多排螺旋CT冠脈成像對冠心病的診斷價值分析

王文娟　郭永芳　李丹

【摘要】 目的：探討64排螺旋CT冠脈成像（CTA）在診斷冠心病中的臨床應用價值。方法：選取行CTA檢查后2周內行冠狀動脈造影（CAG）患者112例作為研究對象，以CAG結果為金標準，對CTA顯示冠狀動脈不同分支血管進行分級評估。結果：所評估目標血管共1290支，CTA顯示病變血管354支，CAG顯示病變血管348支。CTA對于不同狹窄程度血管顯示的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為：輕度77.78%、98.43%、96.51%、65.89%、98.67%，中度 85.51%、97.40%、96.12%、79.73%、98.25%，重度68.84%、97.74%、94.65%、78.51%、96.32%，且兩種檢查方法在判定冠狀動脈不同狹窄程度上的差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：64排CTA對冠狀動脈血管評估具有較高的準確性，可以作為臨床冠心病篩查及血運重建后復查的首選檢查方式。

【關鍵詞】 冠心?。?冠狀動脈造影； 體層攝影術； 螺旋CT冠脈動脈成像

【Abstract】 Objective： To analyze the accuracy of multi slice spiral CT coronary artery in diagnosis of coronary heart disease and in judgment of artery stenosis degree.Method：112 patients with the inspection of coronary angiography （CAG） after 2 weeks in our hospital were collected，they accepted the inspection of coronary artery CTA，CAG was used as the gold standard to evaluate the grading of different branches of coronary artery by CTA.Result： A total of 1290 vessels were assessed， CTA showed vascular lesions of the 354 branches，CAG showed vascular lesions of the 348 branches.Referring to the result of CAG inspection， the sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive，and negative predictive value of CTA inspection were respectively： mild stenosis 77.78%，98.43%，96.51%，65.89%，98.67%；moderate stenosis 85.51%，97.40%，96.12%，79.73%，98.25%；severe stenosis 68.84%，97.74%，94.65%，78.51%，96.32%，two methods had no statistical discrepancies in diagnosis of coronary heart disease and in judgment of artery stenosis degree（P>0.05）.Conclusion：The diagnostic accuracy of spiral CT coronary angiography is similar to that of percutaneous selective coronary angiography，and it is a noninvasive and reliable method for the screening of coronary heart disease.

【Key words】 Coronary heart disease； Coronary arteriography； Tomography； Spiral CT coronary artery imaging

First-authors address：The Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.030

冠心病（CHD）的主要病理變化是冠狀動脈粥樣硬化致血管管腔狹窄或閉塞，隨著生活水平的提高、生活方式的改變，其發病率不斷升高，嚴重危及人類的生命健康。因此，冠心病的早期診斷非常重要，經合理防治可以降低病死率、提高生活質量。多排螺旋CT冠狀動脈血管成像作為一種無創檢查，目前已廣泛應用于臨床，對于冠心病的診斷發揮著越來越重要的作用。本文旨在以冠心病診斷的金標準-冠狀動脈造影（CAG）作為對照，探討多排螺旋CT冠狀動脈血管成像在實際臨床應用中對于冠心病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年4月-2016年2月收治的擬診或確診為冠心病，且行冠狀動脈CTA檢查后2周內行冠狀動脈造影檢查的患者作為研究對象。排除標準：（1）既往有嚴重的對比劑過敏反應史；（2）不能配合掃描和屏氣的患者；（3）孕期；（4）臨床生命體征不穩定（如急性心肌梗死、嚴重的低血壓等）；（5）嚴重的腎功能不全[1]。符合條件的患者共計112例，其中男63例，女49例；年齡37～78歲，平均（62±5）歲；糖尿病29例，高血壓42例，血脂異常53例，高尿酸血癥37例。本研究經醫院倫理委員會審批通過，參與研究者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈CTA檢查 采用西門子64排螺旋CT機器，檢查前均行碘過敏試驗，陰性者于肘正中靜脈注射碘對比劑。為保證圖像質量，檢查前心率大于70次/min者在排除禁忌證后服用酒石酸美托洛爾，將患者心率控制在70次/min以下，并對患者進行呼吸訓練。檢查完成后進行最大密度投影、曲面重建、容積再現等圖像處理，由兩名經驗豐富的放射科醫師對圖像進行判斷。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查 采用Judkis法進行多體位冠狀動脈造影，左側冠狀動脈采用蜘蛛位、左前斜位、右前斜位等；右側冠狀動脈采用左側位、右側位等[2]，造影結果由兩名經驗豐富的心內科醫師進行評估判定。

1.2.3 評價標準 冠狀動脈狹窄率=（狹窄部位近心端正常血管直徑-狹窄處直徑）/狹窄部位近心端正常血管直徑×100%。血管狹窄程度分級：血管管腔狹窄<50%為輕度狹窄；狹窄50%～75%為中度狹窄；狹窄≥75%為重度狹窄[3]。敏感性=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數），特異性=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數），準確性=（真陽性例數+真陰性例數）/檢查總例數，陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數），陰性預測值=真陰性例數/（真陰性例數+假陰性例數）。

1.3 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件進行分析，以CAG結果為標準，計算出冠狀動脈CTA診斷冠心病的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 64排CTA與CAG對冠狀動脈血管病變評估情況 所評估目標血管有左冠狀動脈主干、左前降支及其分支、左回旋支及其分支、右冠狀動脈及其分支，共顯示血管1290支，見表1。以CAG檢查結果為標準，冠狀動脈CTA顯示冠狀動脈病變的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為93.97%、97.13%、96.28%、92.37%、97.76%，說明CTA和CAG兩種檢查方法在判定冠狀動脈狹窄上的差異無統計學意義（P=0.471）。

2.2 CTA與CAG對冠狀動脈不同狹窄程度的顯示情況 CTA顯示的354支病變血管中，輕度、中度、重度狹窄血管分別有85、148、121支。CAG顯示的348支病變血管中，輕度、中度、重度狹窄血管分別有72、138、138支，見表2。

2.3 64排CTA對冠狀動脈病變血管的評估情況 以CAG檢查結果為標準，CTA顯示冠狀動脈輕度狹窄的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值，見表3～6。

3 討論

隨著冠心病發病率的上升，其早期診斷、早期治療和治療后的療效評估受到越來越多的關注。冠狀動脈造影（CAG）是長期以來臨床公認的診斷冠心病的金標準，但存在創傷大、價格昂貴、操作技術要求高、并發癥嚴重等缺點[4]。最近研究報道，CAG可引起嚴重甚至危及生命的并發癥如醫源性主動脈夾層等[5]。因此，臨床上很少將CAG作為常規篩查冠心病的檢查方法。

近年，多層螺旋CT技術發展迅速，CTA因其有較高的診斷準確性，在臨床應用中越來越廣泛。CTA檢查具有創傷小、可重復性好、操作簡便、造影劑應用劑量偏少等優點[6]。在短時間內就可以獲得患者冠狀動脈的全部信息，可以有效的應用于冠心病的初步篩查、危險度分層、血運重建術后及藥物治療后的療效評估和隨訪觀察，并可評估冠狀動脈起源是否存在異常、評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊、心臟和瓣膜形態及功能等[7]。多項研究結果已經證實，CTA檢出冠狀動脈狹窄的準確性較高，其陰性預測值很高[8]。余永強等[9]近期研究得出，多源CTA診斷冠狀動脈中度狹窄的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為87.50%、97.45%、71.43%、99.01%，準確性為96.78%，CTA診斷冠狀動脈重度狹窄的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為93.33%、98.66%、93.78%、98.56%，準確性為97.71%，與文獻[10-11]研究結果相似。

本次研究中，112例符合入選條件的患者作為研究對象，以CAG檢查結果為標準，分析了64排螺旋CT冠狀動脈血管成像對判定冠狀動脈狹窄的診斷價值。從上述數據可以得出，對于不同程度狹窄的不同冠狀動脈分支血管，CTA都有較高的診斷敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值，與CAG檢查結果高度符合。且兩種檢查方法結果采用配對 字2檢驗，總體及不同狹窄程度之間得出的P值均大于0.05，說明CTA和CAG兩種檢查方法在判定冠狀動脈不同狹窄程度上的差異均沒有統計學意義。冠狀動脈CTA不僅能顯示冠狀動脈狹窄程度，還可以顯示冠狀動脈管壁是否增厚，同時可以通過CT值評估分析斑塊性質，對臨床診療起到指導作用[12]。此外，冠狀動脈CTA可更清晰的顯示冠狀動脈起源、走行、終止及冠狀動脈與心室腔的位置關系，對于發現冠狀動脈先天性發育異常起到重要作用。雖然先天性冠狀動脈發育異常在臨床上不多見，但其危害性較大，可引起患者突發心肌梗死或導致患者猝死[13]。

本次研究中，CTA誤診48支，其中27支無明顯病變者誤判斷為狹窄血管，21支狹窄血管未能顯示出病變?？紤]原因可能為：嚴重的血管鈣化，易對評估血管造成失誤，因為鈣化影的重疊和遮蓋會影響冠脈病變處的顯示和狹窄程度的診斷，常可導致評估結果出現假陽性，不能完全排除運動偽影對圖像質量的影響[14]；右冠狀動脈、左回旋支中遠端等走行于房室溝內，因此其成像質量受心臟搏動影響較大，心率及心律可直接影響CTA成像質量[15]，無法判斷冠狀動脈血流方向，對閉塞血管的評估容易造成失誤。此外，對狹窄嚴重血管，CTA不能直接進行血運重建，雖然CTA與CAG相比，應用對比劑劑量少，但仍有較高輻射等[16]。因此，就目前來說，CTA的應用仍有它的局限性。

隨著多層螺旋CT技術和三維后處理技術的發展進步，多排螺旋CT冠狀動脈血管成像的時間分辨率及空間分辨率迅速提高，使其對冠狀動脈的評估更加準確。CTA作為一種無創、準確、操作簡便的檢查技術，易于被冠心病患者接受，同時易于在各級醫院推廣，可以作為臨床冠心病篩查及血運重建后評估的首選檢查方式，但CTA的應用也具有一定的局限性，只有嚴格把握其適應證，才能使其發揮出最大的臨床應用價值。

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（收稿日期：2016-10-20） （本文編輯：周亞杰）