高血壓患者血清血管緊張素轉化酶水平與心房顫動的關系

陳順煌，王勇,陳曉洋,任澎

(1石河子大學醫學院，新疆石河子832000；2新疆維吾爾自治區人民醫院)

高血壓患者血清血管緊張素轉化酶水平與心房顫動的關系

陳順煌1，王勇2,陳曉洋2,任澎2

(1石河子大學醫學院，新疆石河子832000；2新疆維吾爾自治區人民醫院)

目的 探討高血壓患者血清血管緊張素轉化酶(ACE)水平與心房顫動(AF)的關系。方法 選取高血壓患者256例，根據心電圖等檢查結果將其分為高血壓合并AF 137例(AF組)及高血壓不合并AF 119 例(Non-AF組)，比較兩組性別、年齡、血壓等資料；采用全自動生化分析儀測定兩組血清ACE、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、Alere Triage MeterPro熒光免疫分析儀檢測患者血清腦鈉肽(BNP)水平、彩色多普勒超聲測定兩組左房內徑及LVEF。二分類非條件Logistic回歸分析評價血清ACE水平及左房內徑與AF的相關性。結果 AF組與Non-AF組比較，收縮及舒張壓均顯著增高(P均<0.01)。AF組血清ACE為(43.10±17.58)U/L、hs-CRP為(4.55±1.49)mg/L、BNP為(95.24±34.46)pg/mL，左房內徑為(54.23±8.51)mm；Non-AF組血清ACE為(33.41±12.51)U/L、hs-CRP為(1.40±0.44)mg/L、BNP為(46.72±21.15)pg/mL，左房內徑為(37.95±5.18)mm；兩組以上檢測指標比較差異有統計學意義(P均<0.01)。Logistic回歸分析顯示高血壓患者AF的發生與血清ACE水平升高(R=1.044，P=0.001)、左房內徑擴大(R=1.399，P=0.005)有關。結論 血清ACE水平升高、左房內徑擴大是AF發生的獨立危險因素。

高血壓；心房顫動；血管緊張素轉化酶

心房顫動(AF)是臨床上最常見的心律失常之一，隨年齡增長其發生率明顯增高。近年導管消融術治療AF效果顯著，但費用昂貴，多數AF患者不能得到有效治療，因此對AF的預防顯得尤為重要。有薈萃分析證實，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RASS)抑制劑可通過減輕心房重構，降低部分患者的AF發生風險[1]。高血壓患者多數存在RASS的過度激活，主要效應物質血管緊張素Ⅱ合成增加，導致血壓升高，進而引起心肌重構，血管緊張素轉化酶(ACE)作為RASS的成員之一，在調節血壓水平、維持體液及電解質平衡等方面發揮重要作用。本研究旨在證實高血壓患者血清ACE水平與AF的發生有無相關性，以期為AF的治療及預防提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月～2016年8月新疆維吾爾自治區人民醫院住院高血壓患者256例，男126例、女130例，年齡40～87歲，高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南2010》，即平均收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。根據病史、查體、十二導聯心電圖檢查、動態心電圖檢查等分為AF組137例和無AF組119例(Non-AF組)，AF的診斷均有2名心血管專科醫師確診。排除標準：至少近1個月未使用ACE抑制劑及血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑，并除外繼發性高血壓(主要包括常見的嗜鉻細胞瘤、主動脈縮窄、原發性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥等)、惡性腫瘤、心胸外科手術后、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進、慢性肺源性心臟病患者。

1.2 血壓及BMI測量 由專業醫護人員在不同時間段測量患者血壓3次，分別記錄收縮壓、舒張壓，取3次測量的平均值。同時測量患者體質量、身高，并計算BMI。

1.3 血清及超聲指標檢測 入院后空腹12 h，第2天清晨采外周靜脈血3～5 mL，3 500 r/min離心15 min，分離血清待測。高敏C反應蛋白(hs-CRP)及ACE采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀完成檢測；采用Alere Triage MeterPro熒光免疫分析儀檢測患者血清腦鈉肽(BNP)水平；GE Vivid E9經胸彩色多普勒超聲診斷系統(美國GE公司)測定所有入選者的左房內徑及LVEF。

2 結果

2.1 兩組性別、年齡、BMI及血壓比較 AF組與Non-AF組比較，性別、年齡、BMI差異均無統計學意義(P均>0.05)。兩組收縮壓、舒張壓比較，AF組收縮及舒張壓均顯著增高(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組性別、年齡、BMI及血壓比較

注：與Non-AF組比較，aP<0.01。

2.2 兩組血清及超聲指標比較 AF組與Non-AF組比較，血清hs-CRP、BNP、ACE水平及左房內徑差異具有統計學意義(P均<0.01)。兩組間LVEF比較無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血清及超聲指標比較

注：與Non-AF組比較，aP<0.01。

2.3 AF發生因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，在調整年齡、BMI、性別等影響后，ACE水平升高、左房內徑擴大是AF發生的獨立危險因素。見表3。

表3 AF發生因素的二分類Logistic回歸分析

3 討論

AF常見的危險因素包括風濕性心臟病、高血壓心臟病、冠心病、甲狀腺功能亢進等。已經證明心房及肺靜脈內的異位興奮灶發放的快速沖動可以導致AF的發生，肺靜脈電隔離治療AF正是基于此理論；然而無基礎心臟病者很少發生AF，提示AF的發生可能需要觸發因素和維持基質的共同作用。AF引起腦卒中及心力衰竭等一系列并發癥，嚴重影響患者生活質量，而高血壓是非瓣膜病性AF患者發生腦卒中的危險因素。目前研究表明RASS與炎癥均參與了高血壓及AF的病理生理進程。hs-CRP主要由肝細胞合成和分泌，并受多種細胞因子如IL-6、 IL-1等的調節和誘導，當機體突遇緊張、組織損傷和各種炎癥刺激時，CRP被肝細胞大量分泌進入血液循環，導致循環血液中CRP水平迅速升高。應用酶聯免疫吸附試驗和免疫放射分析法等較敏感的方法來測定血清中較低濃度的CRP，即hs-CRP。我們研究證實AF患者hs-CRP明顯高于Non-AF組，AF患者血清炎性因子明顯升高，且與ACE水平呈正相關。ACE作為RASS的關鍵酶之一，可促進血管緊張素Ⅰ在肺循環中生成血管緊張素Ⅱ，產生強烈血管收縮作用，并促醛固酮分泌和近端小管重吸收Na+，進而調節人體血壓、水和電解質平衡，維持機體內環境穩定。本研究證明高血壓患者中，AF組左房內徑、BNP、hs-CRP、ACE均明顯高于Non-AF組，提示AF的發生可能與以上各指標所參與的病理生理過程有關，這與國內許多相關文獻報道一致[2,3]。目前AF 與左房內徑增大的前后因果關系尚有爭議，但多數研究者認為兩者互為因果關系。一方面高血壓心臟病、風濕性心臟病等發生AF時多數已有左房內徑擴大表現，另一方面AF發作時心房基本喪失了正常的收縮功能，心房負荷升高，加速各種復雜的代謝反應，導致心房內徑增大，機體為滿足全身血液循環供應增強心室收縮力，在一定程度上維持LVEF的相對穩定。

ACE是一種二肽基羧基肽酶，主要存在于肺血管內皮細胞中。Goette等[4]發現，與竇性心律相比，AF患者心房肌組織中ACE表達水平明顯增加，且與心房肌組織間質纖維化有一定關系。許靜等[5]通過活檢心外科手術患者心房肌組織發現，AF和非AF者相比，心房肌組織ACE mRNA表達明顯上調，血管緊張素Ⅱ水平增加，膠原容積分數增高，因此認為RASS在AF患者的纖維化發展中起一定作用，這與Goette等的結論基本一致。心房肌組織局部ACE水平升高，促進局部血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ的轉化，通過結合成纖維細胞膜上血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體啟動級聯磷酸化過程，激活有絲分裂原激活蛋白激酶；蛋白激酶促進成纖維細胞的增殖、膠原酶的合成，進而導致心房重構[6]。此外，局部RASS的激活可引起細胞內鈣濃度升高、細胞肥大、凋亡、細胞因子釋放、炎癥、氧化應激等，并對離子通道和縫隙連接蛋白產生調節作用，促進心房結構重構和電重構，導致心律失常發生[7]。國內學者通過檢測漢族原發性高血壓患者ACE基因多態性證實，ACE基因多態性與原發性高血壓患者發生AF密切相關[8]。Fogari 等[9]研究高血壓合并陣發性AF患者使用雷米普利、纈沙坦和鈣離子拮抗劑后AF的復發情況，發現在降壓程度相同的條件下，雷米普利和纈沙坦預防AF復發的作用明顯優于鈣離子拮抗劑。近年已經有大量的基礎研究及臨床試驗證明，ACE抑制劑及血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑可能減少部分患者AF的發生率。但眾多指南或專家共識均認為在無基礎心臟疾病時，不推薦使用此類藥物。Savelieva等[10]發現對于導管消融術后的AF患者，單獨應用ACE抑制劑類藥物可能減少AF的復發，但是目前臨床證據依然不足。本研究結果顯示，高血壓患者中使用ACE抑制劑可能對AF的預防有益，尤其是合并左房內徑增大者，這可能與抑制部分心房肌重塑及纖維化進程有關，此對預防AF的發生和AF患者竇性心律的維持具有重要意義。

[1] Khatib R,Joseph P,Briel M,et al.Blockade of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) for primary prevention of non-valvular atrial fibrillation:a systematic review and meta analysis of randomized controlled trials[J].Int J Cardiol,2013,165(1):17-24.

[2] 王繼濤,許法運,徐紀文.高敏C反應蛋白與高血壓病心房顫動的關系[J].山東醫藥,2009,49(29):35-36.

[3] 陳平安,劉震,李韶南.血管緊張素轉換酶及腦利鈉肽與心房顫動關系的臨床分析[J].實用醫學雜志,2009,25(14):2267-2269.

[4] Goette A,Staack T,R?cken C,et al.Increased expression of extracellular signal-regulated kinase and angiotensin-converting enzyme in human atria during atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2000,35(6):1669-1677.

[5] 許靜,吳冬燕,毛用敏,等.心房顫動患者心房組織血管緊張素系統與心房纖維化的關系 [J].中華心律失常學雜志,2006,10(2):138-141.

[6] Pan CH,Lin JL,Lai LP,et al.Downregulation of angiotensin converting enzyme Ⅱ is associated with pacing-induced sustained atrial fibrillation[J].FEBS Lett,2007,581(3):526-534.

[7] Iravanian S,Dudley SC Jr.The renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and cardiac arrhythmias[J].Heart Rhythm,2008,5(6 Suppl):S12-17.

[8] Jiang MH,Su YM,Tang JZ,et al.Angiotensin-converting enzyme gene 2350 G/A polymorphism and susceptibility to atrial fibrillation in Han Chinese patients with essential hypertension[J].Clinics (Sao Paulo),2013,68(11):1428-1432.

[9] Fogari R,Derosa G,Ferrari I,et al.Effect of valsartan and ramipril on atrial fibrillation recurrence and P-wave dispersion in hypertensive patients with recurrent symptomatic lone atrial fibrillation[J].Am J Hypertens,2008,21(9):1034-1039.

[10] Savelieva I,Kakouros N,Kourliouros A,et al.Upstream therapies for management of atrial fibrillation:review of clinical evidence and implications for European Society of Cardiology guidelines.Part II:secondary prevention[J].Europace,2011,13(5):610-625.

新疆維吾爾自治區自然科學基金資助項目(2015211C195)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.01.018

R544.1

B

1002-266X(2017)01-0054-03

2016-08-17)