集束化肺康復干預策略對慢性阻塞性肺疾病病人生活質量的影響

潘建芬，華卓君，陸秀娟，高 泉

集束化肺康復干預策略對慢性阻塞性肺疾病病人生活質量的影響

潘建芬，華卓君，陸秀娟，高 泉

[目的]探討集束化肺康復干預策略對慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩定期病人生活質量的影響。[方法]對出院的29例COPD穩定期病人進行集束化肺康復干預，干預前及干預6個月后采用圣喬治呼吸問卷對病人進行評估并測定病人的6 min步行距離(6-MWD)。[結果]干預6個月后，病人的呼吸癥狀、活動度、疾病影響和總分均明顯下降 (P<0.01)，6-MWD明顯提高(P<0.01)。[結論]集束化肺康復干預策略能有效改善COPD穩定期病人的生活質量。

慢性阻塞性肺疾病；穩定期；集束化護理；肺康復；生活質量

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種對人體呼吸系統有嚴重危害的慢性疾病，它的特征是進行性肺功能下降，臨床上對于該病的治療除了要控制氣道炎癥、緩解和控制癥狀、減少發病次數外，更應著力于提高病人的生活質量。2003年全球COPD控制策略首次將肺康復治療作為防治COPD的重要措施。且有研究發現生活質量可作為一項獨立指標或輔助性指標用于評價對 COPD病人肺康復的干預療效[1]。集束性干預策略是指將基于最佳循證指南構建的一組干預措施(一般為3個～6個)集中在一起實施[2]。本研究旨在探討集束化肺康復策略對穩定期COPD病人生活質量的影響，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2013年12月在江蘇省溧陽市人民醫院呼吸內科出院的COPD穩定期病人29例，所有病人的檢查結果均符合2007年中華醫學會呼吸分會《慢性阻塞性疾病診治指南》制定的COPD診斷標準[3]，排除有嚴重心臟疾病、精神障礙、認知損害的病人。29例病人中，男25例，女4例；年齡52歲～79歲(66.34歲±7.54歲)；肺功能Ⅱ級17例，Ⅲ級或Ⅳ級病人12例。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 集束化肺康復干預策略

1.2.1.1 基線調查 病人在入組當天利用圣喬治呼吸問卷進行生活質量基線評估，并進行6 min步行距離(6-MWD)評估。

1.2.1.2 健康教育 每月上旬開展一次病人教育會議，介紹COPD相關知識，講述戒煙、氧療、預防上呼吸道感染的重要性，講解急性加重期癥狀的識別和處理方法，Ⅲ級和Ⅳ級病人均按醫囑使用沙美特羅替卡松粉吸入劑，由護士指導病人藥物的正確使用方法等。

1.2.1.3 呼吸肌功能訓練 訓練方法包括縮唇呼吸、腹式呼吸、腹肌抗阻訓練(囑病人取仰臥位，腹部放置沙袋進行挺腹練習，沙袋的重量從1 kg到4 kg逐漸加重)。縮唇呼吸和腹式呼吸熟練后融入日常生活和運動鍛煉中去，使之成為自然的呼吸方式。

1.2.1.4 運動康復訓練 由醫師根據病人肺功能情況和運動能力制定個性化的運動方案，如步行、慢跑、騎車，每周3次或4次，每次30 min～60 min，運動時男性病人心率達到(220-0.7×年齡)的60%～80%，女性病人心率達到(220-0.8×年齡)的60%～80%；運動時佩戴手表式心率監護儀，既可計步又可以設置心率變化的允許范圍，可提示病人運動強度是否合適。對于肺功能較差、不能耐受連續運動的病人，鼓勵其采用間隙運動訓練方式完成每日運動量。并鼓勵居住在相鄰和相近區域的病人結伴運動訓練，鼓勵病人家屬陪伴病人運動訓練。

1.2.1.5 營養支持 選擇食物的標準是自然和新鮮，多吃新鮮蔬菜和水果，有條件者每日飲用500 mL～600 mL果蔬汁，保證足量的維生素和礦物質的攝入，進食適量的魚、肉、蛋及豆制品，指導病人在日常飲食中提高益生元的含量，如抗性定粉、低聚糖。

1.2.1.6 心理行為 干預心理咨詢師對圣喬治問卷評分有焦慮、痛苦、失望的病人進行心理疏導，利用尊重、熱情、真誠、共情、積極關注等咨詢技能傾聽病人的訴說，支持、理解病人的感受，利用埃利斯的合理情緒療法幫助病人改變歪曲、錯誤、消極的認知，重新構建合理的認知并增強新的信念，對病人積極的行為及時予以肯定和表揚，利用家庭和同伴教育等支持系統來減輕心理壓力。

1.2.2 家庭訪視和電話隨訪

1.2.2.1 家庭訪視 每月中旬對入組病人進行家庭訪視，實地查看飲食的具體構成，吸氧的流量是否正確，現場進行呼吸肌訓練演示，查看病人腹肌抗阻訓練是否完成，詢問病人每天的運動量，能否使用手表式心率監護儀，查看能否正確服用藥物，適時進行心理疏導，鼓勵病人家屬在病人運動時進行陪伴。

1.2.2.2 電話隨訪 每月下旬對所有病人進行一次電話回訪，回訪內容和家庭回訪內容相同。

1.3 效果評價 干預6個月后用圣喬治呼吸問卷對病人再次進行生活質量評估，并測定病人6-MWD。圣喬治呼吸問卷是由英國圣喬治大學醫學院的4位學者于1991年設計，共50道題，可分為呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、氣喘發作)、活動度(爬坡、穿衣、家務)、疾病影響(失望、焦慮、不安全感、痛苦)3個能區，病人在肺功能檢測的當天必須獨立完成調查表，研究組成員不可以進行暗示性的提醒，分值范圍0分～100分，分值越高表示病人的健康狀況越差[4]。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料干預前后采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果(見表1、表2)

表1 干預前后病人圣喬治呼吸問卷得分情況比較 分

表2 干預前后病人6-MWD比較 m

3 討論

COPD被醫學界判定為是一種由多因素構成的疾病[5]，包括肺臟內外功能以及結構的改變，主要癥狀是咳嗽、咳痰、呼吸困難、疲勞，這些癥狀導致病人活動受限，嚴重影響病人的生活質量。在COPD發病期間起核心作用的為炎癥，對COPD有較明顯抗炎作用的藥物為沙美特羅替卡松粉吸入劑。氧療能增加組織供氧能力，提高肺泡內氧分壓，緩解呼吸困難癥狀。此外，有研究表明：戒煙是最有效、成本效益最佳的降低COPD發生風險并延緩其病情進展的干預措施[6]。健康宣教的目的是使病人充分認識疾病，從而更好地配合肺康復訓練，提高依從性，最終改變健康結局。陸慰萱等[7]研究表明肺康復治療后COPD病人生活質量有所提高，肺功能也有所改善；金先橋等[8]研究顯示呼吸康復對緩解期COPD病人生存質量的改善有明顯的作用。本研究通過每月一次的病人教育會議、家庭訪視和電話隨訪，有19例有吸氧指征的病人吸氧依從性提高，有9例病人徹底戒煙，12例Ⅲ級和Ⅳ級病人規范使用沙美特羅替卡松粉吸入劑，所有病人均能按營養師的要求進行飲食調整，使病人在最佳的身體狀態下進行呼吸肌力量訓練和下肢運動訓練。

通過進行呼吸肌力量訓練指導，病人建立了有效的呼吸形態，從而改善了胸廓和肺組織的順應性，有利于支氣管炎癥的吸收及肺組織的修復。在集束化肺康復訓練過程中，大多數病人養成了縮唇呼吸、腹式呼吸的習慣，并能融入日常生活和運動訓練中，每日能堅持進行腹肌抗阻訓練。王欽[9]從臨床實踐中觀察到：采用腹部加壓進行呼吸肌訓練對病人呼吸功能有很大改善，還有利于改善機體肺功能，從而改善病人的生活質量；康復運動訓練可以通過加強肌肉的有氧代謝能力，提高COPD病人的肌肉橫截面面積，增加肌力，進而改善COPD病人的生存質量[10-11]。在本研究中，下肢運動訓練主要采用了快速步行、騎車等下肢有氧運動訓練，并鼓勵相鄰社區的病人結伴進行下肢運動，鼓勵病人運動時家屬陪伴，對肺功能和運動能力較差的病人，每日通過間隙運動來完成運動量。本次研究中，29例病人6-MWD 平均增加了60 m(運動訓練后6-MWD較訓練前增加≥54 m， 即可認為運動訓練是有效的[12])。本研究還發現病人的6-MWD 越高，圣喬治呼吸問卷中活動能力越強，證實了運動訓練有助于改善COPD病人的活動能力。

由于COPD病人對疾病的轉歸、進展等認識的局限性，導致失望、焦慮、緊張、偏執等負面情緒產生。心理咨詢師利用美國著名心理學家埃利斯的合理情緒療法中的ABC理論對病人進行心理疏導，在ABC理論中，A代表誘發事件，B代表個體對這一事件的看法，C代表繼這一事件后個體的情緒反應和行為反應。大多數COPD病人認為自己的種種不適都是疾病本身導致的，但病人的很多情緒和行為反應是因為自己對COPD疾病本身的錯誤認知造成的。通過對病人的心理干預，使病人認識到COPD是可防可控的疾病，可以通過訓練的方式改善呼吸肌功能。本研究通過每月一次的家庭訪視和電話回訪對病人的肺康復訓練完成情況及時進行評估和督促，堅定了病人鍛煉的信心，鼓勵家屬在病人運動時陪伴，大多數病人在疾病穩定期能回歸社會。

[1] 徐鷗,郝青林,李銳潔,等.圣喬治呼吸問卷對慢性阻塞性肺疾病患者生活質量差異的調查[J].昆明醫學院學報,2008,6(3):71-75.

[2] 單君,吳娟,顧艷葒,等.集束干預策略對預防呼吸機相關肺炎的臨床研究[J].護士進修雜志,2012,27(3):202-205.

[3] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17．

[4] Jones PW,Quirk FH,Baverystock CM,etal.The St.Georges Respiratory Questionnaire[J].Medline,1991,85(Suppl B):25-31.

[5] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

[6] 王少飛,張慶,張勃,等.戒煙干預對不同性別吸煙慢性阻塞性肺疾病患者臨床癥狀及肺通氣功能的影響研究[J].中國全科醫學,2013,16(2):136-139．

[7] 陸慰萱,張波.應用St George呼吸問卷評價我國慢性阻塞性肺疾病生活質量的價值[J].中華結核和呼吸雜志,2003,26(4):195-198．

[8] 金先橋,郝立爽,陳文華.呼吸康復對COPD患者生存質量的影響[J].現代康復,2000,4(11):1656-1657．

[9] 王欽.自制沙袋加壓呼吸鍛煉對胸外科手術患者肺功能的影響[J].中國煤炭工業醫學雜志,2006,26(9):496.

[10] Redelmere DA,Bayoumi AM,Goldstein RS,etal.Interpreting small differences in functional status:the six minute walk test in chronic lung disease patients[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,155(4):1278-1282.

[11] O’Shea SD,Taylor NF,Paratz J.Peripheral muscle strength training in COPD:a systematic review[J].Chest,2004,126(3):903-914.

[12] Pepin V,Brodeur J,Lacasse Y,etal.Six-minute walking versus shuttle walking：responsiveness to bronchodilation in chronic ob structive pulmonary disease[J].Thorax,2007,62:291-298.

(本文編輯崔曉芳)

Influence of cluster of pulmonary rehabilitation intervention on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Pan Jianfen,Hua Zhuojun,Lu Xiujuan,etal

(Liyang People’s Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 213300 China)

江蘇省常州市科技計劃項目，編號：CY20130028。

潘建芬，副主任護師，本科，單位：213300，江蘇省溧陽市人民醫院；華卓君、陸秀娟、高泉單位：213300，江蘇省溧陽市人民醫院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.05.018

1009-6493(2017)05-0577-03

2016-03-29；

2017-01-04)

引用信息 潘建芬，華卓君，陸秀娟，等.集束化肺康復干預策略對慢性阻塞性肺疾病病人生活質量的影響[J].護理研究，2017，31(5)：577-579.