41例行腔內治療的TASC II D型主髂動脈閉塞病變病人的圍術期護理

王孟楠，楊 昱，汪一童

41例行腔內治療的TASC II D型主髂動脈閉塞病變病人的圍術期護理

王孟楠，楊 昱，汪一童

[目的]探討行腔內治療的TASC II D型主髂動脈閉塞病變病人的圍術期護理。[方法]對41例TASC II D型主髂動脈閉塞病變病人行腔內治療，總結病人的圍術期護理措施。[結果]39例(95.12%)病人手術即刻開通，37例(90.24%)病人臨床癥狀明顯改善。[結論]完善的圍術期護理有助于提高行腔內治療的TASC II D型主髂動脈閉塞病變病人的手術成功率，改善病人的預后。

主髂動脈閉塞；腔內治療；圍術期護理；療效

主髂動脈閉塞性疾病(aortoiliac occlusive disease，AIOD)是指累及腹主動脈末端可跨越主動脈分叉，累及雙側髂動脈的動脈閉塞性疾病，是血管外科的常見病，其治療方式主要是傳統開放手術(主要為主-雙股動脈轉流)或腔內治療重建血流[1]。目前的治療標準認為相對復雜的泛大西洋協作組織(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus,TASC)治療Ⅱ分型D型AIOD病變首選人工血管轉流術。但人工血管轉流術術后并發癥的發生率及死亡率較高，文獻報道開放手術的死亡率為0%～7%[2]，導致其應用受限。而腔內治療主髂動脈閉塞癥的圍術期死亡率很低，雖有文獻報道其圍術期的死亡率高達 4%，但大多數報道為 0[3-9]。隨著腔內技術的發展和腔內治療器械的更新，部分學者嘗試對TASC II D型病變采用腔內治療并獲得較好的療效，且早期和中期通暢率較高[10-11]，具有效果好、創傷小、恢復快、住院周期短等特點[12-13]。TASC II D型AIOD的腔內治療已成為近年來的熱點，而完善的圍術期護理在促進疾病康復、保證手術效果方面有著非常重要的作用。我院2005年1月—2015 年 12月對41例TASC II D型AIOD病人進行了腔內治療，取得了較滿意的效果，現將TASC II D型AIOD病人的圍術期護理總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院2005年1月—2015 年 12月收治TASC II D型AIOD病人41例，其中男35例，女6例；年齡54歲～85歲(71歲±11歲)；32例病人既往有高血壓，20例有冠心病，10例有糖尿病，17例有高脂血癥，9例有慢性支氣管炎，5例有腦梗死，8例有心律失常，10例有勃起功能障礙。所有病人均有明確的下肢缺血癥狀(如動脈搏動消失、間歇性跛行、靜息痛及足趾壞疽等)和典型的影像學表現。所有病人術前常規行非創傷性血管成像(CTA)檢查，以確定病變的范圍及程度。所有病人術前均行踝-肱指數(ankle-brachial index,ABI)檢查，ABI為0.35±0.06，32例病人表現為靜息痛，10例伴有組織壞死，39例股動脈搏動消失，40例膝下動脈搏動消失。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術前常規超聲引導下行雙側股動脈及肱動脈穿刺置管術，留置5F導管鞘。沿導絲送入5F豬尾導管行腹主動脈及雙側髂動脈、股動脈造影，明確病變情況。如果造影過程中發現有明顯的動脈血栓形成，將溶栓導管插入腹主動脈近端血栓行置管溶栓。溶栓過程中進行全身肝素化，普通肝素起始量為5 000 U，24 h持續泵入，溶栓藥物選用尿激酶，50 mL生理鹽水中加入300 000 U尿激酶，每天2次經導管2 h～3 h內灌注，每隔12 h監測1次血常規及凝血功能，溶栓3 d后復查血管造影，觀察閉塞段及流出道的情況。造影后送入導絲經肱動脈順行或經股動脈逆行開通閉塞段血管，如果反復開通導絲無法回到真腔，可經肱動脈順行開通閉塞動脈，再經股動脈鞘利用捕捉器將導絲抓出。開通后，靜脈注射3 000 U肝素，置入球囊導管由近及遠同時擴張腹主動脈和雙髂動脈。如果病變屬于近腎動脈的AIOD，擴張腹主動脈將腎動脈內送入適當大小的球囊保護腎動脈。若溶栓治療和球囊擴張術后狹窄仍然存在，可考慮行支架置入，常規選用自膨式支架進行對吻重建。支架置入后回撤雙腎動脈球囊，再次血管造影，觀察雙腎動脈、主髂動脈的血流通暢情況，如無明顯狹窄或閉塞，確認手術完成。

1.2.2 療效評價 ①手術成功率。造影示管腔通暢，殘余狹窄<20%，病變近遠端收縮壓壓差測定<10 mmHg[14](1 mmHg=0.133 kPa)即可判定為手術成功 。②療效。采用Rutherford分級評估療效。Rutherford分級標準：0級為無癥狀； 1級為輕度間歇性跛行； 2級為中度間歇性跛行； 3級為重度間歇性跛行；4級為靜息痛；5級為輕微組織缺損； 6級為組織潰瘍、壞疽。Rutherford分級越小，說明患肢癥狀越輕，缺血改善越明顯[15]。病人癥狀改善2個及以上Rutherford分級定為癥狀明顯改善。③ABI[12]。手術前后分別行ABI測定，ABI越低，顯示患肢缺血越嚴重。

2 結果

本研究41例病人中，2例未能開通閉塞段，手術即刻成功率為95.12%。其中，21例病人先行置管溶栓，溶栓后血管閉塞段開通19例，成功率為90.48%。術后37例(90.24%)病人癥狀明顯改善， 39例(95.12%)病人患肢間歇性跛行距離明顯延長，22例(53.66%)病人靜息痛癥狀消失，10例(24.39%)病人術后經功能鍛煉后靜息痛表現逐漸減弱。病人患肢ABI從術前0.35±0.06提高到術后的0.82±0.22。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 完善常規檢查 全面了解病人的全身情況，尤其是心、肝、腎等重要器官的供血情況，完善各項檢驗及影像學檢查，如血細胞、肝功能、腎功能、肺功能、尿常規、心電圖、心臟彩超、心功能檢測和血管數字造影(DSA)、動脈計算機斷層掃描動脈成像(CTA)等，為手術做好充分準備。

3.1.2 心理護理 本組老年病人居多，基礎疾病多。由于病人長期受疾病困擾，對手術的安全及預后顧慮重重，常出現對腔內治療信心不足，表現為失眠、血壓升高、心率不穩等。因此，護士應耐心、細致、主動與病人多溝通，著重向病人介紹腔內治療的安全性及微創性，疾病可能出現的預后結局，做好宣教工作，幫助病人解決心理問題，增強病人戰勝疾病的信心，緩解病人緊張、恐懼情緒，使其更好地配合治療。

3.1.3 患肢護理 主髂動脈閉塞癥病人多存在下肢動脈缺血的表現，告知病人要保持肢端皮膚清潔、干燥，避免外傷。皮膚過于干燥皸裂時，可外涂護膚霜或紅霉素軟膏。注意患肢保暖，避免過冷刺激血管痙攣，加重下肢缺血，嚴禁熱敷，以免患肢血管擴張，增加耗氧量，加重患肢疼痛。對慢性潰瘍或壞疽病人可用碘附消毒、慶大霉素等沖洗、凡士林紗布覆蓋、無菌敷料包扎，保持足部清潔，控制感染擴散。術前觀察患肢皮膚顏色、溫度及動脈搏動強度，便于術后進行對照，評估下肢血運改善情況[16]。

3.1.4 術前指導 囑病人嚴格戒煙，因煙中的尼古丁和煙堿可誘發小動脈痙攣，使血管本身發生營養障礙致使血管損傷，煙霧吸入肺內可使血流速度減慢，血液黏稠度增加，肢體血流緩慢，加重病情。指導病人進食高熱量、高蛋白、低鹽、低脂飲食，糖尿病病人囑其進食糖尿病飲食。指導家屬配合病人進行床上大小便，避免術后臥床恢復期間排便困難。掌握正確的咳痰方法，預防術后肺部并發癥，指導病人進行有規律的功能鍛煉，行走困難的病人可于床上行Buerger運動，促進側支循環的建立，指導病人掌握下肢肌肉舒縮功能鍛煉方法，預防術后深靜脈血栓形成。

3.1.5 術前準備 ①術前1 d超聲引導下行動脈穿刺置管術，術后囑病人髖關節及肘關節制動，一旦發現動脈穿刺點滲血或鞘管打折及時通知醫生，肝素生理鹽水每8小時沖管1次，如阻力較大甚至無法推入時，提示血栓阻塞鞘管或鞘管打折，及時通知醫生處理。②術前嚴密監測生命體征，尤其是血壓變化(由于AIOD病人多合并全身動脈硬化和高血壓)，將病人血壓嚴格控制在140/90 mmHg以下[17]。③術前晚為病人創造安靜、舒適的睡眠環境，對因焦慮失眠的病人可遵醫囑給予鎮靜劑，對于夜間靜息痛的病人，疼痛較輕者可使用轉移注意力的方法，疼痛較重者遵醫囑予哌替啶75 mg或者地佐辛5 mg肌肉注射，使病人充分休息，良好的睡眠有助于保持穩定的生命體征，為手術保駕護航。④囑病人術前禁食禁飲4 h～6 h，雙側腹股溝區備皮，常規進行碘過敏試驗。為防止支架置入后機體產生的排斥反應過強，可于術前靜脈注射10 mg地塞米松。

3.2 術后護理

3.2.1 密切觀察病人生命體征 術后病人應送入監護室，給予心電、血壓、血氧監護及吸氧，密切觀察生命體征，特別是合并心肺功能不全的病人，尤其要監測并控制血壓，血壓過高會加大穿刺點出血的風險，血壓過低會造成血流緩慢、支架內血栓形成，因此將病人的收縮壓控制在120 mmHg～130 mmHg為宜。對術前心功能較差、射血分數較低的病人，要嚴格控制輸液量及輸液速度，觀察病人的血壓、血氧、尿量，一旦發生血壓過低、血氧下降、肢體水腫、端坐呼吸、尿量較少等癥狀，提示出現急性心力衰竭，要及時通知醫生。糖尿病病人繼續監測并控制血糖，建議空腹血糖控制在8 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。

3.2.2 一般護理 術后穿刺點加壓包扎，囑病人平臥位，下肢平伸制動，避免屈膝屈胯，防止血管扭曲影響動脈供血，觀察傷口的包扎是否完整、有無滲血。注意觀察患肢側的皮膚顏色、溫度、股動脈和足背動脈搏動及腫脹情況，如出現動脈搏動減弱、皮溫較低時及時通知醫生，以免出現嚴重并發癥。臥床期間鼓勵病人早期行肌肉收縮及舒張功能鍛煉，促進小腿深靜脈血液回流，防止下肢靜脈血栓的形成。術后2 d逐步開始離床活動，病人剛開始行走時，應注意防跌倒，以免摔傷。

3.2.3 術后并發癥觀察與護理 ①穿刺部位血腫：嚴密觀察腹股溝區敷料，如發現敷料滲血、血壓下降、肢體發涼、局部腫塊形成等，要警惕穿刺部位滲血形成血腫。血腫形成后要立即采取措施，避免形成假性動脈瘤后破裂，危及生命。一般采取彈力繃帶加壓包扎或行血腫清除術，必要時可置入覆膜支架封堵，并監測血常規，觀察血壓動態變化。因此，術后穿刺部位的包扎、制動及觀察尤為重要。②缺血再灌注損傷：血管再通后會造成血管閉塞引起的大量代謝產物及毒素入血，臨床上常表現為代謝性酸中毒、高鉀血癥、感染性休克、急性腎衰竭。因此，術后要嚴密觀察患肢腫脹情況、病人精神狀態、呼吸、尿量及24 h出入液量，并及時匯報給醫生。一旦出現小腿或前臂腫脹、疼痛并且張力持續增高時，提示出現骨筋膜室綜合征，應及時切開肢體筋膜，減輕壓迫，避免肢體壞死。③再栓塞：AIOD病人處理后常因斑塊脫落出現肢體再栓塞，因此，術后應嚴密觀察患肢的顏色、溫度、疼痛感、毛細血管充盈程度及動脈搏動情況。若患肢再次出現劇烈疼痛、蒼白、皮膚溫度降低、動脈搏動減弱或消失，應警惕再栓塞的發生。

3.2.4 動脈置管溶栓的護理 做好術后健康宣教，動脈置管側肢體保持平伸制動狀態，以防留置導管和鞘管打折、移位及穿刺點出血。置管術后及時給病人應用抗凝溶栓的藥物，并根據凝血功能調節藥物用量，用藥期間注意觀察病人皮膚、黏膜、牙齦有無出血，避免出血風險。在連接動脈置管各接口部位時應嚴格無菌操作，預防導管相關感染的發生。注意觀察導管是否堵塞或脫出，如有導管堵塞或脫出，應立即通知醫生及時處理。

3.3 出院指導 囑病人堅持戒煙，幫助病人了解吸煙對血管再次閉塞的風險，幫助病人抵制香煙的誘惑。注意飲食，以低鹽、低脂、高蛋白、高纖維素等食物為主，繼續服用降壓、降血糖藥物，控制基礎疾病的進展。指導病人堅持服用抗血小板、擴血管藥物，常規推薦服用西洛他唑或貝前列素鈉+阿司匹林或氯吡格雷，長期用藥對預防支架內再狹窄十分重要。指導病人進行適當的肢體鍛煉，促進側支循環的建立，改善動脈血運。定期復查，隨訪過程中建議定期行CTA檢查。

4 小結

近年來，血管腔內治療已逐漸成為下肢動脈硬化閉塞癥的重要治療手段[18-20]。隨著腔內技術的發展，越來越多的主髂動脈閉塞癥通過腔內治療取得了滿意的療效。腔內治療主髂動脈閉塞性疾病的技術成功率逐漸增高，國外文獻報道為 82%～98%[21]，近期的文獻報道成功率為 90%～100%[22]，但腔內治療重建主髂動脈血流也存在一定風險。提高其技術成功率和改善遠期療效在很大程度上依賴于臨床醫生對醫學影像學的深入理解、對介入器材的精心研究和掌握、個體化治療方案的設計和耐心細致的手術操作及完善的圍術期護理。術前全面了解病人情況，術前準備必須充分，而術后護理尤為關鍵，術后密切觀察病人生命體征，尤其要留意術后可能存在的并發癥，并注意觀察患肢血運情況，指導病人出院后合理用藥。優質的圍術期護理是降低手術風險 、提高手術成功率、降低手術并發癥發生率和病死率的關鍵。

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(本文編輯崔曉芳)

Perioperative nursing care of 41 patients with type II D TASC aortoiliac occlusive disease treated with endovascular treatment

Wang Mengnan,Yang Yu,Wang Yitong

(First Affiliated Hospital of China Medical University,Liaoning 110001 China)

王孟楠，護師，本科，單位：110001，中國醫科大學附屬第一醫院；楊昱、汪一童單位：110001，中國醫科大學附屬第一醫院。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.05.044

1009-6493(2017)05-0637-04

2016-07-18；

2017-01-13)

引用信息 王孟楠，楊昱，汪一童.41例行腔內治療的TASC II D型主髂動脈閉塞病變病人的圍術期護理[J].護理研究，2017，31(5)：637-639.