干燥綜合征并發造口皮膚黏膜分離患者1例的護理

邵雪芳，孫紅玲

(浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州 310009)

干燥綜合征并發造口皮膚黏膜分離患者1例的護理

邵雪芳，孫紅玲

(浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州 310009)

總結1例干燥綜合征并發造口皮膚黏膜分離患者的護理。采用中西結合的方法，用中藥冰片粉+紅霉素軟膏填充外敷創面，薄膜覆蓋，同時開放管理造口糞液，并做好疼痛護理。術后60 d患者造口黏膜分離創面愈合出院。

干燥綜合征；造口皮膚黏膜分離；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.035

干燥綜合征又稱舍格倫綜合征是一種侵犯唾液腺和淚腺等外分泌腺、具有高度淋巴細胞浸潤為特征的系統性自身免疫疾病，其主要病理損傷是淋巴細胞浸潤，并可累及肺、腎、肝以及血管等多個臟器。臨床表現可涉及全身各系統，其中除皮膚黏膜干燥外，還可出現潰瘍，常規實驗室檢查可見輕度貧血、少數白細胞減低和血小板減低、蛋白尿、血尿等，因使用糖皮質激素、免疫抑制劑治療[1]，導致患者營養差，免疫力降低，影響傷口愈合。造口皮膚黏膜分離指造口與其周邊的皮膚發生部分或完全的分離，皮膚黏膜分離后形成的開放性創口可淺可深，通常到達皮下層[2]，是造口術后并發癥之一，多發生在術后1周內。一旦發生皮膚黏膜分離，分離處的創面將會影響造口袋底盤的粘貼。如果底盤無法粘貼或粘貼不牢固，糞水泄漏污染創面及造口周圍皮膚，不僅影響創面愈合，還會導致皮膚損傷，更會加重患者的心理創傷[3]。2015年4月本院外科收治1例干燥綜合征患者因慢性闌尾炎急性發作致感染性休克而行闌尾切除、回腸末端雙腔造瘺手術，術后發生嚴重的造口皮膚黏膜分離，常規濕性敷料換藥無效，經中西醫結合處理后好轉，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，51歲。患者于2015年2月在本院皮膚科診斷為“干燥綜合征”予激素治療后好轉，出院后每天口服甲潑尼龍片24 mg維持量。因“腹瀉伴腹痛2 d ”于2015年4月22日入院?；颊呷朐汉蠹醇痹\全麻下行剖腹探查、闌尾切除、回盲部修補、蕈傘狀引流管造瘺、回腸末端雙腔造瘺術，術后診斷：局限性腹膜炎，感染性休克，慢性闌尾炎急性發作，干燥綜合征，巨幼紅細胞貧血，門脈高壓，脾臟腫大，胰腺萎縮改變，肝囊腫，心包少量積液。為避免堿性腸液刺激造口周圍皮膚引起一系列癥狀，術后第3天起預防性使用造口護膚粉+皮膚保護膜+防漏膏進行防護，一件式造口袋粘貼，3 d更換1次。術后第13天，患者造口周圍縫線部分脫落，紅腫，皮膚黏膜間斷分離，3點、9點處最寬1.5 cm，深0.5 cm，數字評定量表(NRS)6～7分，采用機械清創法，造口護膚粉、藻酸鹽銀、安普貼治療，皮膚保護膜+防漏膏防護，考慮患者疼痛因素，應用二件式平面造口底盤及相應的造口袋(型號為2833，1698)。術后第20天造口周圍完全分離，3點、9點處最寬2.5 cm，2點位置最深1 cm，創面基底75%黃色壞死組織、25%暗紅色組織。術后第22天改用中西醫結合方法換藥，術后32 d，造口皮膚黏膜分離創面好轉，3點、9點處最寬0.3 cm，創面與周邊皮膚齊平，可見粉紅色肉芽組織生長，邊緣上皮移行，NRS 0～2分。術后60 d造口皮膚黏膜分離創面愈合康復出院，NRS 0分。

2 護 理

2.1 創口護理

2.1.1 造口皮膚黏膜分離的原因分析 造口皮膚黏膜分離的原因可以是皮膚的開口相對于腸端來說過大，或者是一些損害傷口愈合的因素，如營養不良、長期使用激素、感染、糖尿病，腸造口開口端黏膜壞死、造口黏膜縫線脫落等因素[2]。本例患者患有干燥綜合征，個體營養差，免疫力低，而長期服用激素，增加了蛋白質的分解又抑制了蛋白質的合成，造成負氮平衡，使肌肉萎縮，延緩肉芽組織的形成，從而阻礙傷口愈合[4]，導致創口皮膚黏膜縫合處愈合不佳。

2.1.2 濕性敷料應用與造口袋的選擇 施婕等[3]報道對于創面腔隙基底為紅黃相間肉芽組織可選用藻酸鹽敷料填充。藻酸鹽敷料具有高吸收性、促進自體溶解清創、可無創性取出等優點。術后第20天，患者造口皮膚黏膜分離加重，且患者在更換造口袋及使用造口腰帶固定造口袋時，創面疼痛，NRS 4分，對所使用的造口護理產品防漏膏不耐受，感到刺激，加劇創面疼痛，NRS 5分。調整護理方案，暫不用造口袋，等滲鹽水清洗潰瘍處及周圍皮膚后，造口周圍皮膚安普貼保護，潰瘍處用造口護膚粉、凡士林油紗布保護。

2.1.3 中西醫結合處理創口 患者造口皮膚黏膜分離無好轉，NRS 5～6分。有文獻報道冰片辛、苦、溫和，具有止痛作用，其所含的有效化學成分右旋龍腦有抗菌作用，并對局部組織滲出和水腫有抑制作用，能抑制炎癥介質的釋放，直接拮抗炎癥介質引起的皮膚血管通透性增加，能使創面滲出停止、創面愈合[5]。紅霉素軟膏其主要成分為紅霉素，輔料為液狀石蠟、羊毛脂、凡士林。紅霉素為大環內酯類抗生素，對大多數革蘭陽性菌、部分革蘭陰性菌及一些非典型致病菌如衣原體、支原體均有抗菌活性，液狀石蠟有潤滑保濕之功效，羊毛脂能使主藥迅速被黏膜及皮膚吸收，有附著力，性質穩定，且能吸水，不易酸敗。在創口局部形成了保護屏障,預防細菌的侵襲，也有潤滑、保濕、吸水、止血的療效，從而降低創口的感染概率，避免創口干燥[6]。術后第22天，將患者造口黏膜分離創口床清洗后，使用中藥冰片粉加紅霉素軟膏調配而成的糊狀膏體外敷，表面使用薄膜覆蓋，開放式管理造口糞液，陪護人員及時用棉球清除從造口內流出的糞液，以免糞液浸漬造口旁創面。第1周每天更換2次造口旁創面藥膏，第2周創面基底肉芽新鮮、紅潤，黃色壞死組織已清除，改每天換藥1次，第3周創面變淺，白天開放式管理造口糞液，夜間粘貼一件式造口袋，NRS 0～2分，第4周造口黏膜分離創面明顯變淺，容易粘貼造口袋，予改用二件式平面造口袋，未使用造口腰帶，提醒患者下床活動時雙手固定造口袋，減少腹部大幅度活動，防止造口袋脫落。經護理患者術后60 d造口皮膚黏膜分離創面愈合康復出院。

2.2 疼痛護理 造口皮膚黏膜分離、創面經常有糞性液體刺激，同時長期口服激素類藥物引起軀體痛閾降低，促進患者傷害性感覺的增強以及痛情緒反應的產生[7]。本例患者合并干燥綜合征，導致神經病變，出現痛覺過敏[1]，這些因素均加劇患者痛苦，做好疼痛護理尤為重要。在護理中充分考慮患者的疼痛體驗，更換造口前給予超前鎮痛，遵醫囑靜脈推注非甾體類鎮痛藥，換藥時用利多卡因噴灑創面，以減輕更換造口給患者引起的痛苦，采取薄膜覆蓋潰瘍創口，隔絕糞水刺激，在滿足療效的同時，最大限度減輕患者疼痛，提高了患者舒適度。

2.3 心理支持 有學者提出，絕大部分患者在面對造口時在疾病初期易產生自卑焦慮等不良情緒，從而導致護理依從性顯著降低，進而影響正常診療的開展[8-9],為預防患者產生不良情緒而影響預后，制定針對性心理支持計劃，在術后第1周邀請醫院造口志愿團隊成員到患者床邊探訪，進行面對面的現身說法和鼓勵，受同伴教育[10]的影響讓患者勇敢接受造口，減少負面情緒。在后續護理中特別關注患者及家屬的心理，積極解答他們的疑問及顧慮?；颊咴谛g后初期即認可自身生理結構的改變，并在后續術后造口并發癥處理時能積極配合治療。

2.4 造口康復教育 采取循序漸進的路徑化健康教育，使患者家屬按目標要求掌握造口護理技能[11]。因患者為急診手術，在術后第1天，向患者及家屬進行造口知識的書面及面對面宣教，重點內容是認識造口。術后第2天，請造口患者家屬參加造口知識的多媒體教育，重點講解造口觀察及造口袋更換。術后第3～5天，造口護士床邊現場示范造口觀察及更換造口袋。術后第7～10天，在造口?？谱o士指導下，由患者家屬床邊實踐更換造口袋。出院前，造口?？谱o士對患者家屬造口知識技能進行評價，并告知專科門診就診時間及聯系電話、微信號等。經健康教育，患者家屬能正確為患者更換造口袋。

3 小 結

患者因合并干燥綜合征長期口服激素，出現了造口皮膚黏膜分離，病程發展有其特殊性，針對患者的特殊情況，選擇適合的造口、創口護理方案，采用中西醫結合的方法，促進壞死組織溶解和肉芽及上皮組織的增生，同時做好疼痛管理，加強患者的心理支持、健康教育，促進患者的康復。

[1] 俞創奇.舍格倫綜合征的病因和治療進展[J].中國口腔頜面外科,2014,12(5):385-387.

[2] 胡宏鴦,魏惠燕,葉志弘.造口皮膚黏膜分離伴造口腸瘺患者的護理[J].中華護理雜志,2013,48(4):361-362.

[3] 施婕,羅比可,劉琳.腸造口患者造口皮膚黏膜分離的護理[J].中華護理雜志,2011,46(3):41.

[4] 陳金花,徐敏,金丁萍.糖皮質激素治療神經系統疾病的護理改良[J].護理與康復,2011,10(7):639-640.

[5] 雷載權.中華臨床中藥學[M].北京:人民衛生出版社,1998:1560.

[6] 王加雙,袁李青松,袁陳進，等.紅霉素軟膏在預防外科術后傷口非特異性感染的應用體會[J].臨床醫學,2014,27(9):614.

[7] 李敏,肖菊平,曾俊偉,等.脊髓糖皮質激素受體在神經病理性疼痛中的作用[J].第三軍醫大學學報,2012,34(17):1719-1721.

[8] 朱亞敏,陳世英，王碧蕓.教育-評估對提高結腸造口患者自我護理能力的效果觀察[J].護理與康復,2013,12(4):392-393.

[9] 王萍萍.直腸癌結腸造口康復期患者自我護理能力狀況[J].中華護理雜志,2011,46(2):124-125.

[10] 任潔娜，李鮮.造口治療師聯合造口志愿者對腸造口患者實施心理干預[J].護理實踐與研究，2013,10(20)：105-106.

[11] 蘇曉萍,林偉斌,陳朝虹.回腸膀胱術患者造口自我護理的路徑化健康教育[J].中華護理雜志,2011,46(2):124.

邵雪芳(1979-),女，本科，主管護師.

2016-12-22

R473.6

B

1671-9875(2017)12-1338-03