延續性護理在社區老年糖尿病病人中的應用效果

解源源，劉學梅

延續性護理在社區老年糖尿病病人中的應用效果

解源源，劉學梅

[目的]探討延續性護理在社區老年糖尿病病人中的應用效果。[方法]選取濟南市某三級甲等醫院好轉出院的100例老年糖尿病病人隨機分為觀察組和對照組各50例，對照組采用社區常規護理，觀察組在社區常規護理的基礎上進行延續性護理，干預前及干預6個月后比較兩組病人的空腹血糖、糖化血紅蛋白等疾病相關代謝指標和自我管理能力情況。[結果]干預6個月后，除體重指數和吸煙外，觀察組病人的疾病有關代謝指標和自我管理行為均優于對照組(P<0.01)。[結論]延續性護理能夠有效提高社區老年糖尿病病人的自我管理能力，改善疾病相關代謝指標。

延續性護理；老年糖尿病；社區護理；空腹血糖；糖化血紅蛋白；體重指數；自我管理

糖尿病是繼心腦血管疾病、腫瘤之后又一嚴重危害人類健康的慢性非傳染性疾病[1]。隨著人均壽命的延長，我國老年糖尿病病人比例逐年增加，2010年已達22.86%，約占全國糖尿病病人總數的40%[2]。糖尿病是一種終身性且不可治愈的慢性疾病，需要長期治療和護理[3]。隨著基層醫療衛生事業的發展，社區衛生服務機構成為開展糖尿病延續性護理的重要場所。本研究對濟南市某社區衛生服務中心老年糖尿病病人進行延續性護理，取得了較好的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取濟南市某三級甲等醫院2015年9月—2016年3月好轉出院的老年糖尿病病人。納入標準：年齡65歲～80歲；在社區衛生服務中心建立電子健康檔案；符合1999年世界衛生組織制定的糖尿病診斷標準[4]。排除標準：合并精神疾病及其他嚴重并發癥；生活不能自理。本研究共納入老年糖尿病病人100例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例，兩組病人性別、年齡、婚姻狀況等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。具體見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 病人出院后給予社區常規護理。社區衛生服務中心每月組織一次健康教育講座,內容主要包括糖尿病基礎知識、飲食指導、運動指導、用藥指導、自我監測等。醫務人員每3個月對病人進行一次隨訪，免費監測微量血糖，病人有疑問時可到社區衛生服務中心咨詢。

1.2.2 觀察組 在社區常規護理基礎上給予病人延續性護理。

1.2.2.1 組建延續性護理簽約團隊 團隊成員有1名全科醫生、2名社區護士和2名實習生。全科醫生任組長。延續性護理簽約團隊與病人簽訂協議，建立穩定的契約服務關系，幫助和監督病人，使其積極配合治療[5]。

1.2.2.2 預約評估 本研究采取預約制。社區護士每天約3例或4例病人到社區衛生服務中心進行一對一評估，評估內容：①一般資料，包括病人基本信息、家族史、糖尿病史等；②生活方式，包括飲食習慣、每天主食量、吸煙飲酒情況，運動時間、運動方式、運動強度，用藥種類、用藥時間、有無藥物不良反應，血糖監測頻率、時間、方法等；③糖尿病相關并發癥評估，包括視物是否模糊、有無眼睛疼痛癥狀，是否有泡沫尿，有無意識行為的改變，是否出現心悸、出汗癥狀；④足部并發癥評估，包括足背動脈搏動情況，足部皮膚溫度、顏色是否正常，有無損傷、水皰、雞眼、變形，足部皮膚溫度覺、痛覺、壓力覺的敏感度等。并由社區醫生評估病人的治療方案及血糖、血脂等代謝指標。

1.2.2.3 確認問題，并制定針對性的個體護理實施方案 根據社區護士及醫生對病人的評估找出目前病人存在的健康問題。社區簽約團隊根據評估結果進行個體化干預，一對一指導，內容包括飲食、運動、足部護理、用藥、自我監測、并發癥預防、低血糖的處理、心理問題干預等，需要時及時調整治療方案。

1.2.2.4 強化教育 在常規教育的基礎上對糖尿病病人實施每周1次、共10周的糖尿病自我管理課程強化訓練。采用集體授課的方式，授課形式包括講授、刻意訓練、實物模擬教學、同伴教育等。授課的內容包括飲食、運動、血糖控制、用藥和預防控制5個模塊，每個模塊在常規課程的基礎上根據老年糖尿病病人的特點重點強調某項內容。如飲食模塊主要強調糖尿病飲食的科學性；運動模塊主要強調老年糖尿病病人運動方式的選擇；血糖控制模塊主要強調有效維持血糖平穩的方法；用藥模塊主要強調提高老年病人用藥依從性；預防控制模塊主要強調老年低血糖的防治。每節課上課前10 min復習上節課要點，課后對有疑問的病人進行解疑。課程全部結束后組織病人對掌握的知識進行討論總結，醫務人員進行相關指導。

1.2.2.5 社區隨訪 社區護士每半個月對病人進行電話和門診隨訪，內容包括居家治療情況、是否遵醫囑用藥、能否落實飲食和運動治療方案等。要求病人每3個月回社區復查1次，簽約團隊對其再次進行評估、干預，直到研究結束。

1.2.2.6 建立微信群 社區衛生服務中心建立“糖尿病社區之家”微信群。由于本研究對象為老年糖尿病病人，微信群的主要參與者是病人家屬，讓家屬也參與到病人的管理中去。病人及其家屬與社區醫生和護士可通過微信就糖尿病的相關問題進行互動，對病人存在的問題進行解答。同時，社區衛生服務中心開通糖尿病病人健康熱線、發放糖尿病健康教育系列處方及糖尿病知識手冊等。

1.2.2.7 雙向轉診 簽約團隊在隨訪或診療過程中發現病人出現以下任一情況：①血糖≥16.7 mmol/L或≤3.9 mmol/L；②收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥110 mmHg；③呼氣有爛蘋果樣丙酮味、深大呼吸、皮膚潮紅；④持續性心動過速(心率超過100/min)，經初步處理后仍無改善者及時轉診上級醫院，并在2周內主動隨訪轉診情況，待病人病情穩定后再轉到社區進行延續性護理。

1.3 效果評價 于干預前及干預6個月后比較兩組病人的相關代謝指標和自我管理活動情況。相關代謝指標主要包括體重指數(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇等。自我管理活動情況評估采用糖尿病自我管理活動問卷(SDSCA)，該問卷是于2000年修訂,用于老年糖尿病病人自我管理能力測量。中文版SDSCA內容效度指數(CVI)為1.00，包括飲食、運動、血糖監測、足部護理、遵醫用藥及吸煙6個維度，共13個條目。各維度 Cronbach’s α系數為0.62～0.92[6-7]，將病人在過去7 d內從事以上活動的天數作為該條目的得分。

2 結果

2.1 兩組病人相關代謝指標比較(見表2)

表2 干預前后兩組病人相關代謝指標比較(±s)

2.2 兩組病人干預前后自我管理能力比較(見表3)

表3 干預前后兩組病人自我管理能力比較(±s) 分

3 討論

3.1 對老年糖尿病病人開展延續性護理的重要性 延續性護理是整體護理的一部分，是住院護理的延伸,能讓病人在出院后的恢復過程中得到持續的健康保健，有利于病人康復[8-9]。老年糖尿病具有患病率高、癥狀不典型、并發癥及合并癥多、自我管理水平低、易發生低血糖等特點[1,10]。基于老年糖尿病病人的特點，通過延續性護理一方面能夠幫助醫務人員了解病人出院后治療方案的執行情況，及時對病人進行干預指導；另一方面能夠幫助病人改變不良生活方式，預防或延緩糖尿病慢性并發癥的發生發展，提高病人的生存質量[11]。

3.2 延續性護理可改善老年糖尿病病人的相關代謝指標 表2結果顯示：干預前后兩組病人相關代謝指標均有所改善(P<0.05)，但干預后除BMI外，觀察組各項指標優于對照組(P<0.01)，分析其原因可能是：①以社區衛生服務中心為平臺對病人進行延續性護理，既保證了病人出院后治療方案的連續性實施，又滿足了糖尿病病人長期醫療護理的需求。②組建延續性護理簽約團隊提高了病人對社區醫護人員的信任度，從而提高了病人的治療依從性。③社區延續性護理團隊的定期隨訪、開通指導熱線、對病人進行個性化的指導、制定適合病人的治療護理方案、雙向轉診等措施能更好地幫助病人控制血糖和血脂水平。這與王紅偉等[12-13]的研究結果一致。觀察組BMI干預前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，但干預后與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與開展延續性護理的時間較短，在控制BMI方面的優越性尚未顯現有關。

3.3 延續性護理可以有效改善老年糖尿病病人的自我管理能力 徐小平等[14]指出：單純的藥物治療很難平穩地控制血糖，只有提高自我管理能力才能取得滿意效果。本研究遵循“以病人為中心”的理念，對不同個體采取有針對性的治療方案，通過不同的授課形式充分調動了老年糖尿病病人的積極性，由原來被動接受變為主動參與到糖尿病的治療及管理中，因此更有利于提高病人的自我管理能力。此外，在常規宣教的基礎上進行不同模塊的強化教育，使病人的知識得到內化，強化了病人對糖尿病的認識，提高了病人的治療依從性。但在吸煙方面，干預后兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。這也可能與開展延續性護理的時間較短有關。

4 小結

在基層社區衛生服務中心對老年糖尿病病人開展延續性護理能幫助病人養成良好的生活習慣，提高他們的自我管理能力，改善血糖、血脂等相關代謝指標，這對延緩老年糖尿病病人慢性并發癥的發生發展、節約有限的衛生資源、提高病人的生存質量具有重要的現實意義[15]。

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[15] 張倩,馬紅梅,張爽,等.延續性護理的發展現狀[J].護理研究,2016,30(3C):1028-1030.

(本文編輯崔曉芳)

Application effect of continuity of care for community elderly patients with diabetes

Xie Yuanyuan,Liu Xuemei

(School of Nursing，Weifang Medical University，Shandong 261053 China)

解源源，碩士研究生在讀，單位：261053，濰坊醫學院護理學院；劉學梅(通訊作者)單位：261053，山東省千佛山醫院。

R47

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.05.038

1009-6493(2017)05-0623-04

2016-11-18；

2017-01-19)

引用信息 解源源，劉學梅.延續性護理在社區老年糖尿病病人中的應用效果[J].護理研究，2017，31(5)：623-626.