超聲刀在甲狀腺手術中的應用價值及體會

余招焱，朱昕，袁平，張忠民，丁杰

(貴州省人民醫院，貴陽 550002)

超聲刀在甲狀腺手術中的應用價值及體會

余招焱，朱昕，袁平，張忠民，丁杰

(貴州省人民醫院，貴陽 550002)

目的 探討超聲刀在甲狀腺切除術中的應用價值及操作體會。方法 選取行甲狀腺切除手術患者217例，按照隨機數字表法將患者隨機分為電刀組(單極電刀手術)70例和超聲刀組(超聲刀手術)147例，其中超聲刀組采用剪式超聲刀76例，柄式短柄超聲刀71例。觀察并記錄兩組術中出血量及甲狀腺切除手術時間，術后觀察患者切口長度，頸前引流管24 h引流量，手術相關并發癥發生率及患者術后住院時間。結果 超聲刀組在手術選取的切口長度、術中出血量及手術時間等方面較電刀組優勢明顯，且柄式超聲刀切口長度明顯小于剪式超聲刀(P均<0.05)；兩組術后24 h頸前引流量及并發癥發生率比較均無統計學差異(P均>0.05)；超聲刀組術后住院天數明顯短于電刀組(P<0.05)。結論 甲狀腺手術中使用剪式超聲刀或柄式超聲刀均較傳統電刀存在明顯的優勢，尤其是在小切口甲狀腺手術中柄式超聲刀更具有臨床應用價值。

甲狀腺切除術；超聲刀；電刀；喉返神經；甲狀旁腺

隨著甲狀腺結節發病率的升高，甲狀腺手術在普外科手術中所占的比例逐年增加。以往甲狀腺手術中常采用單極電刀行甲狀腺切除。強生超聲刀是一種新型超聲刀，具有良好的止血效果和快速切割功能，近年來在各類手術中的應用越來越廣泛[1]。臨床常用的強生超聲刀種類較多，主要包括剪式超聲刀及柄式超聲刀，2015年6月以來我們將其用于甲狀腺手術，現分析手術效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2016年5月在貴州省人民醫院普外科行甲狀腺切除手術患者217例，其中男18例、女199例，年齡18～71(43.2±13.4)歲。納入標準：①甲狀腺結節需行甲狀腺開放切除手術的患者；②術前檢查未提示有局部晚期腫瘤表現。排除標準：①甲狀腺癌且需要行頸側區淋巴結清掃者；②甲狀腺二次或多次手術者；③合并有甲狀腺功能亢進者；④術中因超聲刀故障難以繼續使用并無法準確記錄數據者。按照隨機數字表法將患者隨機分為電刀組70例和超聲刀組(超聲刀手術)147例，兩組一般資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 手術方法 兩組均于全麻下行甲狀腺切除手術：頸前低位領式切口，電刀游離皮瓣，縱行切開頸白線達甲狀腺包膜表面。對于甲狀腺腫大為Ⅲ度者，必要時切斷患側頸前帶狀肌；若病變為直徑較大的囊性包塊，則予以注射器抽除部分積液。沿甲狀腺真假被膜之間的間隙銳性切開，顯露整個腺體。電刀組采用美國威利公司生產的Valleylab? Force高頻電刀(使用時輸出功率設定為30檔)，緊貼甲狀腺真被膜結扎切斷甲狀腺下極各血管分支，顯露喉返神經后予以保護并原位保留甲狀旁腺，向外側凝閉甲狀腺中靜脈，分離環甲間隙后上極血管使用直角鉗緊貼上極鉗夾切斷，4號絲線縫扎近端，原位保留上極甲狀旁腺。分離甲狀腺峽部上下緣，使用分離鉗貫通氣管與甲狀腺間隙后使用電刀切斷峽部。擬行次全切除的患者則予以排鉗切除甲狀腺病變組織，殘留少許甲狀腺內側腺體。擬行單側全切的患者則沿喉返神經分離直至神經入喉部，切斷Berry韌帶并完整切除甲狀腺。超聲刀組術中采用美國強生公司生產的Harmonic?剪式超聲刀或柄式超聲刀(主機型號為GEN04，功率為230 W，功率輸出設定為5檔，工作頻率為55.5 kHz)直接分段凝閉切斷甲狀腺各級血管分支及峽部腺體，無需結扎或縫扎。其中采用FOCUS超聲刀76例，ACE23E短柄超聲刀71例。兩組術中均不沖洗手術創面，充分止血后放置負壓引流管一根經皮膚切口引出，外接負壓吸引球，依次縫合皮膚各層關閉切口。

1.3 術后處理 兩組術后常規給予補液支持及霧化吸入化痰等治療，常規護理干預，密切觀察患者術后并發癥。術后6 h若無明顯麻醉反應即試行進食流質，如無嗆咳則逐步轉為普食；頸前引流量少于10 mL/24 h者拔管出院。

1.4 相關指標觀察 觀察并記錄兩組術中出血量及甲狀腺切除手術時間(除去術中冰凍及淋巴結清掃所需的時間)，術后觀察患者切口長度，頸前引流管24 h引流量，手術相關并發癥發生率及患者術后住院時間。

2 結果

217例患者術中病理證實為結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌或其他性質甲狀腺結節者分別為108、52及57例，術中實施單側次全切除、單側腺葉切除、甲狀腺近全切除及甲狀腺全切術者分別為44、88、74及11例。兩組均順利完成手術，對于術中冰凍切片提示為甲狀腺癌的患者術中一期追加根治手術。兩組切口長度、術中出血量、手術時間、術后24 h頸前引流量、術后住院天數比較見表1。兩組術后均無創面大出血、呼吸困難及傷口感染等并發癥發生，電刀組術后聲音嘶啞7例，飲水嗆咳2例，低鈣血癥8例，超聲刀組分別為3、2、5例，兩組并發癥發生率比較無統計學差異(P>0.05)。

表1 兩組手術過程及術后恢復情況比較

注：與電刀組比較，*P<0.05；與剪式超聲刀比較，#P<0.05。

3 討論

隨著手術能量平臺的開發，以往手術使用的“冷兵器”正在被超聲刀，雙極電凝及Ligasure結扎速等“熱兵器”取代，傳統的手術操作器械已經步入了新的領域[2]。Meta分析結果[3]顯示,與使用結扎速相比較，全甲狀腺切除術中使用超聲刀可明顯減少術中失血量及手術時間。分析本研究結果，甲狀腺手術中超聲刀使用的價值在于：①超聲刀可實現組織的精確切割，能夠用于甲狀腺被膜精細化解剖，且對周圍組織的損傷(<1.5 mm)小于電刀，可安全地在重要組織旁進行分離切割[4]。本研究大多數患者術中均直接使用超聲刀顯露了喉返神經，術后僅個別患者出現暫時性喉返神經麻痹及甲狀旁腺功能低下等并發癥。②對于直徑<5 mm的甲狀腺血管，超聲刀可以直接進行凝閉切斷而不需使用絲線結扎，減少了術中出血及術后線結形成異物結節的可能。③超聲刀可以同時進行血管的鉗夾、分離、切割及止血等操作，無需頻繁更換手術器械。本研究發現，無論使用柄式還是剪式超聲刀，手術時間均較使用常規電刀明顯縮短，且手術出血量明顯減少。④超聲刀可以在小切口手術中深入到顯露不佳的甲狀腺深面及上極進行操作而不用擔心止血后出血的問題，因此手術切口可進一步縮短，切口的美容效果好[5]，尤其是柄式超聲刀具有較長的操作桿，更能體現出小切口的優勢。本研究顯示兩組術后24 h頸前引流量無明顯差異，這與文獻[6]的報道并不一致。本研究兩組術中均未行手術創面沖洗，以避免液體滲透到創面周圍的疏松組織中，便于準確計算創面滲出液量。但超聲刀組術后拔管出院時間短于電刀組，可能原因為超聲刀組總體引流量少于電刀組。

甲狀腺手術中甲狀旁腺及神經(喉上神經及喉返神經)保護尤為重要。超聲刀使用過程中應注意以下幾點：①應少量多次鉗夾組織進行切割，對重要結構旁的組織不宜鉗夾過多。大塊鉗夾組織一則難以清晰辨認組織結構及解剖，容易造成副損傷；其次需要長時間的激發才能將組織切斷，容易產生較多的熱量并發生熱損傷。②超聲刀對于重要血管的處理應當慎重，尤其是甲狀腺上極血管，應盡可能將血管完整分離出來后再使用防波堤技術分段凝閉，而不能直接使用超聲刀鉗夾切斷。因為直接鉗夾時超聲刀的尖端可能僅僅鉗夾住了血管的半圈，切斷后仍可造成出血。此外，超聲刀切割時應放松對血管的牽拉，避免張力過大造成切割過快及凝閉不全而發生出血。③使用超聲刀時仍需要注意預防重要組織(甲狀旁腺、喉返神經及氣管等)熱損傷，尤其是在喉返神經周圍激發(如切斷Berry韌帶)時應注意使用小紗條填塞隔離或鹽水紗布覆蓋保護喉返神經。有報道，使用超聲刀手術的患者術后早期發生PTH水平下降的程度及比例均明顯多于使用結扎速患者[7]。我們認為，超聲刀使用首先考慮的是距離問題，即超聲刀功能刀頭應與重要結構之間保持3 mm以上的距離[8]；其次是激發時間，即超聲刀在單個部位激發時間最好不超過5 s，且長時間激發后應將刀頭置于甲狀腺表面或濕紗布上短時間接觸一下降溫后再繼續使用。④對于甲狀腺被膜表面的靜脈血管，為防止牽拉過程中引起出血等，可使用超聲刀進行預凝閉，以減少甲狀腺出血的可能。

本研究提示在切口長度、手術時間及術中出血量等方面，甲狀腺手術無論使用剪式超聲刀還是柄式超聲刀均較傳統電刀存在明顯的優勢，柄式超聲刀在小切口甲狀腺手術中更具有臨床應用價值。

[1] Duan YF, Xue W, Zhu F, et al. FOCUS harmonic scalpel compared to conventional hemostasis in open total thyroidectomy-a prospectiverandomized study[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg, 2013,42(11):62.

[2] 樊友本,鄭起.甲狀腺和甲狀旁腺內鏡手術學[M].上海：上?？茖W技術出版社,2014：63-88.

[3] Lang BH, Ng SH, Lau LL, et al. A systematic review and meta-analysis comparing the efficacy and surgical outcomes of total thyroidectomy between harmonic scalpel versus ligasure[J]. Ann Surg Oncol, 2013,20(6):1918-1926.

[4] Yener O, Demir M, Ylmaz A, et al. Harmonic scalpel compared to conventional hemostasis in thyroid surgery[J]. Indian J Surg, 2014,76(1):66-69.

[5] 林秀安,劉輝,施友元.超聲刀在開放性甲狀腺手術中的操作技巧與評價[J].中國腫瘤外科雜志,2014,6(1)：1-3.

[6] 邱海江,方孫陽,吳志明,等. 超聲刀在開放性甲狀腺手術中應用的前瞻性研究[J].中國普通外科雜志,2014,23(5): 639-642.

[7] Ciftci F, Sakalli E, Abdurrahman I, et al. Parathyroid function following total thyroidectomy using energy devices[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2015,6(11):1-7.

[8] 鄧文杰,秦青平,夏玉春.超聲刀FOCUS在低領小切口甲狀腺手術中的臨床應用分析[J]. 臨床外科雜志,2015,23(7):556.

貴州省科學技術基金項目[(2015)2095]；貴州省衛生計生委科學技術基金項目(gzwjkj2015-1-019)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.032

R581

B

1002-266X(2017)04-0093-03

2016-06-02)