSRH組FSFI總分平均為22.57分、性功能障礙患者占42.0%；RH組FSFI總分平均為20.53分，性功能障礙患者占79.6%，兩組性功能障礙構成比差異有統計學意義(χ2=8.340，P<0.05)。

3 討論

廣泛性子宮切除術損傷盆腔自主神經，可造成盆腔臟器功能障礙，其原因在于：①在徹底分離、切斷子宮主韌帶時會造成盆腔內臟神經損傷；②在離斷子宮骶韌帶時導致腹下神經損傷；③離斷膀胱宮頸韌帶時可導致膀胱支損傷[5]。目前女性盆腔精細解剖結構已得到深入研究，術中對神經辨認的方法也在不斷發展完善，其中依據盆腔神經走行及周圍解剖結構標志辨認神經的方法最為常用。Possover 等[6]描述了一種在腹腔鏡下電刺激神經同時監測膀胱壓力變化以達到保留盆腔神經的方法，顯示患者術后膀胱功能障礙發生率小于1%。有研究顯示，NSRH較RH術中出血量、術后生存率和復發率差異無統計學意義[7]。本研究中，兩組患者術后手術切緣(陰道切緣、宮旁切緣)未見癌灶殘留，兩種術式手術時間、術中出血量、盆腔淋巴結清掃數目等方面差異無統計學意義，均提示NSRH手術方式安全可行。Hockel 提出，近端陰道、宮體、雙側子宮系膜、子宮骶韌帶屬于苗勒結構，然而盆腔自主神經不屬于苗勒結構。最新的胚胎學證據證明，宮頸癌的轉移最先是沿著苗勒結構轉移，神經不會受累及。相關臨床研究證實，NSRH術后患者復發率和5年生存率與RH差異無統計學意義，證明保留盆底自主神經的子宮根治術是安全可行的[8]。

國內外大量關于膀胱功能的研究報道證實，保留神經的宮頸癌手術患者，其術后膀胱功能恢復快。Leiden大學醫學中心一項臨床研究結果顯示，宮頸癌患者行保留自主神經手術后5～7 d尿管拔除，檢測殘余尿量均不超過100 mL，無自主排尿障礙[9]。龍穎等[7]通過計算機檢索宮頸癌治療相關的文獻顯示,術后膀胱功能恢復情況NSRH 組均優于傳統的 RH 組。于月成等研究顯示，術中系統保留盆腔自主神經，可縮短術后尿潴留時間，有利于術后膀胱功能的恢復[10]。本研究結果與以上報道一致。

影響女性性生活質量的因素有多種，包括年齡、受教育程度、經濟狀況、性知識、疾病本身、生活及工作壓力、夫妻關系、伴侶性功能狀況等生理及社會因素。周蓮青等采用FSFI對215例子宮頸癌患者性生活質量進行單因素方差分析，結果提示：不同年齡、文化程度、職業、居住地、家庭人均月收入、病理分期、手術方式和放療情況的性生活質量得分不同，且差異有統計學意義。研究中對影響性生活的年齡、受教育程度兩主要因素進行單因素方差分析，證實隨著年齡的增長，女性性功能逐漸降低。受教育水平越高，性功能水平較好，可能與患者認知及溝通能力較強有關。Ceccaroni 等[11]研究表明，保留神經的根治性子宮切除手術與傳統的根治性子宮切除手術相比性功能障礙發生率明顯減少，總體生存質量明顯提高。Pieterse 等[12]通過測定女性性喚起時陰道血流增加的脈沖振幅值，評估NSRH能否降低對女性術后性喚起障礙的影響。結果顯示宮頸癌術后患者在性喚起時的血流狀況NSRH患者優于RH患者。本研究采用FSFI量表對兩組手術患者性功能障礙情況進行調查研究，兩組術前性功能障礙構成比無統計學差異，術后RH組性功能障礙構成比大于NSRH組，顯示NSRH患者性功能障礙發生率低于RH。此與國內外大量宮頸癌患者術后性生活質量調查結果一致。因此認為對于患者術后性生活質量恢復的效果,NSRH優于傳統的RH。

[1] Cai HB，Liu XM，Huang Y，et al.Trends in cervical cancer in young women in Hubei ,China[J].Int J Gynecol Cancer,2010,20(7):1240-1243.

[2] 袁理,李雪松.宮頸癌的非手術治療進展[J].醫學倫理與實踐，2012，25(11)：1306-1308.

[3]Pecorelli S.Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva，cervix，and endometrium[J] .Int J Gynaecol Obstet，2009,105(2):103-104.

[4] 許廷貴，王敬云，張惠珍.HPV的分子生物學特征及其致病機理[J].國外醫學:病毒學分冊,2004，11(1)：1-5.

[5] 劉青，李培全，劉開江，等 .腹腔鏡下保留盆腔神經功能的宮頸癌根治術近期療效的比較研究[J] .中國微創外科雜志，2009，44(5)：359

[6] Possover M，Quakernack J，Chiantera V.The LANN technique to reduce postoperative functional morbidity in laparoscopic radical pelvic surgery[J].J Am Coll Surg，2005，201(6):913-917.

[7] 龍穎,姚德生.保留盆腔神經的根治性子宮切除術治療宮頸癌臨床療效的系統評價[J].中國循證醫學雜志2010,10(10)：1205-1212.

[8] Park NY，Chong GO，Hong DG，et al.Oncologic results and surgical morbidity of laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy in the treatment of FIGO stage IB cervical cancer:long -term follow -up [J].Int J Gynecol Cancer，2011，21(2)：355-362.

[9] 劉佳汭.保留盆腔自主神經的宮頸癌根性治術[J].中國計劃生育和婦產科,2010，2(2)：67-71.

[10] 于月成，吳維光，謝婷婷 .系統保留盆腔自主神經的官頸癌廣泛性子宮切除術對膀胱功能的影響 [J].現代腫瘤醫學，2012，20 (1)：142 -144.

[11] Ceccaroni M，Roviglione G，Spagnolo E，et al.Pelvic dys-functions and quality of life after nerve-sparing radical hysterectomy：a multicenter comparative study[J].Anticancer Res，2012,32(2)：581-588.

[12] Pieterse QD,Ter KM,Deruiter MC,et al.Vaginal blood fl ow after radical hysterectomy with and without nerve sparing.A preliminary report[J].Int J Gynecol Cancer,2008,18(3):576-583.

王黎明(E-mail:wlmqingyi@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.01.032

R737.33

B

1002-266X(2017)01-0088-03

2016-09-12)