毒蕈群體中毒患者的急救與護(hù)理

胡穎穎，何春雷，支紹冊(cè)，吳 斌，趙光舉，吳一旭，陳瀟榮，盧中秋

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000)

毒蕈群體中毒患者的急救與護(hù)理

胡穎穎，何春雷，支紹冊(cè)，吳 斌，趙光舉，吳一旭，陳瀟榮，盧中秋

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000)

總結(jié)16例毒蕈中毒患者的急救與護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)為快速分診，及時(shí)清除毒物，及時(shí)有效地監(jiān)護(hù)與護(hù)理，予以血液凈化治療，做好不同毒蕈中毒類型的護(hù)理和心理護(hù)理。16例患者經(jīng)急救及護(hù)理，10例治愈出院，6例死亡。

毒蕈中毒；群體；急救；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.011

毒蘑菇中毒又稱毒蕈中毒(mushroom poisoning)，毒蘑菇種類繁多，所含毒素多種多樣，一種毒蘑菇也可含有多種毒素，其中重要的毒素為毒傘肽，毒性極強(qiáng)，能損害腎、肝、心臟等多個(gè)器官，造成上述器官的急性功能衰竭。由于目前尚無特效解毒藥物，導(dǎo)致毒蕈中毒患者死亡率較高。2015年4月至2016年12月，本院EICU收治6起16例急性毒蕈群體中毒患者，經(jīng)急救，10例1～3周內(nèi)痊愈出院，6例死亡。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6起毒蕈群體中毒，患者16例，其中男7例、女9例；年齡29～77歲，平均(62.14±15.56)歲。患者有共同食用野蕈史，潛伏期6～48 h，其中6例患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初治后病情加重于第4天轉(zhuǎn)入本院。主要臨床表現(xiàn)有嘔吐、腹痛、腹瀉、便血、發(fā)熱、黃疸、出血傾向等，其中12例重癥患者出現(xiàn)休克、肺水腫、腦水腫表現(xiàn)，6例昏迷,15例腹痛、腹瀉，8例有神經(jīng)興奮癥狀。16例經(jīng)檢驗(yàn)檢查均有肝功能異常，符合肝臟損害類型。為便于臨床觀察，根據(jù)肝臟損害程度、有否多臟器損害表現(xiàn)及損害程度分為3型。輕型5例，僅有胃腸道癥狀及輕度肝功能受損，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)<150 U；中型5例，在輕型基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝功能受損加重，ALT>151 U，黃疸明顯，且有肝外器官受累表現(xiàn)，如尿中出現(xiàn)蛋白、管型、紅細(xì)胞，大便潛血試驗(yàn)陽性等；重型6例，出現(xiàn)意識(shí)障礙、中毒性心肌炎、心力衰竭、肝腎衰竭、DIC。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 食入毒蕈距入院時(shí)間<24 h者，立即給予洗胃。所有患者入院后均給予血液灌流清除毒物，二巰基丁二酸鈉肌內(nèi)注射，同時(shí)加強(qiáng)保肝治療等。重癥患者給予輸新鮮血漿及血漿置換，同時(shí)給予吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)。10例1～3周內(nèi)痊愈，治愈患者住院時(shí)間4～15 d；6例死亡時(shí)間為發(fā)病后4～10 d，平均7 d。

2 急救與護(hù)理

2.1 快速分診集中救治 毒蕈中毒根據(jù)臨床表現(xiàn)分為4種類型：胃腸炎型(在毒蕈中毒中最常見),神經(jīng)精神型，溶血型，中毒性肝炎型(病死率較高)。毒蕈中毒患者大多為家庭式群體中毒，給搶救工作帶來一定困難。對(duì)明確有進(jìn)食蘑菇的患者，詢問患者食用蘑菇的種類、名稱、量，并根據(jù)誤食的時(shí)間快速判斷病情，快速分診，及時(shí)組織搶救，迅速啟動(dòng)批量食物中毒的應(yīng)急預(yù)案。本組毒蕈群體中毒6起，每起2～3例患者，入院后立即調(diào)配醫(yī)護(hù)技術(shù)骨干，集中安置患者，統(tǒng)一治療方案，備好搶救所需的器械和藥品，按臨床表現(xiàn)分型，中毒性肝炎型16例，胃腸炎型15例，神經(jīng)精神型8例，溶血型10例。

2.2 及時(shí)清除毒物 毒蕈中毒無特效解毒藥，因此及時(shí)徹底排出毒物是搶救的關(guān)鍵。因毒蕈中毒多為進(jìn)食毒蘑菇所致，盡快清除胃腸道內(nèi)殘留毒物，立即給予洗胃，以排除和減少毒素吸收。對(duì)意識(shí)清醒患者先給予催吐，昏迷者立即插入胃管，大量清水反復(fù)洗胃[1]，洗胃越早越徹底越好，洗胃過程中嚴(yán)密觀察患者的面色、意識(shí)、生命體征及洗出液的性質(zhì)、顏色及量的情況，至洗出液澄清無味為止。洗胃時(shí)患者取頭低位，仰臥位頭偏向一側(cè)，以免誤入氣管內(nèi)，先吸盡胃內(nèi)容物再注入洗胃液，洗胃液多采用等滲鹽水，總量20 000～50 000 ml,每次注入液量250～300 ml，不宜過多，以免使毒物進(jìn)入腸內(nèi)，注意水溫為35℃左右，避免溫度過高加速毒物吸收。每次注入液量與出量基本保持相等，壓力不宜過大，并隨時(shí)調(diào)整胃管的位置，以免損傷胃黏膜。洗胃過程如出現(xiàn)血性洗出液應(yīng)立即停止，并予胃黏膜保護(hù)劑[2]。洗胃后予口服蛋清以吸附毒物，可使病情明顯改善。患者入院后給予輸液可以促進(jìn)毒素從腎臟排泄，迅速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充液體，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，并利用呋塞米、甘露醇促進(jìn)毒物排出。本組16例患者入院后均及時(shí)予催吐、洗胃。

2.3 不同毒蕈中毒類型的護(hù)理 針對(duì)不同臨床類型的毒蕈中毒，護(hù)理措施的側(cè)重點(diǎn)也相應(yīng)不同。

2.3.1 胃腸炎型護(hù)理 胃腸炎型臨床表現(xiàn)有腹痛、腹瀉及嘔吐，因腹瀉及嘔吐會(huì)大量丟失水分及電解質(zhì)，除一般護(hù)理外，密切觀察患者皮膚彈性、精神狀態(tài)、口渴情況及有無乏力，警惕由脫水引起的休克。本組15例胃腸炎型，按上述措施護(hù)理。

2.3.2 神經(jīng)精神型護(hù)理 有神經(jīng)興奮癥狀，予密切觀察患者有無多汗、流涎、流淚、瞳孔縮小等副交感神經(jīng)興奮癥狀，同時(shí)注意患者譫妄、幻覺、驚厥、抽搐、昏迷、呼吸抑制等表現(xiàn)，做好患者的安全護(hù)理，此類患者有幻視、幻聽和被害妄想，這些癥狀會(huì)支配患者產(chǎn)生自殺行為，加強(qiáng)與患者溝通，掌握患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其自殺意向，采取有效的預(yù)防措施。本組10例神經(jīng)精神型，按上述措施護(hù)理。

2.3.3 溶血型護(hù)理 除胃腸炎型表現(xiàn)外，合并腰腹部疼痛、無力、尿呈深褐色、貧血貌,出現(xiàn)皮膚黃染、血紅蛋白尿現(xiàn)象，密切觀察患者皮膚有無黃染、紫癜，有無血紅蛋白尿、嘔血及便血等癥狀，定期采血復(fù)查肝功能以及血清轉(zhuǎn)氨酶變化[3]。本組10例溶血型，按上述措施實(shí)施護(hù)理。

2.3.4 中毒性肝炎型護(hù)理 毒蕈中毒以中毒性肝炎型病情重、預(yù)后差、病死率高[3]。本組16例患者均有肝功能損傷，密切觀察患者肝區(qū)疼痛情況，警惕肝性腦病及DIC的發(fā)生，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)生。每日抽血復(fù)查肝功能，以便判斷患者病情進(jìn)展情況。觀察全身皮膚及鞏膜顏色，有無意識(shí)障礙，皮膚黏膜是否有出血點(diǎn)，肝區(qū)是否有疼痛及ALT和AST情況。預(yù)防肝臟損害加重，囑患者絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑及時(shí)給予解毒、利尿、護(hù)肝藥物治療。中毒性肝炎型常出現(xiàn)“假愈期”，此時(shí)患者多無癥狀或僅感輕微乏力、不思飲食等，實(shí)際上肝臟損害已經(jīng)開始，轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性升高，出現(xiàn)肝功能迅速惡化，易發(fā)展為暴發(fā)型肝衰竭而死亡。嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、尿量等變化，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、厭食癥狀時(shí)，警惕“假愈期”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥并做好相應(yīng)的護(hù)理。本組8例患者有“假愈期”的表現(xiàn)，經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)給予止血、輸血及激素的應(yīng)用，2例治愈出院，6例發(fā)展為重型經(jīng)搶救無效死亡。

2.4 血液凈化治療的護(hù)理 早期行血液凈化是搶救的關(guān)鍵。血液凈化治療不僅可將毒物排出體外，還可使血中代謝廢物部分清除，對(duì)糾正水電解質(zhì)紊亂，維持基本內(nèi)環(huán)境平衡，維持凝血功能的平衡，防止DIC的發(fā)生，防止對(duì)各系統(tǒng)器官的進(jìn)一步損害均起著重要意義[4]。在血液凈化前，向患者及其家屬充分解釋治療的原理及效果，以減輕患者恐懼心理，使患者積極配合治療。血液凈化治療期間，保持病室空氣清新，每5 h監(jiān)測(cè)出凝血功能，每天監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能、電解質(zhì)，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、體溫、尿量、血流動(dòng)力學(xué)等變化，根據(jù)凝血功能調(diào)整肝素鈉用量，治療過程中嚴(yán)密觀察口腔、黏膜、皮膚、泌尿道、消化道、注射部位有無出血現(xiàn)象，特別是治療過程中應(yīng)用肝素鈉的患者。同時(shí)關(guān)注有無透析并發(fā)癥發(fā)生，患者如有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀及時(shí)處理。保持導(dǎo)管穿刺部位干燥、清潔，觀察有無出血、滲血，隔日換藥1次,敷料一旦污染隨時(shí)更換[5]。意識(shí)不清者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。血液凈化后密切觀察穿刺部位是否有滲液、出血及血腫，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，注意有無出血傾向、低血壓、心力衰竭等。本組16例患者均在入院后連續(xù)3 d予血液灌流治療，1次/d、每次2～4 h，共3次；6例患者先予血漿置換，再予血液透析，每次10～24 h，治療3～10次。

2.5 心理護(hù)理 毒蕈中毒常為多發(fā)或群發(fā)，且病情多與食用毒蕈量、個(gè)人體質(zhì)有關(guān)，易造成恐慌、焦慮，重度中毒患者常感到恐懼、絕望。治療時(shí)耗費(fèi)大量資金、時(shí)間，加之病情嚴(yán)重、病勢(shì)兇險(xiǎn)，患者和家屬應(yīng)對(duì)能力不足。本組患者居住地均為農(nóng)村，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，有的較貧困，且多是一家人群體中毒，特別擔(dān)心治療費(fèi)用，心情緊張、焦慮、恐懼，對(duì)救治迫切，護(hù)士主動(dòng)與患者交談，給予足夠的關(guān)心，耐心開導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。16例患者均能配合治療。

3 小 結(jié)

毒蕈中毒易出現(xiàn)多臟器損傷，病死率高。發(fā)生群體毒蕈中毒時(shí)，快速分診集中救治，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；入院后早期徹底催吐、洗胃，清除體內(nèi)毒物，阻止毒物繼續(xù)吸收，減少對(duì)器官功能的損害；針對(duì)不同的臨床類型進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，加強(qiáng)血液凈化治療的護(hù)理和心理護(hù)理，提高救治成功率。

[1] 焦紅.10例急性毒蕈中毒的護(hù)理體會(huì)[J].大家健康,2015,9(22):195-196.

[2] 謝偉紅.28例毒蕈中毒患者的急救護(hù)理體會(huì)[J].健康必讀(下旬刊),2012(6):103.

[3] 田馨怡.40例急性毒蕈中毒護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)藥與保健,2014,22(12):115.

[4] 馬志強(qiáng),沈開金,吉善和.毒蕈中毒 38 例臨床特征分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,16(6):3979.

[5] 鄭欣穎,劉花,史桂榮.1例毒蕈中毒致多器官功能障礙綜合征的護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(19):4371-4373.

胡穎穎(1985-)，女，本科，護(hù)師.

2017-08-12

盧中秋，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)計(jì)劃，編號(hào)：2012-XK-A28

浙江省“十二五”重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：2012-207

浙江省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：11-CX26

R472.2

B

1671-9875(2017)12-1278-03