自體干細胞移植在乙型肝炎肝硬化治療中的應用

吳玉卓，楊樂，翟玉峰，張懷宏，霍麗亞

(1鄭州大學附屬醫院南陽市中心醫院，河南南陽473000；2南陽醫學高等?？茖W校)

自體干細胞移植在乙型肝炎肝硬化治療中的應用

吳玉卓1，楊樂2，翟玉峰1，張懷宏1，霍麗亞1

(1鄭州大學附屬醫院南陽市中心醫院，河南南陽473000；2南陽醫學高等?？茖W校)

目的 觀察自體干細胞移植在乙型肝炎肝硬化治療中的應用效果。方法 將52例乙型肝炎肝硬化患者隨機分為觀察組27例與對照組25例，兩組均給予保肝、降酶、抗病毒治療，觀察組另予自體干細胞移植治療；分別于治療前及治療第28周，觀察臨床癥狀體征改善情況，檢測外周血T淋巴細胞亞群、炎性因子、肝功能及肝纖維化指標，并行Child-Pugh評分、終末期肝病模型評分，記錄不良反應情況。結果 治療后觀察組腹水減輕、下肢水腫緩解、納差消失、乏力減輕及腹脹緩解比例均高于對照組(P均<0.05)。兩組各檢測指標及評分比較，差異均無統計學意義；與治療前比較，治療后兩組外周血T淋巴細胞亞群中CD3+、CD4+細胞比例及CD4+/CD8+值升高而CD8+細胞比例降低，炎性因子、肝功能及肝纖維化指標水平及Child-Pugh評分、終末期肝病模型評分均降低(P均<0.05)，且觀察組較對照組變化更明顯(P均<0.05)。兩組治療期間不良反應發生率比較，差異無統計學意義。結論 應用自體干細胞移植治療乙型肝炎肝硬化可緩解臨床癥狀，改善免疫功能，降低外周血炎性因子水平，改善肝臟功能及疾病預后。

肝硬化；乙型肝炎；干細胞移植；T淋巴細胞亞群；炎性因子；肝功能；肝纖維化

乙型肝炎肝硬化以往僅以保肝、對癥等治療，難以取得滿意效果。隨著醫學迅猛發展，干細胞移植的臨床應用為其治療開辟新途徑[1]。相關研究顯示，乙型肝炎肝硬化患者均存在不同程度的免疫損害、紊亂等，在誘發感染及肝細胞損害中占有重要地位[2]。免疫功能降低可增加感染等合并癥，增加合并癥治療用藥，加重肝損害；免疫功能亢進可出現自身性肝損害，產生大量炎性因子加重肝細胞損害，甚至導致治療失敗。因此，監測肝炎肝硬化患者免疫功能及炎性因子十分重要。2013年1月～2015年1月，我們采用干細胞移植治療乙型肝炎肝硬化，觀察其療效及對外周血中T淋巴細胞亞群、炎性因子的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期鄭州大學附屬醫院南陽市中心醫院收治的乙型肝炎肝硬化患者52例，其中男29例、女23例，年齡(45.7±4.6)歲；均有乙型肝炎病史，病程(3.5±1.2)年，肝功能Child-Pugh評分(12.65±2.33)分，經B超及CT等檢查確診為肝硬化，符合慢性乙型肝炎防治指南中的相關診斷標準[3]。排除其他病因導致肝硬化患者，排除近期應用糖皮質激素、免疫抑制劑、免疫調節劑及對本次研究有影響藥物的患者。所有患者同意參加本次研究，并簽訂知情同意書，項目經本院醫學倫理委員會批準進行。將患者隨機分為觀察組27例與對照組25例，兩組患者年齡、性別、病程、Child-Pugh評分等具有可比性(P均>0.05)。

1.2 治療方法 對照組入院后給予保肝、降酶藥物治療，并調整飲食、休息；同時給予阿德福韋酯膠囊抗病毒治療，1粒/次，1次/d，連用24周。貧血者給予輸血、補血藥物治療；低蛋白血癥者靜脈滴注白蛋白，并加強口服蛋白攝入量等。觀察組與對照組同法治療4周后行干細胞移植，術前1 d行碘過敏試驗。干細胞采集部位均為髂后上棘，抽取骨髓量約200 mL，以負篩選法對抗凝骨髓進行細胞分離、純化；將獲得間質干細胞置入流式細胞儀檢測干細胞數目，細胞密度達到1×108～1×109/mL后置于4 ℃恒溫冰箱保存，并于保存2 h內移植。常規進行股動脈穿刺、造影，詳細了解肝內血管情況，并經穿刺插管注入促肝細胞生長素150 μg及干細胞懸液；干細胞注入要求緩慢，時間>15 min，經左肝動脈均勻注入。拔管后對穿刺點進行加壓包扎，預防血腫形成，術后穿刺側下肢制動8 h，隔日床周運動。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療24周臨床癥狀及體征改善情況，包括腹水減輕、下肢水腫緩解、納差消失、乏力減輕、腹脹緩解。于治療前及治療第24周，分別抽取肘靜脈空腹血液5 mL置入真空試管內送檢。采用Cyto FLEX型流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測T淋巴細胞亞群，試劑盒由上海生物科技有限公司提供；炎性因子檢測項目包括腫瘤壞死因子α(TNF-ɑ)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)及白細胞介素-6(IL-6)，TNF-α、IL-6檢測均采用酶聯免疫吸附法，hs-CRP檢測采用免疫透射比濁法；肝功能檢測項目包括ALT、AST、TBiL，采用全自動生化分析儀檢測；肝纖維化指標包括透明質酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、層黏蛋白(LN)，采用放射免疫法測定；于治療第24周后，進行Child-Pugh評分[4]及終末期肝病模型評分[5]；治療過程中，記錄不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床癥狀改善情況比較 治療期間兩組患者均未見失訪及死亡。觀察組腹水減輕26例、下肢水腫緩解24例、納差消失26例、乏力減輕23例、腹脹緩解26例，對照組分別為15、15、16、13、14例；兩組臨床癥狀及體征改善情況比較，P均<0.05。

2.2 兩組外周血T淋巴細胞亞群及相關炎性因子水平比較 兩組治療前外周血T淋巴細胞亞群及相關炎性因子比較，差異均無統計學意義；與治療前比較，治療后兩組外周血T淋巴細胞亞群中CD3+、CD4+細胞比例及CD4+/CD8+值升高而CD8+細胞比例降低，炎性因子水平均降低(P均<0.05)，且觀察組較對照組變化更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后外周血T淋巴細胞亞群及相關炎性因子水平比較±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.3 兩組治療前后肝功能及肝纖維化指標比較 兩組治療前肝功能及肝纖維化指標比較，差異無統計學意義；與治療前比較，治療后兩組外周血肝功能及肝纖維化指標水平均降低(P均<0.05)，且觀察組較對照組變化更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后肝功能及肝纖維化指標比較±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.4 兩組治療前后肝功能Child-Pugh評分及終末期肝病模型評分比較 兩組治療前肝功能Child-Pugh評分及終末期肝病模型評分比較，差異無統計學意義；與治療前比較，治療后兩組肝功能Child-Pugh評分及終末期肝病模型評分均降低(P均<0.05)，且觀察組較對照組變化更明顯(P均<0.05)。見表3。

2.5 兩組不良反應發生情況比較 觀察組發生惡心嘔吐4例、發熱2例、腹瀉1例，對照組發生腹痛腹瀉4例、血磷輕度增高3例，均給予對癥治療好轉，未影響繼續治療。兩組不良反應發生率比較，P>0.05。

表3 兩組治療前后肝功能Child-Pugh評分及終末期肝病模型評分比較(分，±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

3 討論

乙型肝炎肝硬化是HBV感染進一步發展的終末期肝病，可導致消化道出血、肝性腦病等嚴重并發癥而危及患者生命[6]。多數學者認為，本病發病機制是由HBV本身對肝臟損害及機體炎性反應、免疫應答反應失衡共同作用的結果[7]。HBV侵襲機體產生大量炎性因子及代謝產物同時，可激活人體免疫應答反應，達到清除病毒作用；然而，過度免疫應答反應不但無法清除病毒，還可導致HBV變異，甚至導致肝細胞免疫損害，形成惡性循環。故治療應在抗病毒基礎上，避免肝細胞炎性壞死加重，修復受損肝細胞[8]。

相關研究顯示，乙型肝炎肝硬化主要炎性因子(TNF-α、hs-CRP、IL-6)貫穿于HBV感染性疾病發生、發展全過程[9]，T淋巴細胞亞群在清除HBV過程中具有重要價值。因此，乙型肝炎肝硬化治療過程中，檢測相關炎性因子及T淋巴細胞亞群對指導臨床治療意義重大[10]。

干細胞移植是近年興起的一種終末疾病治療方法，將具有自我更新、高度繁殖能力且多項分化潛能的細胞群體植入受損組織器官內，以分化成受損器官細胞，達到修復治療目的[11]。多項研究均顯示，骨髓干細胞體外及肝內可分化成肝細胞，具有肝細胞所有功能；同時，可抑制肝臟炎性反應，激活肝臟自身修復功能，達到緩解臨床癥狀，減輕肝纖維化程度目的[12]。本研究結果顯示，觀察組治療后腹水減輕、下肢水腫緩解、納差消失、乏力減輕及腹脹緩解患者高于對照組，觀察組治療后外周血T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值)均高于同組治療前及對照組同期，CD8+T細胞比例、炎性因子、肝功能及肝纖維化指標水平均低于同組治療前及對照組同期?？梢?，觀察組治療方法確實可降低機體炎性因子、肝纖維化水平，改善肝功能，修復失衡的免疫狀態。其原因[13，14]可能為：①修復受損肝細胞。干細胞到達肝受損部位后，可通過表面趨化因子向損傷肝細胞遷移，并釋放大量的肝細胞生長因子、表皮生長因子等，同時可釋放抗凋亡因子。一方面促進肝內源性細胞再生，另一方面可對抗凋亡因子對再生肝細胞、固有肝細胞等損害。②抑制肝纖維化。肝纖維化病理為胞外基質功能失衡，干細胞可直接作用于胞外基質，對其進行重塑及調節作用，降低或避免炎性反應，避免固有及新生肝細胞纖維化；并且，可降低金屬蛋白酶抑制、降低膠原沉積、分泌神經生長因子等作用，促進胞外基質分解，活化受損肝細胞，以達到逆轉肝纖維化作用。③改善免疫功能。相關文獻顯示，免疫細胞亞群特別是T淋巴細胞亞群在肝組織修復中發揮著重要的生物學作用。T淋巴細胞亞群失衡可產生大量炎性因子加重肝細胞受損，外周血CD4+不能有效抑制自身免疫反應，導致免疫性肝損害加重。④減輕炎性反應。干細胞可改善局部微環境，促進炎性因子代謝，降低對固有肝細胞及新生肝細胞損害；并且，可促進巨噬細胞的表型轉化，以促進受損肝細胞修復。但是，單純的修復受損肝細胞、改善自身免疫功能、降低炎性反應，并不能徹底清除HBV，仍可對肝細胞、免疫功能功能造成損害，故清除或抑制HBV復制仍是治療關鍵。

阿德福韋酯為核苷酸類抗病毒藥物，具有雙重抗病毒作用。其代謝產物阿德福韋二磷酸鹽可與脫氧腺苷三磷酸競爭抑制HBV多酶活性，并結合到病毒DNA鏈中發揮終止病毒復制目的；且對機體免疫具有調節作用，可增強自然殺傷細胞CD4+表達，促進自身免疫細胞清除病毒[15]。聯合干細胞移植治療，可發揮清除病毒、提高免疫功能、促進炎性因子代謝、修復或再生肝細胞的目的，故臨床癥狀、體征緩解高于單純藥物治療組；經24周治療，觀察組Child-Pugh評分及終末期肝病模型評分低于同組治療前及對照組同期?？梢?，在抗病毒治療基礎上，給予干細胞移植對乙型肝炎肝硬化患者療效滿意。但本研究存在一定缺點，隨著年齡增長，各臟器及免疫功能均可出現不同程度衰退或受損，干細胞移植治療不同年齡段乙型肝炎肝硬化患者療效是否相當，尚不能明確，且本研究例數偏少。其次，由于本院條件有限，未對病毒學指標、肝臟合成功能指標進行研究，有待于聯合上級醫院共同研究。未觀察對照組指標改善不佳是否與抗病毒藥物有關尚有待進一步研究。

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