剖宮產術后再次妊娠分娩方式選擇與子宮下段厚度的關系

蘇 毅, 張月蓮(山西醫科大學附屬山西大醫院婦產科, 太原 030032；

通訊作者，E-mail：zhangyuelian2004@126.com)

剖宮產術后再次妊娠分娩方式選擇與子宮下段厚度的關系

蘇 毅, 張月蓮(山西醫科大學附屬山西大醫院婦產科, 太原 030032；*

通訊作者，E-mail：zhangyuelian2004@126.com)

目的 探討剖宮產術后再次妊娠子宮下段厚度與分娩方式選擇的關系。 方法 回顧性分析2014-07～2015-05在山西大醫院入院的218例瘢痕子宮患者的臨床資料，根據足月分娩前最后一次(臨產時)超聲檢查情況，分為子宮下段厚度>3 mm及≤3 mm兩組。采用t檢驗與秩和檢驗、χ2檢驗，比較兩組分娩方式、孕周、再次妊娠間隔等的情況。 結果 ①218例足月分娩孕婦(其中先兆子宮破裂患者22例)，204例子宮下段厚度≤3 mm，14例下段厚度>3 mm。②子宮下段厚度≤3 mm與下段厚度>3 mm兩組在既往剖宮產次數、新生兒體重、住院天數方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。③子宮下段厚度≤3 mm與下段厚度>3 mm兩組在剖宮產率、產后24 h出血量、孕周、產婦年齡、再次妊娠間隔時間方面的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 結論 對于剖宮產術后再次足月妊娠分娩方式的選擇，在嚴格掌握經陰道分娩指征且密切監測產程的前提下，可先行經陰道試產。

剖宮產； 再次妊娠； 子宮下段厚度

瘢痕子宮是指既往有子宮手術史，經過組織修復過程形成瘢痕的子宮，包括既往剖宮產史、子宮肌瘤剔除術史、子宮畸形矯正術史、子宮穿孔史、子宮破裂史等[1]。眾所周知，近年來我國剖宮產率明顯增加 ，加之國家對單獨生二胎政策的開放，所以，既往剖宮產術構成了瘢痕子宮再次妊娠的較為主要的原因。由此帶來的一系列相關問題不容忽視。臨床上對子宮瘢痕愈合情況主要從妊娠間隔時間和子宮下段厚度來評估。有研究表明[2]術后半年內主要是瘢痕纖維結締組織修復，6個月至1年瘢痕成熟，2-3年瘢痕肌化達最佳愈合狀態。子宮下段連續，厚度大于3 mm為愈合良好。同時，臨床上將臨產時將子宮瘢痕愈合標準分為三類[3]，Ⅰ類瘢痕：子宮前壁下段厚度≥ 3 mm，超聲檢查回聲連續均勻;Ⅱ類瘢痕：子宮前壁下段厚度<3 mm，回聲層次無連續性結構，局部肌缺損，加壓后可見羊膜囊膨出;Ⅲ類瘢痕：子宮下段前壁厚度<3 mm，不加壓可見羊膜囊膨出。Ⅰ類瘢痕為術后愈合良好，Ⅱ、Ⅲ類瘢痕為愈合不良。本文對在山西大醫院入院的218例瘢痕子宮患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討剖宮產術后再次妊娠子宮下段厚度與分娩方式選擇的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014-07～2015-05在山西大醫院入院的瘢痕子宮患者的有關資料，包括：年齡、孕周、剖宮產距本次分娩間隔時間、 四維彩色多普勒超聲波診斷情況等。有下列情況者排除在外：①本次妊娠有明確的剖宮產指征：如骨盆狹窄、胎盤早剝、前置胎盤、胎位異常等。②孕婦拒絕陰道試產要求選擇性重復剖宮產。③存在嚴重內外科合并癥或產科并發癥。④雙胎及多胎妊娠。結果共收集病例218例，218例足月分娩孕婦(其中先兆子宮破裂患者22例)。產婦年齡22-42歲，孕次2-7次，產次1-3次，孕周37-41+3周，分娩間隔1.5-19年。

1.2 方法及分組

收集符合試產條件的218例孕婦臨床資料，包括：年齡、孕周、剖宮產距本次分娩間隔時間、分娩前1周內我院GE VolsonE8四維彩色多普勒超聲波診斷儀測定的子宮下段厚度、有無順產史等。按照B超測定的子宮下段厚度分組：將研究對象分為子宮下段厚度≤3 mm和下段厚度>3 mm 。

1．3 統計學處理

SPSS 16．0統計軟件分析數據，計量資料經過正態檢驗與方差齊性檢驗，采用t檢驗或秩和檢驗, 計數資料采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩結局一般情況比較

本研究中204例子宮下段厚度≤3 mm組，14例下段厚度>3 mm組。兩組比較既往剖宮產次數(t=2.203，P<0.05)、新生兒體重(t=1.935，P<0.05)，差異均有統計學意義；兩組孕周(t=0.697，P>0.05)、產婦年齡(t=0.712，P>0.05)、再次妊娠間隔時間(t=0.838，P>0.05)，差異均無統計學意義(見表1)。

2.2 分娩情況比較

子宮下段瘢痕厚度>3 mm組204例患者，陰道試產成功率為14.3%(2/14)，再次剖宮產率為85.7%(12/14)，行剖宮產患者中子宮切口愈合Ⅰ類患者12例，輸血0例；而子宮下段瘢痕厚度≤3 mm組14例患者陰道試產成功率為11.7%(24/204)，再次剖宮產率為88.23%(180/204)，其中22例先兆子宮破裂患者子宮下段厚度均小于3 mm，醫護人員記錄產程與胎心情況，結合患者癥狀、體征等診斷為先兆子宮破裂，22例患者均行剖宮產術。行剖宮產患者中子宮切口愈合Ⅰ類患者169例，Ⅱ類患者11例，輸血3例。兩組剖宮產率比較，差異有統計學意義(χ2=1.705，P<0.05)。兩組陰道分娩和剖腹產住院天數比較，差異有統計學意義(u=1.948，P<0.05);產后24 h出血量比較，差異無統計學意義(u=0.715，P>0.05，見表2)。

表1 兩組患者臨床一般情況比較

子宮前壁下段厚度產婦年齡(歲)既往剖宮產次數(次)次妊娠間隔時間(年)本次孕周(周)新生兒體重(g)>3mm32．4±4．261．5±0．46．6±2．137．3±2．032863．5±518≤3mm31．2±2．961．1±0．25．9±1．038．4±1．203289．5±380 t0．7122．2030．8380．6971．935 P>0．05 <0．05 >0．05 >0．05 <0．05

>3mm≤3mmtP產婦年齡(歲)32．4±4．2631．2±2．960．712>0．05既往剖宮產次數(次)再次妊娠間隔時間(年)本次孕周(周)37．3±2．0338．4±1．200．697>0．05新生兒體重(g)2863．5g±5183289．5g±3801．935<0．05

表2 兩組患者分娩情況比較

分組子宮下段瘢痕厚度產后24h出血量(ml)住院天數(d)輸血(例)子宮切口愈合ⅠⅡⅢ陰道分娩>3mm235．1±82．5?4．0±1．2#0000≤3mm278．3±69．45．6±1．11200剖宮產>3mm323．9±98．8?8．2±3．4#01200≤3mm385．2±85．77．6±2．93169110

陰道分娩剖宮產>3mm≤3mm>3mm≤3mm產后24h出血量(ml)住院天數輸血(例)子宮切口愈合(類)ⅠⅡⅢ

*子宮下段瘢痕厚度>3 mm組與≤3 mm組產后24 h出血量比較，u=0.715，P>0.05；#子宮下段瘢痕厚度>3 mm組與≤3 mm組陰道分娩和剖腹產住院天數比較，u=1.948，P<0.05

3 討論

瘢痕子宮試產孕婦的選擇“一次剖宮產，永遠剖宮產”是美國學者Graigin在1916年提出的。子宮下段厚度對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇研究尚存爭議。20世紀80年代開始，很多國家試圖修正這一臨床格言，剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩的人數逐漸增加。但是，對怎樣的瘢痕子宮孕婦能夠試產是臨床醫生關注的問題。有研究發現剖宮產術后半年內妊娠者，再次剖宮產時取原瘢痕做病理檢查，顯示僅有少數病例子宮切口瘢痕肌肉化，大部分病例的瘢痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性。術后6個月至1年妊娠者，子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結締組織，其間有眾多的纖維母細胞、淋巴細胞。術后2-3年子宮瘢痕肌肉化程度達到最佳狀態。子官瘢痕肌肉化的程度隨術后再孕時間的延長而退化，瘢痕組織明顯失去原來的結構。子宮下段出現瘢痕缺陷：子宮下段厚薄不均，肌層失去連續性是先兆子宮破裂有意義的征兆，不應該試產[4]。對于子宮下段瘢痕厚度，有研究表明[5]，子宮下段厚度至少3-4 mm，前壁輪廓連續，結構均勻或小部分地方回聲增強示愈合良好，但并不支持子宮下段越厚抗壓能力越強。

本研究在對子宮下段瘢痕厚度≤3 mm及>3 mm比較中顯示，兩組在既往剖宮產次數、新生兒體重、住院天數比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但對剖宮產率、產后24 h出血量、孕周、產婦年齡、再次妊娠間隔時間的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。故在對瘢痕子宮再次妊娠的孕婦需要在妊娠晚期不同狀態下進行多次超聲檢查，對子宮下段厚度動態觀察。B超連續動態監測孕晚期(33周開始)[6]子宮下段的形成，可以及時觀察到子宮下段的異常。但子宮下段厚度并不能決定妊娠方式的選擇。本研究由于樣本數有限，剖宮產率可能存在一定誤差，剖宮產術后子宮下段厚度與分娩方式選擇的相關性有待于進一步研究。

陰道試產最嚴重的并發癥為子宮破裂。孕婦臨產后因子宮肌層收縮的牽拉及宮腔壓力升高，原瘢痕處易發生斷裂。由于剖宮產切口瘢痕裂開多為部分性，出血很少，缺乏明確的癥狀體征，所以產程中必須仔細觀察，尤應要注意瘢痕處有無壓痛等現象，且試產時間不宜過長[7]。對由于子宮下段的薄厚不均, 肌層出現不連續的情況, 有先兆子宮破裂的患者應及時采取剖宮手術，以保證患者的安全。但單一的臨產前子宮下段厚度≤3 mm并不是剖宮產的明確指征。對于無剖宮產指征，如距上次分娩滿兩年，前次剖宮產指征已不存在，本次妊娠無合并癥與并發癥，且子宮下段無壓痛，胎兒估重適合陰道分娩者可先行陰道試產，則本次妊娠與正常陰道試產機會相似，具備試產適應證的，應給予充分陰道試產。試產過程結合孕婦子宮瘢痕疼痛情況、胎心、宮縮變化及陰道流血情況動態密切觀察。增加試產成功率，降低妊娠剖宮產率,能有效縮短患者住院時間，有利于新生兒健康，可以減少孕產婦多次剖宮產所造成遠期的胎盤異常問題，比如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、血栓性疾病發生率低等，同時也有利于減輕產婦經濟負擔。

綜上所述，剖宮產術后再次妊娠分娩時，結合產婦妊娠情況，綜合評價產婦陰道試產是否可行，對于剖宮產術后再次足月妊娠分娩方式的選擇，在嚴格掌握經陰道分娩指征且密切監測產程的前提下，可先行經陰道試產。嚴密監測產程，提高陰道分娩成功率，降低再次剖宮產對產婦及新生兒的影響。

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蘇毅，女，1988-01生，碩士，E-mail：314705814@qq.com

2016-11-05

R714

A

1007-6611(2017)01-0062-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.014