超聲引導下不同濃度羅哌卡因臂叢神經阻滯心臟毒性的比較

陳慧清, 高東艷, 任偉俠(山西醫科大學麻醉學系麻醉科，太原 03000； 山西醫科大學第二醫院麻醉科；

通訊作者，E-mail:2377536619@qq.com)

超聲引導下不同濃度羅哌卡因臂叢神經阻滯心臟毒性的比較

陳慧清1, 高東艷2*, 任偉俠1(1山西醫科大學麻醉學系麻醉科，太原 030001；2山西醫科大學第二醫院麻醉科；*

通訊作者，E-mail:2377536619@qq.com)

目的 比較超聲引導下不同濃度羅哌卡因對臂叢神經阻滯時的心臟毒性。 方法 選擇擇期行前臂或手部手術的病人60例，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ-Ⅱ級，將以上病人隨機分為三組(低濃度組為0.33%羅哌卡因組、中濃度組為0.4%羅哌卡因組、高濃度組為0.5%羅哌卡因組)，每組20例。在超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯，記錄每組患者麻醉起效時間、鎮痛維持時間、阻滯效果、功能恢復時間及不良反應的發生率。并分別于注藥前(T0)和注藥后24 h(T1)抽取肘靜脈血4 ml，測定血清cTnI、CKMB。 結果 隨著羅哌卡因濃度的增加，麻醉起效時間逐漸縮短、鎮痛維持時間和功能恢復時間逐漸延長，阻滯效果無差異，三組病人均無不良反應發生。三組患者注藥后24 h cTnI、CKMB均較注藥前有所增高，三組間相比，隨著羅哌卡因濃度的增加，注藥后24 h血清cTnI、CKMB含量也依次增大，差異有統計學意義(P<0.05)。 結論 超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯時，0.33%、0.4%、0.5%羅哌卡因均可滿足手術需求。隨羅哌卡因濃度的增加，心臟毒性增加，從起效時間、鎮痛維持時間、功能恢復時間、心臟毒性綜合考慮，超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯時推薦給予0.4%羅哌卡因。

羅哌卡因; 超聲引導; 臂叢神經阻滯; 心臟毒性

超聲引導下神經阻滯是近年來逐漸興起的周圍神經阻滯技術，超聲顯像能夠實時顯示人體的解剖結構，明確定位神經，在近乎直視下進行神經阻滯，可以提高神經阻滯的準確性。在超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯時，高濃度的羅哌卡因雖然起效快，鎮痛維持時間長，但可能會影響患者術后上肢運動功能的恢復，不利于臨床醫生對上肢運動功能及手術效果的判斷。關于超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯給予多大濃度羅哌卡因目前尚無定論[1-4]，超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯是將穿刺針準確地置于靶神經旁，使局麻藥充分浸潤在腋動脈鞘的神經周圍，因腋鞘組織疏松，血管豐富，局麻藥易吸收入血，這不可避免地增加了局麻藥的神經毒性和心臟毒性，而局麻藥物的心臟毒性是安全用藥的重要研究指標[5]。本研究擬比較不同濃度羅哌卡因用于超聲引導下腋路臂叢神經阻滯時的起效時間、鎮痛維持時間、麻醉效果、功能恢復時間及心臟毒性，探究羅哌卡因較為合適的濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經山西醫科大學第二醫院醫學倫理委員會審查并批準，患者知情同意，選取2015-05～2016-05在本院行前臂或手部手術的擇期手術病人60例，年齡20-60歲。BMI值在20-25 kg/m2，無藥物過敏史、嚴重腦血管病史、血管外科手術史、高血壓、惡性腫瘤，腋窩外觀無畸形，阻滯部位無感染，無患肢感覺異常等。根據隨機數字表將以上患者分為低濃度組(0.33%羅哌卡因)，中濃度組(0.40%羅哌卡因)，高濃度組(0.50%羅哌卡因)，每組20例。

1.2 方法

患者進入手術室后常規開放靜脈通道，持續監測無創血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，麻醉前輸入乳酸林格氏液300-500 ml。患者取仰臥位，頭偏向健側，患肢外展90°，暴露腋窩，屈肘呈行軍禮狀，常規消毒鋪巾。用超聲探頭掃描腋窩頂部并定位腋動脈，在超聲引導下進針，進針過程保持針身與超聲探頭縱軸中位線在同一平面，超聲監視下接近神經，回抽無血，注射羅哌卡因，容量為0.5 ml/kg，可見神經束被藥液浸潤，若有未被浸潤的神經束，將針退回，改變進針方向，再次進針注藥，直至所有神經均被浸潤。所有麻醉均由同一麻醉醫師完成穿刺操作。于麻醉前、麻醉后24 h抽取肘靜脈血4 ml，肝素抗凝后送山西醫科大學第二醫院檢驗科進行血清肌鈣蛋白(troponin I,cTnI)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CKMB)的檢測。

1.3 觀察指標

1.3.1 羅哌卡因的起效時間，鎮痛維持時間，功能恢復時間，阻滯效果及不良反應的發生率 起效時間：從注藥到患肢阻滯區域痛覺消失；鎮痛維持時間：從患肢痛覺消失到患者主訴手術切口部位出現疼痛；功能恢復時間：注藥后運動阻滯起效至運動功能恢復至阻滯前狀態(采用Lovett肌力分級，肌力在4級及以上)；阻滯效果：注射藥物完成后20 min測試患肢各神經支配區疼痛感覺，阻滯效果分為優(無痛)、良(輕微疼痛，需加輔助藥可完成手術)、差(不能耐受手術，需改全麻)；不良反應：觀察患者出現惡心、嘔吐，高血壓或低血壓，局麻藥中毒，穿刺部位血腫等不良反應的例數。

1.3.2 麻醉期間的生命體征 麻醉期間監測無創血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化。

1.3.3 測定cTnI、CKMB 于注藥前(T0)、注藥后24 h(T1)抽取肘靜脈血4 ml，肝素抗凝后送山西醫科大學第二醫院檢驗科進行血清cTnI、CKMB 的檢測。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 一般情況比較

三組患者性別、年齡、體重比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 三組患者一般資料情況

Table 1 Comparison of general information among three groups

分組n男/女年齡(歲)體重(kg)低濃度組2012/8 42．4±8．859．70±5．28中濃度組209/1139．4±9．059．05±6．02高濃度組208/1243．0±9．061．05±4．83

2.2 三組患者羅哌卡因的容量、總量比較

三組患者所用羅哌卡因容量比較差異無統計學意義。中濃度組與低濃度組患者所用羅哌卡因總量比較差異有統計學意義(P<0.05),高濃度組與低濃度組比較差異有統計學意義(P<0.05)，高濃度組與中濃度組比較差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 三組患者所用羅哌卡因容量及劑量的比較

Table 2 Comparison of ropivacaine capacity and its total dose between the three groups

分組n容量(ml)劑量(mg)低濃度組2029．85±2．6498．51±8．72中濃度組2029．53±3．01118．10±12．04?高濃度組2030．53±2．41152．63±12．07?#

與低濃度組比較，*P<0.05；與中濃度組比較，#P<0.05

2.3 三組患者麻醉起效時間、鎮痛維持時間及功能恢復時間比較

中濃度組和高濃度組與低濃度組患者麻醉起效時間、鎮痛維持時間及功能恢復時間比較差異有統計學意義(P<0.05),高濃度組與中濃度組比較差異有統計學意義(P<0.05,見表3)。

2.4 阻滯效果

三組患者阻滯效果比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表3 三組患者起效、鎮痛及功能恢復時間的比較

Table 3 Comparison of onset, analgesia and functional recovery time between the three groups

組別n起效時間(min)鎮痛維持時間(h)功能恢復時間(h)低濃度組2013．20±1．066．7±1．35．6±1．2中濃度組208．15±0．93?8．7±1．0?7．2±1．1?高濃度組205．15±0．99?#13．9±1．8?#12．2±2．0?#

與低濃度組比較，*P<0.05；與中濃度組比較，#P<0.05

表4 三組患者阻滯效果比較

Table 4 Comparison of block effect between the three groups

組別n優良差A2017(85．0)3(15．0)0B2018(90．0)2(10．0)0C2020(100．0)0(0)0

2.5 不良反應

三組患者均未出現不良反應，術中血流動力學平穩。

2.6 三組患者麻醉前、麻醉后24 h cTnI、CKMB比較

麻醉后24 h cTnI、CKMB均較麻醉前明顯增高(P<0.05)，中濃度組和高濃度組與低濃度組比較差異有統計學意義(P<0.05，見表5)。

表5 三組患者注藥前和注藥后24 h cTnI、CKMB比較 (ng/ml)

Table 5 Comparison of cTnI, CKMB before drug injection and at 24 h after drug injection between the three groups (ng/ml)

組別ncTnICKMB注藥前(T0)注藥后24h(T1)注藥前(T0)注藥后24h(T1)低濃度組200．013±0．0110．054±0．009?2．840±1．8367．902±1．090?中濃度組200．015±0．0130．159±0．058?#3．800±2．0439．526±2．254?#高濃度組200．014±0．0140．345±0．071?#△3．245±1．58112．689±3．013?#△

同組與T0比較，*P<0.05；與低濃度組比較，#P<0.05；與中濃度組比較，△P<0.05

3 討論

臂叢神經阻滯常用于外科上肢手術，阻滯成功與否，關鍵在于定位的準確性及局麻藥的用量。傳統的盲探法包括異感法、貫穿動脈法和外周神經刺激法[6]，盲探法會因解剖畸形、定位困難以及老年患者的不配合，神經阻滯不全的發生率較高，據文獻報告,阻滯不全的發生率高達21%-49%[7]，其中使用神經刺激器阻滯不全的發生率是10%-15%[8]。近年來，超聲引導下神經阻滯逐漸應用于臨床麻醉，其與傳統的盲探法相比，成功率高，并發癥少[9]，超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯的成功率為90%-97%[8]。超聲技術作為神經阻滯的金標準后，需要進一步優化局部麻醉藥物的劑量及濃度，張穎輝等[10]的研究發現0.4%超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的半數有效量(ED50)22.0 ml，有研究認為0.2%,0.33%與0.5%羅哌卡因40 ml用于腋路臂叢神經阻滯是安全的[11]。局麻藥除了能夠阻滯神經外，還具有一定的心臟毒性和神經毒性，局麻藥的心臟毒性是安全用藥的重要研究指標[5]，CKMB被認為是診斷心肌損傷的重要指標[12]，cTnI是僅存于心肌細胞中的特異性調節蛋白，是目前發現對心肌損傷特異性和敏感性的標志物之一[13-15]。

本研究在超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯時，分別采用了0.33%,0.4%,0.50%羅哌卡因，三組給予羅哌卡因的容量差異無統計學意義，隨著羅哌卡因濃度的增加，劑量也隨之增加，差異有統計學意義(P<0.05),與張微等[11]的研究相比，所用羅哌卡因的劑量相對減少。隨著羅哌卡因濃度的增加，起效時間逐漸縮短、鎮痛時間和功能恢復時間逐漸延長，任何兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，與王鐵軍等[16]的研究報道一致。同時表4顯示隨著羅哌卡因濃度的增加，阻滯效果逐漸完善，均能滿足手術的需求，阻滯效果無統計學意義(P>0.05)，這說明0.33%-0.50%的羅哌卡因都可以用于超聲引導下腋路臂叢神經的阻滯，與文四成等[17]的研究報道一致。另一方面，血液中羅哌卡因濃度與阻滯劑量成正相關，隨著羅哌卡因劑量的增加，其血液濃度也增加，血清cTnI和CKMB也同時增加，任何兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。這可能與羅哌卡因抑制心肌細胞鈉鉀鈣通透性呈濃度依賴性有關，與呂安祺[18]的研究結果一致，也可能與羅哌卡因對線粒體能量代謝的干擾作用有關[19-21]。

本研究中，從不同濃度羅哌卡因的起效時間、鎮痛維持時間、阻滯效果、功能恢復時間及其心臟毒性幾個方面綜合考慮，0.33%羅哌卡因因其心臟毒性低，對于老年人建議使用0.33%羅哌卡因以減少其心臟毒性，降低不良反應的發生率，0.4%羅哌卡因相對心臟毒性較小，功能恢復時間較短，有助于臨床醫生對患者術后上肢運動功能及手術效果的評價，0.5%羅哌卡因因其起效時間快，對于青壯年可以使用0.5%羅哌卡因以提高手術間的轉運率。

綜上所述，超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯時，0.33%,0.4%,0.5%羅哌卡因均能滿足手術需求，0.4%羅哌卡因起效時間較快，鎮痛維持時間較長，功能恢復時間較短，心臟毒性較低，因此超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯時建議給予0.4%羅哌卡因。

[1] 金小平,萬磊,丁冠男.不同濃度羅哌卡因對超聲引導腋路臂叢神經阻滯效果的影響[J].臨床和實驗醫學雜志,2014,13(15):1292-1294.

[2] 傅志海,陳再治,吳雅松,等.超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯羅哌卡因的半數有效濃度[J].南昌大學學報(醫學版),2014,54(4):24-26.

[3] 陳樹斌,趙玉國,李文波,等.超聲引導下臂叢神經阻滯所需局麻藥最小容量的初步研究[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(12):13-14.

[4] 施克儉,劉付麗,董曉西,等.不同劑量局麻藥對超聲引導腋路臂叢神經阻滯效果的影響[J].實用醫學雜志,2010,26(21):3881-3883.

[5] 馮英妮,王景斌,李如凱.布比卡因與國產羅哌卡因用于腋路阻滯的cTnI及心肌酶變化[J].中外醫療,2014,1(33):1-3.

[6] Zhou Y,Zhao Y,Lin HH,etal．Comparison of blockage effect of axillary brachial plexus block between ultrasound guidance alone and ultrasound guidance plus neurostimulation[J].Natl Med J China,2013,93(21):1649-1652.

[7] 劉慶麟.鎖骨后臂叢阻滯術的解剖觀察與臨床應用[J].廣東解剖學通報,1989,1(2):128-129.

[8] Abrahams MS,Aziz MF,Fu RF,etal.Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerveblock:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth,2009,102(3):408-417.

[9] Marhofer P，Greher M，Kapral S．Ultrasound guidance in regional anaethesia[J]．Br J Anaesth，2005，94(1)：7-17．

[10] 張穎輝,伊敬東,馮強,等.0.4%羅哌卡因不同定位方法腋路臂叢神經阻滯的半數有效劑量[J].中國醫學創新,2012,9(8):138-139.

[11] 張微,謝濤,孫成華.羅哌卡因腋路臂叢神經阻滯在前臂手術中的臨床應用[J].現代醫藥衛生,2007,23(3):340-341.

[12] 賈思公.血清肌鈣蛋白T與心肌酶譜指標聯合檢測用于急性心肌梗死診斷臨床價值淺析[J].中國實用醫藥,2012,7(3):122-123.

[13] 楊照新,常鵬環,姚茂忠,等.cTnI、AST及CK在鑒別診斷大鼠骨骼肌與心肌損傷應用價值的比較[J].海南醫學院學報,2013,19(9):1165-1167.

[14] 黃健華.心肌肌鈣蛋白I檢測在急性心肌梗死早期診斷中的應用[J].臨床輸血與檢驗,2014,16(1):55-56.

[15] 高東艷,白玲,張筠.羅哌卡因和布比卡因對心臟毒性作用的比較[J].臨床醫藥實踐,2005,14(1):19-20.

[16] Wang TJ,Yang LS,Zhang DZ,etal.Effects of different doses and concentrations of ropivacaine in axillary brachial plexus block[J].Natl Med J China,2008,88(15):1046-1050.

[17] 文四成,陳潛沛,歐陽天緯,等.不同濃度羅哌卡因用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的麻醉效果[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(5):472-475.

[18] 呂安祺.羅哌卡因與布比卡因心臟毒性研究進展[J].國外醫學.麻醉學與復蘇分冊,1999,20(4):232-235.

[19] 李曉東,丁海雷,曾因明,等.羅哌卡因對豚鼠心室肌細胞膜離子通道的影響[J].中華麻醉學雜志,2000,20(11):31-34.

[20] Kuthiala G,Chaudhary G. Ropivacaine:a review of its pharmacology and clinical use[J].Indian J Anaesth,2011,55(2):104-110.

[21] McClellan KJ,Faulds D.Ropivacaine:an update of its use in regional anaesthesia[J].Drugs,2000,60(5):1065-1093.

Comparison of cardiotoxicity between different concentrations of ropivacaine for brachial plexus block under the guidance of ultrasound

CHEN Huiqing1, GAO Dongyan2*,REN Weixia1

(1DepartmentofAnesthesiology，ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;2DepartmentofAnesthesiology，SecondAffiliatedHospitalofShanxiMedicalUniversityAnesthesiology;*Correspondingauthor,E-mail: 2377536619@qq.com)

ObjectiveTo compare the cardiotoxicity between different concentrations of ropivacaine applied to brachial plexus block under the guidance of ultrasound.MethodsSixty patients with ASAⅠ-Ⅱundergoing elective forearm or hand surgery were randomly divided into three groups:0.33% ropivacaine group，0.40% ropivacaine group，0.50% ropivacaine group.Axillary brachial plexus was blocked under the guidance of ultrasound, the onset time of analgesia, duration of analgesia, block effect, function recovery time and incidence of adverse reactions were recorded. Four milliliters blood samples were taken from veins of the patients for determining the serum cTnI and CK-MB before anesthesia and 24 h after drug injection.ResultsWith the increase of concentration of ropivacaine，the onset time became shorter,and the duration of analgesia and function recovery time became longer. The effects of brachial plexus block showed no statistically significant difference between the groups. No adverse reaction occurred in three goups. The cTnI, CK-MB levels increased at 24 h after drug injection. The cTnI,CK-MB levels increased with the increase of concentration of ropivacaine, and there was significant difference between the groups(P<0.05).ConclusionThe 0.33%-0.50% ropivacaine can meet the requirement of axillary brachial plexus block under the guidance of ultrasound, but the cardiotoxicity may increase in a concentration-dependent manner. Considering onset time of analgesia, duration of analgesia,function recovery time and cardiotoxicity, 0.4% ropivacaine may be recommended for ultrasound-guided brachial plexus block.

ropivacaine; ultrasound guide; brachial plexus block; cardiotoxicity

陳慧清，女，1990-08生，在讀碩士，E-mail：1048603719@qq.com

2016-10-26

R614

A

1007-6611(2017)01-0065-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.015