臨床護理路徑在脊髓損傷（不完全性）的應用效果評價

陳幸誼

【摘要】 目的：評價臨床護理路徑在脊髓損傷（不完全性）的應用效果。方法：選取佛山市中醫(yī)院2014年1月-2016年1月期間收治的脊髓損傷（不完全性）患者80例，隨機分為對照組和研究組，每組各40例，在基礎治療的基礎上對照組患者接受常規(guī)護理療法，研究組患者接受臨床護理路徑，比較兩組患者治療前后ASIA運動及感覺評分，生活自理能力（改良Barthel指數(shù)）和治療滿意度。結(jié)果：研究組患者經(jīng)過治療后ASIA運動評分、針刺覺評分和輕觸覺評分都明顯優(yōu)于治療前（P<0.05），且其治療后的生活自理能力（改良Barthel指數(shù)）明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；同時研究組患者的治療滿意度、住院時間、住院費用均明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：應用臨床護理路徑對脊髓損傷（不完全性）患效果明顯，患者滿意度高、住院時間短、費用低，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 臨床護理路徑； 脊髓損傷（不完全性）

【Abstract】 Objective：To evaluate the application effect of clinical nursing pathway in the incomplete spinal cord injury.Method：80 patients with incomplete spinal cord injury in Foshan Hospital were selected from January 2014 to January 2014，they were randomly divided into control group and research group，40 cases in each group.On the basis of foundation treatment，control group received conventional nursing treatment， research group received clinical nursing path，before and after treatment，ASIA motor and sensory score，living self-care ability （modified Barthel index） and treatment satisfaction of two groups were compared.Result：After treatment，the ASIA sports score，needle felt score and light touch score in research group were increased than treatment before（P<0.05）， and self-care ability of life （modified Barthel index）in research group was better than the control group（P<0.05）.The satisfaction，hospital stays and hospitalization expenses of research group were better then those of control group，the differences had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The application of clinical nursing path for incomplete spinal cord injury has an obvious effect，high patients satisfaction，decreased hospital stays and hospitalization expenses，it is worthy of popularization and application in the clinical practice.

【Key words】 Clinical nursing pathway； Incomplete spinal cord injury

First-authors address：Foshan Hospital of TCM Guangdong，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.026

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）（不完全性）是臨床的常見病和多發(fā)病，其一般由外傷引起，致殘率高，患者通常出現(xiàn)不同程度的生活不能自理和情緒消極等情況，給家庭和社會都帶來沉重的負擔。SCI（不完全性）患者主要面對兩大難題，下肢運動功能和膀胱排尿功能。對于SCI（不完全性）患者來說，損傷平面以下主要運動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙，嚴重阻礙了患者下肢運動功能、膀胱排尿功能的恢復，影響了患者的生活質(zhì)量。針對SCI（不完全性）的臨床護理路徑（Clinical nursing pathway，CNP）是指醫(yī)院里一組成員共同針對患者監(jiān)測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作程序、準確時間要求的照顧計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務質(zhì)量[1-3]。本研究選取佛山市中醫(yī)院2014年1月-2016年1月期間收治的SCI（不完全性）患者進行分組治療，來探究CNP在SCI（不完全性）的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年1月期間佛山市中醫(yī)院收治的SCI（不完全性）患者80例，

其中男52例，女28例，年齡25～70歲，平均（31.6±3.1）歲。納入標準：（1）根據(jù)ASIA，所有病例第一診斷符合SCI（不完全性）；（2）生命體征平穩(wěn)，經(jīng)外科或內(nèi)科治療后直接進入康復機構首次接受康復治療的患者或具有其他疾病診斷，但在治療期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的治療時；（3）無心、肺、腦、肝等慢性消耗性疾病；（4）心理狀態(tài)良好，無精神病史；（5）已簽署手術知情同意書，愿意配合護理路徑實施的患者。排除標準：（1）完全脊髓損傷；（2）由腫瘤、結(jié)核等引起的脊髓損傷；（3）出現(xiàn)并發(fā)癥或者嚴重的內(nèi)科疾患（如重度感染、重度昏迷等），影響觀察指標；（4）不能堅持路徑，中途改變護理方式者；（5）因個人特殊要求，希望延長住院時間、其他特殊治療者；（6）患者及家屬知情同意并簽署《知情同意書》。按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組各40例，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P<0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會同意并經(jīng)患者知情同意。

1.2 方法 兩組患者均進行基礎治療，藥物：甲鈷胺（甲鈷胺為促進神經(jīng)生長類藥物，分為注射液和糖衣片，衛(wèi)材公司生產(chǎn)，用法用量：先肌注500 μg，

1次/d，持續(xù)1個月后改口服500 μg，3次/d，持續(xù)2個月，療程共3個月），配合電針治療。

1.2.1 對照組 在基礎治療的基礎上接受常規(guī)護理方法，具體方法為：在入院、康復過程中、出院后都給予相應的護理和健康指導，其他時間護理組長隨機進行健康宣教和功能鍛煉指導，嚴格執(zhí)行主管醫(yī)師各項醫(yī)囑，實施常規(guī)護理方法。

1.2.2 研究組 接受臨床護理路徑，具體方法為：根據(jù)中醫(yī)臨床路徑住院表單要求，科學合理地制訂實施圖表，編排住院時間，確定標準住院時間和檢查治療項目，使患者能最大限度地按照標準化治療程序進行護理，通過減重平板步行訓練（body weight supported treadmill training，BWSTT）恢復SCI患者下肢運動功能以及通過間歇導尿方式訓練患者膀胱功能。BWSTT：采取美國Penumex生產(chǎn)的減重平板步行訓練儀，患者減重量以髖關節(jié)可以伸展、下肢負荷能夠支撐的最大重量訓練過程中根據(jù)患者的恢復情況調(diào)整減重量，每次的調(diào)整需降低到令患者伸膝時膝部屈曲不大于15°。開始訓練時活動平板的速度一般設定為0.16 km/h，根據(jù)患者的恢復情況調(diào)整平板的速度，同時患者在兩位治療師的幫助指導下完成邁步和異常步態(tài)矯正訓練。訓練時間30 min/次，1次/d，5 d/周，連續(xù)訓練3個月。患者定時定量進行飲水和排尿：導尿4 h/次，兩次導尿間自動排尿量不少于100 mL且殘余尿小于300 mL者改為6 h/次，兩次排尿間自動排尿量不少于200 mL且殘余尿小于200 mL改為8 h/次。保證患者飲水量1500～1800 mL/d，每天10∶00、16∶00、20∶00各飲水1次，20∶00～6∶00不飲水，若患者輸液酌情減少飲水量。記錄治療前后生活自理能力評分、運動評分、感覺評分及步行評分。

1.3 觀察指標 根據(jù)ASIA修訂的SCI神經(jīng)功能評分，運動評分（motor score，MS）評定兩組患者運動功能，ASIA的感覺指數(shù)評分（sensory index score，SIS）評定感覺功能，改良Barthel指數(shù)評定日常生活活動能力，觀察兩組患者的滿意度、住院時間、醫(yī)療費用。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運動及感覺評分情況比較 兩組患者經(jīng)過康復治療后運動和感覺功能均有所恢復，研究組恢復情況明顯優(yōu)于對照（P<0.05），其治療后的ASIA運動評分、針刺覺評分和輕觸覺評分同治療前相比差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而對照組治療前后比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者日常生活活動能力比較 兩組患者經(jīng)過康復治療后日常生活能力改良Barthel指數(shù)均得到改善，研究組改善程度明顯大于對照組（P<0.05）。治療前兩組患者日常生活能力比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而研究組患者在接受臨床路徑治療后其日常生活能力改良Barthel指數(shù)明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者的滿意度、住院時間、住院費用比較 觀察組患者的治療滿意度、住院時間和住院費用都明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）（不完全性）是指脊髓損傷中，在神經(jīng)平面以下包括骶段S4～S5存在感覺功能，但無運動功能；或在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下一半以上的關鍵肌肌力小于3級（0～3級）；或在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半的關鍵肌肌力大于或等于3級。對于SCI（不完全性）患者來說，損傷平面以下主要運動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙，嚴重阻礙了患者下肢運動功能、膀胱排尿功能的恢復，影響了患者的生活質(zhì)量[4-7]。祖國醫(yī)學中無此病名，《素問·痹論》、《諸病源候論》等古籍均有相關類似記載，故早期屬于“痹癥”（僅感覺運動障礙），中后期屬于“痿證”（伴肌肉萎縮）范疇[8-9]。

對于SCI（不完全性），以前臨床護理無統(tǒng)一模式，只是依據(jù)主管醫(yī)師的醫(yī)囑執(zhí)行，因無統(tǒng)一標準，項目不完善，操作不科學，臨床護理人員工作難免存在一定的盲目性，或雖有一定臨床護理規(guī)定，有時因護理人員責任心和水平差異而遺漏部分服務項目，或因護理人員的業(yè)務水平和服務技巧的不同，醫(yī)護人員團結(jié)協(xié)作精神和醫(yī)護之間、醫(yī)患之間交談及信息傳遞不足，患者在住院期間醫(yī)護工作的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性未能充分調(diào)動，服務質(zhì)量和工作效率均有所差別。臨床護理路徑（Clinical nursing pathway，CNP）最早起源于20世紀70年代早期，經(jīng)歷了20多年的臨床實踐逐漸得到完善，現(xiàn)已成為醫(yī)院為服務對象降低花費和有效保證醫(yī)療服務質(zhì)量的科學方法[10-12]。國外十幾年的實踐證明，臨床護理路徑的實施對于縮短患者的平均住院日，限制醫(yī)療費用的增長，規(guī)范診療護理手段，加強醫(yī)護合作，提高患者的滿意度等方面都能起到積極的作用。本研究擬探討CNP指導下，對SCI（不完全性）的臨床應用效果評價。根據(jù)中醫(yī)臨床路徑住院表單，CNP則科學、合理地制訂了實施圖表，編排住院時間，確定標準住院時間和檢查治療項目，使患者能最大限度地按照標準化治療程序進行護理，對其具體情況制定實施圖表。它是由醫(yī)院里一組成員共同針對SCI（不完全性）的監(jiān)測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作程序、準確時間要求的照顧計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務質(zhì)量[13-14]。它強調(diào)以服務對象為中心，以人為本的理念，使患者積極參與配合到整個醫(yī)療計劃中來，調(diào)動患者的主動性。它根據(jù)中醫(yī)臨床路徑治療要求，護理成員根據(jù)SCI（不完全性）而制定的一種治療護理模式，是一種為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本服務的醫(yī)療服務模式。使患者從入院到出院都按一定的模式接受護理，提供標準的護理流程。其體現(xiàn)了以患者為中心的服務理念，護理路徑執(zhí)行中的隨訪，展示了醫(yī)院護理服務變被動為主動，從消極對待患者到自覺提高服務意識的轉(zhuǎn)變，提高了護理工作的整體服務質(zhì)量，加強了護理管理力度，由于明確了各個班次的護理工作內(nèi)容及程序，規(guī)范了護理行為，所以減少了護理差錯的發(fā)生，加強了安全性管理，使護理工作有章可循，職責明確，管理有序，使患者得到更滿意的服務。CNP實施提高了護士工作的主動性和自覺性，其核心內(nèi)容是通過減重平板步行訓練（body weight supported treadmill training，BWSTT）盡可能恢復SCI患者下肢運動功能。BWSTT是利用懸吊裝置不同程度地減少上身體重對下肢的負荷，以利于支撐能力不足的患者早期進行各種步行訓練[15-17]。BWSTT是在減重吊帶的保護下使患者站立、步行時中心分布對稱，步行穩(wěn)定性提高，創(chuàng)造一個安全及不鼓勵發(fā)展代償?shù)闹委煭h(huán)境，患者和護理人員可以專注于異常步態(tài)的糾正，從而大大提高步態(tài)訓練的效果。依據(jù)每天標準護理計劃，為SCI（不完全性）患者所設定的住院護理模式進入CNP后，護士按照制定的護理模式每天評估病情發(fā)展（包括各項檢查、檢驗報告）、治療護理措施落實情況及效果，當出現(xiàn)病情變化時，能夠及時發(fā)現(xiàn)并做出初步處理。實施CNP后，讓護士工作更規(guī)范化，護理工作不再是傳統(tǒng)盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑，被動觀察病情，而是有計劃、有預見的為患者提供護理及健康教育。觀察組護理人員自患者確診住院開始就嚴格按照CNP要求進行護理工作，護士能主動地與患者溝通接觸，變傳統(tǒng)的被動護理為主動護理[18-20]。

本研究結(jié)果中顯示應用CNP的研究組治療后其ASIA運動評分、針刺覺評分、輕觸覺評分、日常生活能力（改良Barthel指數(shù)）和患者滿意度方面的改善都明顯優(yōu)于采用常規(guī)護理的對照組，提示應用臨床護理路徑對SCI（不完全性）患者效果明顯，患者滿意度高，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-08-15） （本文編輯：周亞杰）