就無創通氣呼吸衰竭治療的相關研究進展

顧寶清+高露+郭茜茜

【中圖分類號】R563.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）01-0-01

機械通氣是搶救呼吸衰竭等危重病患者的重要手段之一。臨床上根據患者與呼吸機連接方式的不同，將機械通氣分成有創和無創兩大類。無創通氣（NIV）是指經鼻面罩（簡稱鼻罩）或口鼻面罩（簡稱面罩）等無創方式連接患者與呼吸機而進行的機械通氣，有創通氣則指經氣管插管或切開等人工氣道連接患者與呼吸機所做的機械通氣。本文就上述研究進展進行闡述。

一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）

NIV在COPD所致呼吸衰竭中的應用最多，經驗也最為豐富。大量研究表明，COPD急性發作期合并輕、中度呼吸衰竭〔PaCO2>45mmHg（1mmHg=0.133kPa），PH7.25-7.35〕患者早期使用NIV加上藥物治療較單純用藥能夠顯著改善患者呼吸困難癥狀，降低呼吸頻率和PaCO2，升高PH，降低氣管插管率和呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率，縮短患者住ICU和總住院天數，降低患者死亡率[1-4]。最近，Keenan等[5]在MEDLINE等數據庫中搜索了1966年-2002年有關NIV治療COPD的研究論文704篇，對其中15篇以氣管插管、住院時間和住院死亡率為療效考核指標的前瞻性隨機對照研究進行綜合分析，發現NIV分別使氣管插管和住院死亡的危險性下降28%（95% CI，15%-40%）和10%（95% CI，5%-15%），住院時間縮短4.57天（95% CI，2.30d-6.83d），且NIV對于動脈血PH值<7.3的較重患者療效更為顯著，作者還發現患者癥狀和血氣等生理指標的改善多在NIV后1-2h，建議如果6-8h后患者病情不見好轉或惡化，應及早尋求有創通氣，以免延誤搶救時機。Keenan等在隨后的研究中證實，PH值〉7.3的輕度COPD呼吸衰竭患者使用NIV+藥物治療并不比單純用藥好，因此臨床使用NIV時應選擇好時機，既不能太晚，也不能太早。盡管萬方數據存在爭議，根據目前的循證醫學和臨床實踐，下列情況應為NIV的禁忌證[2、6]；1、呼吸或心跳驟停；2、心血管系統不穩定（低血壓，嚴重心律失常；3、易誤吸者（嚴重上消化道出血，明顯吞咽反射異常）；4、患者有鼻面部畸形或上氣道梗阻；5、近期面部、上呼吸道或胃腸道手術。

二、支氣管哮喘

NIV在COPD呼吸衰竭中使用成功使人們試圖用這一方法治療支氣管哮喘嚴重發作呼吸衰竭患者。Fernandez等回顧性分析了33例適合于NIV的患者，結果22例行NIV，最后僅有3例患者病情惡化改為有創通氣。Holley的前瞻性隨機對照研究未能證實NIV具有有益的作用。

三、急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）

急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）表現為頑固低氧血癥，呼吸頻數甚至呼吸窘迫，患者煩躁不安，NIV實施難度大。Rocker等[7]曾用NIV治療，10例ALI/ARDS患者，結果使6例免于氣管插管。Beltrame等報道NIV對于創傷性ALI/ARDS的有效率為73%。朱蕾等報道NIV對于手術創傷等非感染性ARDS有效率為89%（8/9），而肺炎和敗血癥等感染性ARDS的有效率僅為29%（2/7）。非感染因素的ALI/ARDS，多需持續較長時間機械通氣，應及早建立人工氣道。與上述情況不同的是，一些免疫缺陷患者如艾滋病或器官移植患者發生嚴重卡氏肺孢子蟲或巨細胞病毒等感染，以及冠狀病毒感染（如嚴重急性呼吸綜合征）等所致的ARDS， 肺部病理改變以肺泡毛細血管膜通透性增高和肺水腫為主，多數患者氣道內分泌物不多，因而NIV較有創通氣具有明顯的優勢。

四、為拒絕插管有創通氣的患者提供通氣支持

據統計， 由于人工氣道的高風險性及其給患者生理和心理上帶來的痛苦，約10%的呼吸衰竭患者本人或家屬對其表示放棄或拒絕（DNI），從而使患者失去進一步救治的機會，這一問題在高齡、慢性疾病中末期或合并其他器官嚴重疾患時更為突出。用NPPV代替有創通氣為患者提供呼吸支持不失為有效的手段。Meduri等曾給11例（平均年齡62歲）DNI的晚期COPD或惡性腫瘤等伴有嚴重呼吸衰竭患者進行NIV，結果63.3%的患者康復后轉出ICU，這7例患者的基礎存活的PaCO2和PH均值分別為100mmHg和7.23。結果患者的住院死亡率與基礎疾病有很大的關系，COPD為37.5%，ACPE為39%，非COPD的高碳酸血癥呼吸衰竭為68%，拔管后呼吸衰竭為77%，非ACPE的低氧性呼吸衰竭為86%，晚期癌癥為85%。作者認為在實施NIV 救治DNI的呼吸衰竭應依據患者原發病的可逆程度，并應結合患者和家屬的意愿， 避免醫療資源的浪費和給臨終患者增加不必要的痛苦。

參考文獻

[1]Plant P K，Owen J L，Elliott M W.Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards：a multicentre randomised controlled trial[J]. Lan- cet ，2000，355：1931-1935.

[2]Liesching T，kwok H，Hill N S.Acute applications of noninvasive positive pressure ventilatione[J].Chest，2003，124：699-713.

[3]朱蕾，鈕善福，張淑平，等.經面罩機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顧性分析[J].中華結核和呼吸雜志，2003，26：407-410.

[4]馬壯，槐永軍，張志遠，等.無創通氣在慢性阻塞性肺疾病急性發作期伴呼吸衰竭治療中的應用[J].中華急癥醫學雜志，2005，14：30-32.

[5]Keenan S P.Sinuff T，Cook D J，et al.Hill N S.Which patients with acute exacerebation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilatione？A systematic review of the literatur[J].Ann internmed，2003，138：861-870.

[6]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2002，25：453-460.

[7]朱蕾，鈕善福，李善群，等.經鼻（面）罩通氣治療急性呼吸窘迫綜合征[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23：225-227.