抗菌藥物預防使用時機對剖宮產患者術后感染的影響Δ

楊思蕓，李 林，張利平，唐志立，蘇 強，朱麗莎（南充市中心醫院/川北醫學院第二臨床醫學院，四川南充637000）

抗菌藥物預防使用時機對剖宮產患者術后感染的影響Δ

楊思蕓＊，李 林，張利平#，唐志立，蘇 強，朱麗莎（南充市中心醫院/川北醫學院第二臨床醫學院，四川南充637000）

目的：探討抗菌藥物預防使用時機對剖宮產患者術后感染的影響。方法：選擇擇期行剖宮產患者100例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各50例。兩組患者均擇期行剖宮產術。對照組患者于胎兒斷臍后立即給予注射用頭孢硫脒2.0 g，靜脈注射，術后6 h內再給予2.0 g，靜脈注射；觀察組患者切皮前0.5～2 h給予注射用頭孢硫脒2.0 g，靜脈注射，術后6 h內再給予2.0 g，靜脈注射。比較兩組患者手術時間、術中失血量、抗菌藥物預防應用時間及術后6、12、24、48 h體溫，術后48 h白細胞、中性粒細胞水平，以及術后子宮內膜炎、切口感染、尿路感染、產褥病等并發癥的發生率。結果：兩組患者手術時間、術中失血量及術后6、12、24、48 h體溫，術后48 h白細胞、中性粒細胞水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者抗菌藥物預防應用時間[（4.8±1.60）h]明顯短于觀察組[（5.5±1.65）h]，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后子宮內膜炎（0 vs.2.00%）、傷口感染（0 vs.0）、尿路感染（2.00%vs.2.00%）、產褥病（4.00%vs.6.00%）發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：切皮前和斷臍后使用抗菌藥物對剖宮產患者術后感染預防效果相當，但切皮前用藥延長了抗菌藥物預防時間。

剖宮產術；抗菌藥物；用藥時機；術后感染；頭孢硫脒

剖宮產是婦產科常見的手術之一，我國剖宮產率高達39.3%，居世界首位[1]。手術部位感染導致的子宮內膜炎、尿路感染等是剖宮產最常見的并發癥，已經被證實的風險因素包括：手術時間、分娩期間檢查的次數、產婦肥胖、分娩的時間、手術者的經驗和失血量[2]。有研究顯示，預防性使用抗菌藥物能有效減少剖宮產術后的感染幾率，單次給藥和多次給藥均有效[3-4]。美國婦產科醫師學會（ACOG）和加拿大婦產科醫生協會（SOGC）推薦剖宮產手術在切皮前給予第一代頭孢菌素，而國內學者對于剖宮產預防性抗菌藥物使用時機仍有爭議。因此，本研究探討了抗菌藥物預防使用時機對剖宮產患者術后感染的影響，旨在為促進產科合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡18～40歲；（2）孕周＞37周；（3）不合并感染高風險。排除標準：（1）對本研究藥物過敏者；（2）術前1周使用過其他抗菌藥物者；（3）術前體溫＞37.5℃者；（4）妊娠合并重度子癇前期、胎盤前置、胎盤早剝、胎膜早破之一者。

1.2 研究對象

選擇2015年1－12月我院收治擇期剖宮產的患者100例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。兩組患者的年齡、身高、體質量、孕周、孕次、產次等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（）Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups（）

表1 兩組患者一般資料比較（）Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups（）

組別觀察組對照組t/χ2P n 50 50年齡，歲28.21±4.37 27.80±3.87 2.125 0.666身高，cm 158.53±4.08 158.78±3.58 1.486 0.714體質量，kg 70.40±6.37 68.45±7.38 2.483 0.117孕周，周38.26±1.08 38.62±0.95 3.215 0.067孕次1～7 1～9 4.154 0.561產次0～1 0～1 3.154 0.948

1.3 治療方法

對照組患者于胎兒斷臍后立即給予注射用頭孢硫脒（廣州白云山醫藥集團股份有限公司白云山制藥總廠，批準文號：國藥準字H20044119，規格：1.0 g）2.0 g，靜脈注射，術后6 h內再給予2.0 g，靜脈注射。觀察組患者切皮前0.5～2 h給予注射用頭孢硫脒2.0 g，靜脈注射，術后6 h內再給予2.0 g，靜脈注射。患者出院2、6周時由臨床藥師進行電話隨訪。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組患者手術時間、術中失血量、抗菌藥物預防應用時間及術后6、12、24、48 h體溫，術后48 h白細胞、中性粒細胞水平；（2）觀察兩組患者術后子宮內膜炎、切口感染、尿路感染、產褥病等并發癥的發生率。子宮內膜炎：術后體溫兩次測量（間隔6 h）均＞38℃，或單次超過38.3℃，伴子宮和子宮旁組織壓痛，宮頸口見大量膿性或血性混濁臭味分泌物[5]。切口感染：切口紅腫、發熱、壓痛，伴或不伴化膿性分泌物。尿路感染：尿常規異常，側腹疼痛，小便培養陽性。產褥病：患者分娩后24 h～10 d，每天測量體溫4次，其中2次體溫＞38℃。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以例或率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中失血量、抗菌藥物預防應用時間比較

兩組患者手術時間、術中失血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者抗菌藥物預防應用時間明顯短于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中失血量、抗菌藥物預防應用時間比較（）Tab 2 Comparison of operation time，blood loss，antibiotic prophylaxis time between 2 groups（）

表2 兩組患者手術時間、術中失血量、抗菌藥物預防應用時間比較（）Tab 2 Comparison of operation time，blood loss，antibiotic prophylaxis time between 2 groups（）

注：與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

組別觀察組對照組抗菌藥物預防應用時間，h 5.5±1.65＊4.8±1.60 n 50 50手術時間，min 43.89±5.21 45.96±5.96術中失血量，mL 159.82±38.21 149.82±44.62

2.2 兩組患者術后體溫比較

兩組患者術后6、12、24、48 h體溫比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術后體溫比較（，℃）Tab 3 Comparison of postoperative body temperature between 2 groups（，℃）

表3 兩組患者術后體溫比較（，℃）Tab 3 Comparison of postoperative body temperature between 2 groups（，℃）

組別觀察組對照組n 50 50 6 h 36.8±0.3 36.9±0.3 12 h 37.0±0.4 36.9±0.3 24 h 37.0±0.4 37.0±0.2 48 h 36.8±0.5 36.9±0.3

2.3 兩組患者術后48 h白細胞、中性粒細胞水平比較

兩組患者術后48 h白細胞、中性粒細胞水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者術后48 h白細胞、中性粒細胞水平比較（，×109L－1）Tab 4 Comparison of the level of leukocyte and neutrophil between 2 groups 48 hours after operation（，×109L－1）

表4 兩組患者術后48 h白細胞、中性粒細胞水平比較（，×109L－1）Tab 4 Comparison of the level of leukocyte and neutrophil between 2 groups 48 hours after operation（，×109L－1）

組別觀察組對照組n 50 50白細胞9.86±2.76 9.90±2.40中性粒細胞7.84±2.60 7.43±2.49

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

兩組患者術后子宮內膜炎、傷口感染、尿路感染、產褥病的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較[例（%%）]Tab 5 Comparison of the incidence of complications between 2 groups[case（%%）]

3 討論

剖宮產手術屬于Ⅱ類切口，手術部位感染常見致病菌有大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、陰道棒狀桿菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。一項Meta分析表明，氨芐西林和第一代頭孢菌素與第二、三代頭孢菌素預防剖宮產術后感染同樣有效[4]，但由于氨芐西林對大腸埃希菌耐藥率居高不下，所以國外指南一致推薦第一代頭孢菌素，首選頭孢唑啉。本研究選擇的藥物頭孢硫脒，為我國首創的第一代頭孢菌素，在外科圍手術期用藥中應用廣泛。唐英春等[6]開展的體外抗菌活性研究顯示，頭孢硫脒對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌（MSSE）的抗菌活性優于頭孢唑啉，對腸球菌也有很強的抗菌活性，對耐甲氧西林金色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧苯青霉素表皮葡萄球菌（MRSE）亦有一定抗菌活性。頭孢硫脒對金黃色葡萄球菌的敏感率與頭孢唑啉無顯著差異，對大腸埃希菌無抗菌活性[7]。因此，考慮到頭孢硫脒的國內首創性和臨床應用的廣泛性，以及其能覆蓋剖宮產術后感染常見革蘭氏陽性球菌的特點，本研究選擇頭孢硫脒作為圍手術期預防用藥。

所有手術均在切皮前預防應用抗菌藥物，這是外科手術的一般原則，而剖宮產是唯一的例外。早在1961年，Webster J等就在動物模型揭示了傷口污染前應用抗菌藥物能有效降低傷口的感染率[8]。由于剖宮產術前預防性抗菌藥物的劑量和新生兒血漿中藥物水平有一定的相關性[9]，透過胎盤的藥物可能會對新生兒產生不良影響，因此婦產科醫師的一般做法是將預防性抗菌藥物使用時機推遲到嬰兒娩出夾閉臍帶后。這種做法可能帶來的后果是產婦術后感染率上升，尤其是子宮內膜炎和切口感染的發生率大幅上升。

一項預防性抗菌藥物使用時機的干預研究共納入120名剖宮產產婦，剖宮產術前30 min單次給藥與術后連續使用3 d抗菌藥物相比既不增加感染概率，也不影響傷口愈合，且用藥療程短、術后住院時間短、住院費用少[10]。Thigpen BD等[11]開展的一項隨機對照臨床試驗，納入346名合并高風險感染因素的剖宮產患者，切皮前給予頭孢唑啉對比斷臍后給藥，兩組患者子宮內膜炎、切口感染、尿路感染、新生兒敗血癥、新生兒臨護病房（NICU）入住率沒有差異。本研究結果顯示，兩組患者手術時間、術中失血量及術后6、12、24、48 h體溫，以及術后48 h白細胞、中性粒細胞水平，術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者抗菌藥物預防應用時間短于觀察組，但并未顯示出預防用抗菌藥物時機對產婦術后感染的影響。

綜上所述，切皮前和斷臍后使用抗菌藥物對剖宮產患者術后感染預防效果相當，但切皮前用藥延長了抗菌藥物預防應用時間。

本研究仍有缺陷：首先，本研究僅限于擇期剖宮產的產婦，不合并高風險感染因素，大多數參與者均沒有明顯的適應證，可認為是要求剖宮產的患者，因此不可能適用于所有產婦。盡管在研究中未觀察到由于抗菌藥物預防使用時機造成的療效差異，但不能順推至高感染風險的患者。其次，本研究沒有對新生兒接觸抗菌藥物的潛在影響進行研究，尚不能評價對新生兒近期或遠期的影響。

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Effects of Prophylactic Use Timing of Antibiotics on Postoperative Infection of Cesarean Section Patients

YANG Siyun，LI Lin，ZHANG Liping，TANG Zhili，SU Qiang，ZHU Lisha（Nanchong Central Hospital/The Second Clinical Medical School of North Sichuan Medical College，Sichuan Nanchong 63700，China）

OBJECTIVE：To explore the effects of prophylactic use timing of antibiotics on postoperative infection of cesarean section patients.METHODS：100 patients undergoing selective cesarean section were divided into observation group and control group according to random number table，with 50 cases in each group.Both groups received selective cesarean section.Control group was given Cefathiamidine for injection 2.0 g intravenously immediately after cutting umbilical cord of fetus，and then given another 2.0 g intravenously within 6 h after surgery.Observation group was given Cefathiamidine for injection 2.0 g intravenously 0.5-2 h before skin incision，and then given another 2.0 g intravenously 6 h after surgery.Surgery duration，intraoperative blood loss，prophylactic duration of antibiotics were compared between 2 groups as well as body temperature 6，12，24，48 h after surgery，leukocyte and neutrophile granulocyte 48 h after surgery；the incidence of complication such as endometrial inflammation，incision infection，symptomatic urinary tract infection，puerperal disease were compared between 2 groups after surgery.RESULTS：There was no statistical significance in surgery duration and intraoperative blood loss as well as body temperature 6，12，24，48 h after surgery，leukocyte and neutrophile granulocyte 48 h after surgery between 2 groups（P＞0.05）.The prophylactic duration of antibiotics in control group[（4.8±1.60）h]was shorter than observation group[（5.5±1.65）h]，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of endometrial inflammation（0 vs.2.00%），incision infection（0 vs.0），urinary tract infection（2.00%vs.2.00%），puerperal disease（4.00%vs.6.00%）between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The use of antibiotics before skin incision is similar to that after cutting umbilical cord in preventive effects of postoperative infection for cesarean section patients.The use of antibiotics before skin incision can prolong the preventive duration of antibiotics.

Cesarean section；Antibiotics；Medication timing；Pastoperative infection；Cefathiamidine

R978.1；R719.8

A

1001-0408（2017）02-0219-03

2016-03-24

2016-12-02）

（編輯：黃 歡）

四川省基層衛生事業發展研究中心重點項目（No. SJWF1401）

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥學及藥事管理。電話：0817-2258096。E-mail：yangsiyun8866@aliyun.com

#通信作者：副主任醫師。研究方向：圍產醫學。電話：0817-2258096。E-mail：zlpzzc@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.02.20