鏡像療法聯合多感覺刺激對偏癱患者早期上肢功能恢復的效果觀察

彭 辰 謝建平 馬建強 張錫萍

鏡像療法聯合多感覺刺激對偏癱患者早期上肢功能恢復的效果觀察

彭 辰 謝建平 馬建強 張錫萍

偏癱；上肢功能；鏡像療法；多感覺刺激

腦卒中是一種因腦局部血液循環障礙而導致的神經功能缺損綜合征[1]，卒中后上肢功能恢復一直是困擾醫學界的難題。研究[2]表明，55%～75%的偏癱患者存在上肢功能障礙，常規性的康復訓練方式對腦卒中患者上肢功能障礙的治療效果并不理想。針對此問題，例如鏡像療法(mirror therapy)、多感覺刺激和混合性療法開始被運用于上肢功能恢復治療。意大利帕爾馬大學的研究者在1996年首次在猴腦中發現了鏡像神經元(mirror neurons，MNs)，此后的許多研究也證實人腦中同樣存在類似的鏡像神經元。鏡像神經元是一類非常特殊的神經元，它不僅能在個體執行特定動作時產生興奮，還能在個體觀察其它同類執行相同或相似動作時也產生興奮[3]。而多感覺刺激技術則強調在特定區域進行多樣化刺激，從而加速誘發運動反應或引起運動興奮，并通過反復的感覺刺激誘導出正確的運動模式[4]。筆者運用鏡像療法聯合多感覺刺激治療偏癱患者，觀察早期上肢功能恢復效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月—2015年10月在我院接受康復治療的腦卒中偏癱患者60例。隨機分為觀察組30例，男18例，女12例，平均年齡（51.05±12.84）歲，平均病程（35.68±17.21）天，其中腦出血20例，腦梗死10例；對照組30例，男13例，女17例，平均年齡（54.59±11.92）歲，平均病程（41.25±12.56）天，其中腦出血18例，腦梗死12例。兩組患者一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 （1）符合1995年第四屆全國腦血管學術會議通過的腦卒中診斷標準[5]；（2）經顱腦計算機斷層掃描或磁共振成像檢查確診為腦出血或腦梗死,且為首次發病；（3）發病時間15～60天，生命體征穩定1周以后，接受康復治療時間小于8周；（4）上肢功能Brunnstrom分期[6]3期及以上；（5）肌張力Ashworth分級[5]2級及以下。

1.3 排除標準 （1）患有失語癥、失用癥、單側忽略；（2）認知功能障礙：簡易智能精神狀態檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）[7]評分＜24分（中學以上水平），文盲＜17分；（3）伴有嚴重骨關節及肌肉病變或畸形；（4）矯正視力低于0.5。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均接受常規康復訓練，包括上下肢被動活動、肌力訓練、運動控制訓練、平衡功能訓練等。觀察組在此基礎上增加鏡像療法聯合多感覺刺激的混合訓練手段。訓練方法如下：選擇光線明亮的安靜環境，訓練前糾正異常肌緊張，抑制異常姿勢。患者坐在作業治療桌前，在患者身體中線矢狀面上放置一面鏡子，位于雙上肢之間。健側上肢放置于鏡子的鏡面側，患側上肢放置于鏡子的背側面，確保患者可以清楚的在鏡子成像中看到自己健側的上肢和手。患者一邊遵照治療師的要求活動健側，一邊觀察鏡子中的運動成像，同時患側進行相一致的動作，不能完成時由治療師輔助完成。具體動作設計如下：（1）在患者手前方放置冰塊，囑患者用手去觸碰或抓握冰塊，練習肘關節屈伸；（2）面對墻面，囑患者雙上肢在前屈位對墻擠壓按摩球；（3）在鏡子兩邊各放置桌鈴一只，囑患者訓練前雙手均放于桌下，聽治療師口令，同時抬起雙上肢去按鈴；（4）手握撥浪鼓（桿子適當加粗，以配合更好抓握），練習前臂旋前旋后；（5）手握柱狀的杯子，杯中注入冷水或熱水；（6）桌上放置鈴鐺，腕關節分別做屈伸、橈偏尺偏動作時碰觸到鈴鐺；（7）從一個碗中抓握各種形狀的積木并轉移到另一個碗中；（8）用手指敲打鍵盤；（9）單手旋螺母訓練。所有訓練均要確保患者能從鏡像中觀察到健側肢體完成整個動作的全過程。

2.2 評定方法 選取獨立安靜的環境對患者進行評估，評定時采用單盲法，即評定人員在不清楚患者的分組情況下進行。

Fugl-Mayer量表（fugl-mayer assessment，FMA）[8]：專門用于腦卒中偏癱患者的評定，本研究僅采用其中上肢運動功能評定，共33項，總分為66分。各單項無動作為0分，部分完成為1分，完成為2分。得分越高，功能越好。

簡易上肢功能評定（simple test for evaluatinghand function，STEF）[9]：共10項內容，依次為：拿大球、拿中球、拿小球、拿大方塊、拿中方塊、拿小方塊、拿木圓片、拿人造革片、拿金屬片、拿金屬棒。從一指定位置拿起，放到另一指定位置，記錄從動作開始到結束的時間，以此評分。

Barthel指數（barthel index，BI）[10]：包括控制大便、控制小便、進食、修飾、穿衣、如廁、洗澡、平地步行、轉移、上下樓梯共10項。根據是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分四個等級，總分為100分。

2.3 統計學方法 應用SPSS11.0軟件進行統計分析，計量資料以均值加減標準差（±s） 表示，兩組間均值經正態性分析（P＞0.05）和方差齊性分析（P＞0.05）后，適合采用獨立樣本t檢驗，治療前后自身對照采用配對t檢驗，α=0.05。

3 結 果

兩組患者FMA、STEF、BI評分在治療前差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者FMA、STEF、BI評分均較治療前明顯改善（t=7.93、t=3.01、t=82.81；t=42.89、t=6.86、t=3.77；P＜0.05），治療組各項評分優于對照組（t=2.76、t=35.06、t=3.28；P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者 FMA、STEF、BI評分比較（分，±s）

表1 兩組患者 FMA、STEF、BI評分比較（分，±s）

注：與訓練前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；FMA：Fugl-Mayer量表；STEF：簡易上肢功能評定；BI：Barthel指數

組別觀察組對照組例數30 30 FMA STEF BI訓練前23.80±14.33 26.46±19.14訓練后53.01±14.21*△41.17±18.76*訓練前35.77±1.96 36.26±2.03訓練后78.54±2.04*△59.47±2.16*訓練前25.63±19.87 24.79±18.26訓練后57.93±16.43*△42.89±18.97*

4 討 論

研究[11]顯示，人腦中主要存在兩個鏡像網絡，分別稱為頂額鏡像系統和邊緣鏡像系統，前者由Broca區、運動前皮質腹側、中央前回下部、額下回后部及頂下小葉嘴側等構成，后者由腦島、杏仁核、前額葉皮質等構成。鏡像療法就是基于這種神經結構的一種康復手段，最早被Ramachandran等[12]用于治療截肢后的患肢疼痛，隨后逐漸被運用于腦卒中肢體的康復訓練。鏡像療法的成功運用得益于鏡像神經元的存在，其廣泛存在于多個腦區，是能直接在觀察者大腦中映射出別人的動作、情感、意圖等的一類具有特殊映射功能的神經元，是人類模仿、學習和思考的關鍵所在，在動作模仿、動作學習、運動想象和運動功能恢復中發揮重要作用；最新的研究表明，鏡像神經元也參與人類動作的理解、模仿、共情、社會認知活動等[13-14]。神經系統的可塑性也為鏡像療法提供了依據，這種可塑性不僅包含受損后神經系統內在的調整與代償，而且還包含通過外在的神經生物學手段的干預，恢復或重建受損的神經功能[15]。1997年Nirkko等[16]提出，人的大腦皮層可塑性可以通過鏡像運動療法進行功能恢復。大量實驗觀察到偏癱患者在鏡像治療中活動正常肢體時，偏癱側的肢體也同樣運動起來，并激活了病變區域的神經細胞，而大量的練習促使越來越多的正常神經細胞之間產生聯系，于是正常的神經元開始承擔本應由大腦部分受損區域完成的任務，對改善偏癱側的運動功能起到了積極的作用。

從感覺刺激的層面分析，有學者提出，鏡像療法本就是在視覺刺激基礎上，應用軀體感覺輸入來輔助運動功能恢復[17]，在鏡像中視覺的錯覺輸入可能會增加偏癱側初級運動皮層的活動，從而提高大腦到肌肉的下行通路的活動[18]。而多感覺刺激的治療效果是比較明確的，有相當多的研究表明，在腦卒中患側給予重復性的感覺刺激和運動訓練有助于腦卒中后受傷腦區的活化，從而產生大腦皮質重組和神經細胞的重塑，最終使患者的運動能力有所提高[19]。因此本研究中在鏡像治療的同時，再結合加入更多的感覺刺激（觸覺、溫度覺、聽覺、本體覺等），進一步增強感覺通路上的興奮性，以加強與中樞神經系統的聯系，達到神經運動功能的重組。

本研究結果顯示，兩組患者的FMA、STEF、BI評分均較治療前改善（P＜0.05），而治療組的改善情況優于對照組（P＜0.05），提示鏡像治療結合多感覺刺激的訓練可以改善偏癱患者的上肢運動功能和日常生活能力。研究[20]證實，腦卒中患者鏡像神經元的分布腦區興奮性的提高，來源于大腦頂葉和運動前皮質接受康復治療的刺激，且運動前皮質在腦卒中患者的運動功能恢復中發揮了重要作用。由此可以看出鏡像神經元系統的激活程度和人類運動學習的進程密切相關，可以歸納出：鏡像神經元系統是運動學習的重要神經機制[21]。本研究通過合理的康復訓練增強大腦傳入及傳出神經的電興奮沖動，同時激活大腦工作記憶中特定的運動行為皮質區域；通過大量反復的鏡像想象訓練來形成相應的條件反射，加速正常運動反射弧形成，從而提高神經機能及所支配肌肉功能；通過多感覺刺激的應用更增強了感覺信息輸入，促進潛伏通路和休眠神經突觸活化及缺血半暗帶再灌注和腦血流的改善，同時激發腦側支循環的建立，在一定程度上降低神經功能受損程度[22-23]。

綜上所述，在常規康復治療的基礎上結合運用鏡像治療和多感覺刺激的混合性療法對恢復早期腦卒中偏癱患者的上肢功能有積極的意義，本研究中使用的設備皆為日常用品，操作方法簡單安全，便于推廣。但同時應該指出，本研究是將此方法放在整體康復中進行的，并非獨立性的進行操作和比較，因而不能說明單獨運用此方法對改善偏癱患者上肢功能有效。基于鏡像神經元的運動想象目前還不能完全取代常規康復治療[24]。因此在今后的研究中，應擴大樣本，設計更細致的研究方案，做更進一步的研究。

［1］吳江．神經病學［M］．第2版．北京：人民衛生出版社，2010：8-9．

［2］Merians AS，Jack D，Boian R，et al.Virtual realityaugmentedrehabilitation for Patients following stroke［J］.Phys Ther，2002，82（9）：898-915.

［3］王春苑，梁群林，崔堯，等.基于鏡像神經元理論的動作觀察療法對腦卒中患者上肢運動功能和日常生活活動能力的影響［J］.中華物理醫學與康復雜志，2015，37（1）：29-31.

［4］竇娜，馬素慧，陳長香，等.易化區功能性電刺激對腦卒中病人偏癱肢體運動功能的影響［J］.中國老年學雜志，2012，32（1）：168-169.

［5］中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

［6］何成奇，高強.物理治療實訓教程［M］.西安：第四軍醫大學出版社，2012：161-164.

［7］王玉龍.康復功能評定學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：296.

［8］燕鐵斌，竇祖林.實用癱瘓康復［M］.北京:人民衛生出版社，1999：410-411.

［9］紀樹榮.運動療法技術學［M］.北京：華夏出版社，2011：32-33.

［10］Loewen SC，Anderson BA．Reliability of the modified motor assessment scale and the barthel index［J］．Phys Ther，1988，68（7）：1077-1081．

［11］唐朝正，陳昌成，丁政，等.基于鏡像神經元理論的動作觀察在腦卒中后肩手綜合征疼痛康復中的應用［J］.中國康復醫學雜志，2016，31（2）：145-149.

［12］Ramachandran VS，RogersRamachandran D，Cobb S.Touching the phantom limb［J］.Nature，1995，377（6459）：489-490.

［13］Rizzolatti G，FabbriDestro M，Cattaneo L.Mirror neurons and their clinical relevance［J］.Nat Clin pract Neurol，2009，5（1）：24-34.

［14］Garrison KA，Winstein CJ，AzizZadeh L.The mirror neuron system：a neuralsubstrate for methods in stroke rehabi-litation［J］.Neurorehabil ural-Repair，2010，24（5）：404-412.

［15］Pomeroy VM.The potential for utihzing the mirror neuron system to enhance recovery of the severely affectedupper limb early after stroke：a review and hypothesis［J］. Neurorehab"iation and Neural Repair，2005，19（3）：4-13.

［16］Nirkko AC，Rosler KM，Ozdoba C，et al.Human cortical plasticity：functional recovery with mirror movements［J］. Neurology，1997，48（4）：109-1093.

［17］杜深星，杜奮飛，包承東，等.鏡像療法聯合強制性運動療法對腦卒中后偏癱患者上肢功能恢復的影響［J］.中華物理醫學與康復雜志，2016，38（1）：43-45.

［18］Gygax MJ，chneider P，Newman CJ.Mirror therapy in children with hemiplegia：a pilot study［J］.Dev Med Child Neurol，2011，53（5）：473-476.

［19］黃妃鳳，朱炯端，譚明芳，等.Bobath、Brunnstrom、Rood及PNF技術對腦血管病遲緩期的康復療效觀察［J］.按摩與康復醫學，2014，5（4）：22-24.

［20］Johansen-Berg H，Dawes H，Guy C，et al.Correlation between motor Improvements and altered fMRI activity after rehabilitative therapy［J］.Brain，2002，125（12）：2731-2742.

［21］曾明，王晶，顧旭東，等.基于鏡像神經元理論的動作觀察療法對缺血性腦卒中患者上肢運動功能及體感誘發電位的影響［J］.中華物理醫學與康復雜志，2013，35（2）：107-111.

［22］李巖，顧旭東，時美芳，等.基于鏡像神經元理論的運動想象訓練對腦卒中患者運動功能及步態的影響［J］.中華物理醫學與康復雜志，2015，37（7）：518-521.

［23］Michielsen ME，Selles RW，Geest JN.Motor recovery and cortical reorganization after mirror therapy in chronic stroke patients：a phase II randomized controlled trial［J］.Neurorehabil Neural Repair，2011，25（3）：223-233.

［24］游菲，唐雷，王鸝，等.運動想象訓練結合頭皮針治療對腦卒中后偏癱患者下肢運動功能恢復的影響［J］.中華物理醫學與康復雜志，2014，36（9）：684-688.

（收稿：2016-06-20 修回：2016-08-01）

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