維持性血液透析患者并發心血管疾病危險因素分析

張琨，王少亭，胡曉舟，張瑾，張燕

(鄭州大學第五附屬醫院，鄭州450052)

維持性血液透析患者并發心血管疾病危險因素分析

張琨，王少亭，胡曉舟，張瑾，張燕

(鄭州大學第五附屬醫院，鄭州450052)

目的 探討維持性血液透析患者發生心血管疾病(CVD)的危險因素。方法 選取行維持性血液透析治療的患者472例，記錄合并與未合并CVD患者的性別、年齡、原發病、透析時間、血壓、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)、胱抑素C(Cys-C)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、全段甲狀旁腺素(iPTH)、血磷、血鈣、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hb、白蛋白(ALB)等指標，分析維持性血液透析患者發生CVD的危險因素。結果 266例發生CVD，發病率為56.4%。發生CVD者的年齡、透析時間、收縮壓、Scr、UA、Cys-C、hs-CRP、血磷、TG水平均高于未發生CVD者(P均<0.05)。UA、Cys-C、hs-CRP、血磷是維持性血液透析患者發生CVD的危險因素(P均<0.05)。結論 UA、Cys-C、hs-CRP、血磷是維持性血液透析患者發生CVD的危險因素。

維持性血液透析；心血管疾病；危險因素

維持性血液透析是目前終末期腎臟病患者腎臟替代治療的主要手段。隨著血液透析技術的不斷進步，終末期腎臟病患者的生活質量較前改善，生存期明顯延長，但大部分患者仍無法長期存活。有研究顯示，心血管疾病(CVD)是維持性血液透析患者的主要死亡原因[1]。本研究探討維持性血液透析患者發生CVD的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1～12月在鄭州市7家三級醫院血液凈化中心行維持性血液透析治療6個月以上的慢性腎衰竭患者472例，年齡25～80(57.60±11.93)歲，每周透析2～3次、每次4 h，血管通路為自體動靜脈內瘺或長期導管。原發疾病：慢性腎小球腎炎179例，糖尿病腎病188例，高血壓腎病75例，慢性間質性腎炎17例，多囊腎5例，梗阻性腎病3例，系統性紅斑狼瘡3例，病因不明2例。排除透析前已有心血管疾病、原發性心肌病、先天性心臟病、風濕性心臟病、嚴重肝病、嚴重感染、自身免疫性疾病活動期、惡性腫瘤等患者。參照K/DOQI指南，結合患者病史、臨床表現、體格檢查及心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影、頭顱CT、頭顱MRI、外周血管彩超等輔助檢查，本研究472例患者中266例(男143例、女123例)有CVD(包括慢性心力衰竭、冠狀動脈病、心肌疾病、心臟瓣膜病、腦血管病和外周血管病)266例，占56.4%；無CVD 206例(男100例、女106例)，占43.6%。

1.2 分析方法 記錄合并與未合并CVD患者的性別、年齡、原發病、透析時間，透析前安靜休息15 min后測量患者非內瘺側上肢肱動脈血壓，抽取透析前清晨空腹10 h后靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)、血磷、血鈣、TC、TG、HDL-C、LDL-C、白蛋白(ALB)，乳膠增強免疫比濁法測定胱抑素C(Cys-C)，電化學發光法測定全段甲狀旁腺素(iPTH)，免疫透射比濁法測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)，全自動血細胞分析儀檢測Hb。

2 結果

2.1 合并與未合并CVD患者相關指標比較 472例血液透析患者中266例(男143例、女123例)發生CVD，發病率為56.4%；無CVD者206例(男100例、女106例)，占43.6%。發生CVD患者的年齡、透析時間、收縮壓、血肌酐、血尿酸、血清胱抑素C、hs-CRP、血磷、TG水平均高于未發生CVD患者(P均<0.05)，見表1。

2.2 維持性血液透析患者發生CVD的危險因素以CVD為因變量，以表1中差異有統計學意義的年齡、透析時間、收縮壓、Scr、UA、Cys-C、hs-CRP、血磷、TG為自變量，進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示，UA、Cys-C、hs-CRP、血磷是CVD的危險因素(P均<0.05)。見表2。

表1 合并與未合并CVD患者相關指標比較

表2 維持性血液透析患者發生CVD危險因素的

3 討論

隨著社會生活方式的改變和人口老齡化的加劇，糖尿病、高血壓等代謝性疾病引發的腎損害日益增多，感染、免疫介導的原發及繼發性腎臟病的發病率仍居高不下， 致使我國終末期腎臟病的患病率逐年增加。血液透析是當前終末期腎臟病患者主要的腎臟替代療法。心血管疾病是維持性血液透析患者常見且嚴重的并發癥，是各種傳統因素和非傳統因素共同作用的結果。本研究對鄭州市7家三級醫院472例維持性血液透析患者的調查表明，血液透析患者并發CVD的發病率為56.4%，與Hou等[2]的研究結果一致。

UA是人體嘌呤代謝的終產物，主要由腎臟排泄。終末期腎臟病患者因腎小球濾過率下降而導致尿酸排泄減少，易出現高尿酸血癥，即使透析充分的患者亦可能伴有高尿酸血癥。高尿酸血癥引起CVD的可能機制為：內皮細胞功能異常，尿酸通過減少內皮型一氧化氮合酶(eNOS)與鈣調蛋白(CaM)結合，降低eNOS活性，從而減少NO生成[3]；促炎癥作用，UA刺激單核細胞趨化蛋白1合成，并激活吞噬細胞；促氧化作用，高尿酸血癥能夠促進LDL-C氧化、脂質過氧化，增加氧自由基生成；激活腎素-血管緊張素系統導致血管平滑肌增殖。有研究表明，高尿酸血癥與血液透析患者CVD的預后密切相關[4,5]。本研究中UA升高是維持性血液透析患者并發CVD的危險因素，與上述研究結果一致。

Cys-C不僅是反映腎小球濾過功能變化的理想指標，還參與CVD的病理過程。Waheed等[6]研究顯示，Cys-C對終末期腎臟病患者CVD的預測比血肌酐更敏感，可作為預測CVD的危險因素。Cys-C通過抑制半胱氨酸蛋白酶(尤其是組織蛋白酶)，參與細胞外基質重塑，且影響中性粒細胞趨化及吞噬功能，參與炎癥反應及動脈粥樣硬化的形成。研究發現，有CVD的血液透析患者的Cys-C水平顯著高于無CVD患者，Cys-C是心血管事件的獨立危險因素[7,8]，本研究與上述研究結果一致。

血液透析患者體內普遍存在微炎癥狀態[9]，As′habi等[10]、 Babaei等[11]進一步研究發現，hs-CRP是預測維持性血液透析患者微炎癥狀態較好的指標。CRP可刺激單核細胞趨化蛋白1的合成，并上調內皮細胞表面的細胞黏附分子和血管炎癥標志物，促使單核細胞遷移到內皮下，單核細胞轉化為巨噬細胞，攝取氧化LDL-C，巨噬細胞轉變為泡沫細胞，最終導致CVD的發生。本研究中CVD患者血清hs-CRP水平高于無CVD患者，提示維持性血液透析患者并發CVD與其體內存在微炎癥狀態有關[12]。

鈣磷代謝紊亂是維持性血液透析患者的常見并發癥，也是透析患者并發CVD重要的非傳統危險因素。有研究發現，與血鈣和iPTH相比，血磷水平與CVD的發生關系更為密切，伴有高磷血癥的血液透析患者更易發生CVD[13]。其可能的機制為高磷一方面通過調節Caspase-3的表達調控心肌細胞凋亡，導致cTnT、CK-MB、BNP等心肌損傷標志物水平升高；另一方面通過上調iPTH水平參與心肌重構[14]。本研究中高磷是維持性血液透析患者并發CVD的危險因素，與Lim等[15]研究結果一致。

綜上所述，UA、Cys-C、hs-CRP、血磷是維持性血液透析患者發生CVD的危險因素；密切監測上述指標的變化，有助于早期預測CVD的發生，改善患者預后。

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