中醫治療小兒咳嗽變異性哮喘的思考

李小珊+孫玉琴+周曉媛+徐炎+谷寬

摘要：目的探討小兒咳嗽變異性哮喘的中醫治療。方法按2008全國兒科哮喘防治協作組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南要求[1]，結合中西醫理論及實踐分析論證。結果咳嗽變異性哮喘本質是哮喘，以“喘”論治；咳嗽變異性哮喘病理基礎是氣道慢性炎癥，主要涉及Ⅰ型、Ⅲ型變態反應，與中醫“風、痰”相關；主要癥狀為咳嗽，其特征為氣道高反應性。結論咳嗽變異性哮喘是中醫治療的優勢病種。

關鍵詞：咳嗽變異性哮喘；小兒；中醫；治療

中圖分類號：R272文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）01-0026-03

小兒咳嗽變異性哮喘最早在1972年由Glauser首次提出[2]，1982年Hannaway正式命名為“咳嗽變異性哮喘”[3]，是小兒慢性咳嗽的主要原因，流行病學資料表明[9]該病占兒童慢性咳嗽的17%-40.1%。隨著疫苗的使用及感染性 疾病的控制，咳嗽變異性哮喘占慢性咳嗽的比率有逐漸上升趨勢，環境和氣候因素的影響使咳嗽變異性哮喘的發病率越來越高。中醫并無咳嗽變異性哮喘病名，歸屬于“咳嗽”、“哮喘”等范疇。

1咳嗽變異性哮喘本質是哮喘，以“喘”論治

支氣管哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞[嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞中性粒細胞等、氣道結構細胞（氣道平滑肌細胞和上皮細胞等）]和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致易感個體氣道高反應性，當接觸物理、化學、生物等刺激因素時，發生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復發作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和清晨發作或加劇多數患兒可經治療緩解或自行緩解[1]。

關于哮喘的中醫記載最先見《內經·素問·通評虛實論篇第二十八》：“黃帝曰：“乳子中風熱，喘鳴肩息者脈何如？”，岐伯答：“喘鳴肩息者，脈實大也，緩則生，急則死”。《 丹溪心法·喘論》首先命名為“哮喘”，提出：“哮喘專注于痰”，并有哮證已發攻邪為主，未發則以扶正為要的論述。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》提出治哮喘的經典方劑：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。

咳嗽變異性哮喘是支氣管哮喘的特殊類型，患者黏膜水腫、上皮細胞脫落、部分基底膜增厚，與典型哮喘相似[2]。王烈等[3]認為該病本質為“哮”表現為“咳”可診斷為中醫“哮喘”，王烈教授[4]根據自己的臨床經驗將本病按“哮喘”分3期治療，第1期為發作期，亦稱咳期，屬于實咳，病位在肺。治則：開肺降逆止咳。方藥：紫蘇子15 g，地龍15 g，前胡15 g，桃仁5 g，杏仁5 g，冬瓜子15 g，萊菔子15 g，蘆根15 g，白屈菜15 g，川貝母5 g，射干15 g，掛金燈15 g。同時配合王老師研制的哮咳喘膠囊。第2期即緩解期，亦稱痰期。主癥：咳嗽明顯減輕、痰多、喉中痰鳴為主要表現，病位在脾。治則：健脾化痰止咳。方藥：紫蘇子15 g，前胡15 g，白前15 g，桃仁5 g，杏仁5 g，白屈菜15 g，萊菔子15 g，膽南星5 g，茯苓15 g，款冬花15 g，半夏8 g，沙參15 g，茯苓15 g。繼服哮咳喘膠囊，痰消咳止。第3階段即穩定期，亦稱根期。主癥：咳止痰消，如健之常兒，但鑒于哮有宿根，邪去虛尚，往往在感寒傷風等多種因素影響下而復發。病位在腎，力在扶正。治則：固本截痰。方藥：黃芪15 g，玉竹15 g，太子參5 g，五味子5 g，女貞子15 g，補骨脂15 g，牡蠣15 g。依據患兒體質不同選加山藥、熟地黃、何首烏、海螵蛸、黃精等藥，同時配合王老師研制的嬰兒壯。李立新教授[5]認為以哮述其本，以咳名其狀，按“哮喘”治療，取得一定療效

2咳嗽變異性哮喘病理基礎是氣道慢性炎癥，主要涉及Ⅰ型、Ⅲ型變態反應，與中醫“風、痰”相關“風邪善行數變”，風為六淫之首，百病之長，其他外邪多隨風邪侵襲人體，或夾寒，或夾熱，或夾燥、或夾痰。風邪是發病的關鍵，風邪侵襲，氣管痙攣，則“風盛則攣急”，引發咳嗽。中醫的“風邪”相當于現代醫學的Ⅰ型變態反應，故疏風、平風是中醫治療此病切入點、解痙是西醫治療的重要的切入點。

中醫“痰、津”同源，小兒咳嗽變異性哮喘病變累及的臟腑主要是肺脾腎三臟，易導致津液的輸布失常，凝津成痰。痰既可是始動病因（“宿痰伏肺”），又可是中間的病理產物，還可是新病變產生的病因，使遷此病延難愈而成慢性。也符合中醫“百病多由痰作祟”之說。中醫的“痰”相當于炎癥的滲出、炎性細胞及炎性介質的聚集、氣道的重塑等，與西醫的Ⅲ型變態反應相關。這些同樣是現代醫學對CVA認識的病理環節及防治工作的切入點。

羅杜文[6]則認為CVA患兒主要以刺激性干咳，無痰或咳甚有少量黏痰為主要表現，似從外感風邪而起，吸入冷風或異味氣體、活動、情緒激動時可加重，這與隋代巢元方《諸病源候論》“一曰風咳，欲語因咳言不得竟是也”所述病證相類似，故提出以“風咳”命名。施益農等[7]則認為該病的主要病機是風動痰阻，肺失宣降，肺絡氣逆，氣逆是其關鍵，提出“逆咳”命名。

3主要癥狀為咳嗽，其特征為氣道高反應性

咳嗽是本病的主要癥狀，或唯一癥狀，其氣道高反應性特征，使咳嗽反復發作，咳嗽是評估療效的主要指標，在辨證基礎止咳治療也應是本病的治療重點。

《小兒藥證直訣》云：“傷風、兼肺則悶亂，喘息哽氣，長出氣，咳”，認識到了傷風可導致咳喘。《幼科發揮·喘嗽》云：“或有喘疾，遭寒冷而發，發則連綿不已，發過如常，有時復發，此為宿疾，不可除也。”咳嗽變異性哮喘其發病機制與典型哮喘相同，感染等造成氣道組織損傷，使迷走神經纖維暴露。膽堿能神經纖維致敏，一旦受刺激可引起支氣管平滑肌反射性增強，引起局部小氣管縮，刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，可沒有喘息癥狀和體征，成為以咳嗽為主要表現的變異性哮喘[8]。

4咳嗽變異性哮喘是中醫治療的優勢病種

2008年全國兒科哮喘防治協作組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南哮喘治療的目標：（1）達到并維持癥狀的控制；（2）維持正常活動，包括運動能力；（3）使肺功能水平盡量接近正常；（4）預防哮喘急性發作；（5）避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；（6）預防哮喘導致的死亡[1]。

綜上所述，本病應是中醫治療的優勢病種。表現為：（1）中醫完全可作為獨立的醫療體系按指南的目標要求治療并長期控制本病。發作期，以“喘”論治補肺、疏風、平風、祛痰、止咳，緩解期健脾、益腎、治“痰”。射干麻黃湯加蘇子、地龍、可作為本病發作期中醫治療的基礎方，再按寒、熱、虛、實辨證簡單加減，筆者用此治療本病20年，獲良好療效，將另文詳述。基礎方的設立，可更多讓西醫界同仁，使用中藥治療小兒咳嗽變異性哮喘。（2）與（或選擇性的與）西醫吸入激素、β2受體激動劑、口服白三烯調節劑可減徑病情，縮短吸入激素、β2受體激動劑療程，縮短病程。（3）中醫更易實現基于哮喘表型個體化治療，并有良好的社會經濟指標。

參考文獻：

[1]全國兒科哮喘防治協作組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志，2008，46（10）：746.

[2]黃少丹，鐘南山.咳嗽變異型哮喘的支氣管炎癥及變態反應特征[J].中華結核和呼吸雜志，1997，20（5）：283-286.

[3]王烈.李新麗.嬰童醫論[M].烏魯木齊：新疆科技衛生出版社，1999：88.

[4]Fuji mura M，Ha r a J，M you S.Change in bronchial responsiveness and cough reflex sensitivity in patients with cough variant asthma：effect of in haled coni co steroids[J].Cough，2005，25（1）：5.

[5]馮曉純.孫麗乎.王增玲.小兒咳嗽變異性哮喘三期論治[J].吉林中醫藥，2006，26（9）：24-25.

[6]李立新.兒童咳嗽變異性哮喘治療體會[J].吉林中醫藥，2007，27（7）：7-8.

[7]羅社文.咳嗽變異性哮喘的中醫辨證論治之思路[J].中國全科醫學，2004，7（6）：395.

[8]施益農，高艷.咳嗽變異性哮喘的中醫病因病名之探討[J].中醫兒科雜志，2012，8（44）：4.

[9]丁會.咳嗽變異性哮喘的診斷[J].白求恩醫科大學學報，1998，3（1）：297-298.

（收稿日期：2016-10-19）