機(jī)械輔助排痰結(jié)合體位引流對患者機(jī)械通氣期間治療效果的影響

宋文雨 潘道卓 楊鎖柱 于曉提 韓 旭 費(fèi)東生

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

機(jī)械輔助排痰結(jié)合體位引流對患者機(jī)械通氣期間治療效果的影響

宋文雨 潘道卓 楊鎖柱 于曉提 韓 旭 費(fèi)東生

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的 探討機(jī)械輔助排痰結(jié)合體位引流與常規(guī)叩背吸痰對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)患者機(jī)械通氣脫機(jī)的影響。方法 60例需要接受機(jī)械通氣的AECOPD患者用隨機(jī)數(shù)字法分為機(jī)械輔助排痰結(jié)合體位引流組(治療組，30例)和常規(guī)叩背吸痰組(對照組，30例)，治療組使用機(jī)械排痰機(jī)結(jié)合體位引流治療，對照組采用人工叩背結(jié)合體位引流。分別記錄兩組年齡、性別、既往基礎(chǔ)疾病、急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ以及脫機(jī)前機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)。兩組患者除排痰方法不同外，其他處理均相同，統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后的排痰量、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氣道阻力、總機(jī)械通氣時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間、結(jié)果 治療組患者氣道阻力降低、機(jī)械通氣時(shí)間均優(yōu)于對照組。治療組從分組到通過SBT的機(jī)械通氣時(shí)間和總機(jī)械通氣時(shí)間均短于對照組(P=0.001)，氣道阻力降低優(yōu)于對照組(P=0.01)；PaO2及PaCO2組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.134、P=0.073)，脫機(jī)成功率、脫機(jī)48 h后接受無創(chuàng)通氣比率及再插管率組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.317、P=0.717、P=0.687)，住院病死率組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.640)。結(jié)論 機(jī)械輔助排痰結(jié)合體位引流有助于AECOPD患者機(jī)械通氣的脫機(jī)。

機(jī)械輔助排痰；慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；機(jī)械通氣

有創(chuàng)機(jī)械通氣是大部分慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)患者的重要治療手段，但是接受有創(chuàng)機(jī)械通氣后的脫機(jī)困難和呼吸機(jī)依賴一直是臨床治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。近年來，物理治療在AECOPD中的治療作用日益凸顯，取得不錯(cuò)的成效。也有研究顯示胸部物理治療有助于提高呼吸機(jī)依賴患者的機(jī)械通氣脫機(jī)成功率〔1〕。本研究旨在分析機(jī)械輔助排痰結(jié)合體位引流與常規(guī)叩背吸痰二種排痰引流方法對AECOPD患者有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)的影響。

1 資料與方法

1.1 對象 2015年6月至2016年6月60例接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的AECOPD患者，AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》中的標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。所有患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間均超過24 h。所有入選病例進(jìn)行自主呼吸及脫機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)：(1)二氧化碳分壓(PaCO2)達(dá)到緩解期水平；(2)氧合指數(shù)≥150 mmHg；呼氣未正壓(PEEP)≤5～8 cmH2O；吸入氧濃度(FIO2)≤50%；動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H≥7.35，氧分壓(PaO2)≥60 mmHg；(3)血壓穩(wěn)定，不需要降壓藥物或者升壓藥物維持；(4)能夠積極配合治療且具有良好的咳嗽反射；(5)無發(fā)熱；(6)無電解質(zhì)酸堿代謝紊亂；(7)淺快指數(shù)≤105。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法 按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為機(jī)械輔助排痰結(jié)合體位引流組(治療組)和常規(guī)叩背吸痰組(對照組)，每組30例。兩組和般資料比較無顯著差異，見表1。兩組患者都根據(jù)X線胸片或CT結(jié)果確定病變所在的肺葉或段，確定引流體位。選擇體位的基本原則是病變部位在上，引流支氣管開口向下，便于分泌物隨重力而流出。不同體位適用于不同部位分泌物的引流。體位引流時(shí)間選擇在鼻飼前或鼻飼后2 h，再分別給予人工手法叩背及機(jī)械輔助排痰。

指標(biāo)治療組對照組P值年齡(歲)73.0±5.373.3±4.40.530男性〔n(%)〕13(43.3)15(50.0)0.604體重(kg)70.6±7.371.3±6.90.900糖尿病〔n(%)〕7(23.3)6(20.0)0.668高血壓〔n(%)〕5(16.7)7(23.3)0.518腦血管病〔n(%)〕5(16.7)8(26.7)0.347心力衰竭〔n(%)〕6(20.0)5(16.7)0.738APACHEⅡ評分18.2±1.817.7±2.00.340CPIS評分5.3±0.84.9±0.90.075動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2(mmHg)47.4±4.848.2±4.60.515PaCO2(mmHg)76.7±6.274.2±4.50.082pH7.20±0.087.17±0.050.149FIO2(%)0.52±0.060.53±0.060.485PEEP(cmH2O)6.4±1.26.4±1.00.906呼吸頻率(次/min)24.1±2.622.8±2.70.065白色紙片法得分3.1±0.73.3±0.80.309氣道阻力(cmH2O·L-1·s-1)12.7±2.311.5±2.60.074

1.2.1.1 治療組 采用醫(yī)用振動(dòng)排痰機(jī)(淄博芙萊特醫(yī)療設(shè)備有限公司)PTJ-300A進(jìn)行排痰治療。操作者先檢查儀器的性能，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)以及對叩擊敏感的程度，選擇合適的接頭、治療時(shí)間和治療頻率。操作時(shí)一手握持叩擊手柄，另一手按緊叩擊頭，使叩擊頭緊貼胸壁皮膚，從外向內(nèi)、自下向上，緩慢勻速地移動(dòng)叩擊頭。重點(diǎn)治療病變部位，先叩拍5 min，再振動(dòng)5 min(叩拍：振動(dòng)頻率減小，振動(dòng)部位與操作柄垂直；振動(dòng)：振動(dòng)頻率增大，振動(dòng)部位與操作柄平行)，叩擊時(shí)避開胃和心臟部位。

1.2.1.2 對照組 操作者手掌微曲成弓形，五指并攏，以手腕為支點(diǎn)，借助上臂力量有節(jié)奏的叩拍患者胸壁，叩拍幅度以10 cm左右為宜，從患者的肺下葉開始，從外向內(nèi)，自下向上叩擊，頻率為2～5次/s，每個(gè)部位叩拍3～5 min。力量強(qiáng)度、叩擊頻率以使痰液順利排出及患者能承受為宜。

1.2.2 觀察指標(biāo) 隨機(jī)分組后分別記錄兩組患者的年齡、性別、急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ、臨床肺部感染評分(CPIS)、PaO2、PaCO2、呼吸頻率、FIO2、PEEP、氣道阻力；分別記錄治療5 d后的PaO2、PaCO2、FIO2、PEEP、呼吸頻率、氣道阻力；分別記錄脫機(jī)時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)脫機(jī)成功率、再插管率及住院病死率。脫機(jī)時(shí)間指患者開始進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)到完全撤離呼吸機(jī)的時(shí)間。脫機(jī)成功定義為完全撤離機(jī)械通氣至少48 h且未再次接受有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療5 d后兩種排痰方式對氣道阻力、機(jī)械通氣參數(shù)及血?dú)夥治龅挠绊?治療組的氣道阻力顯著低于對照組(P=0.01)；但是PaO2及PaCO2組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P= 0.134、P=0.073)。見表2。

指標(biāo)治療組對照組P值氣道阻力(cmH2O·L-1·s-1)7.0±1.39.7±2.30.01PaO2(mmHg)83.0±3.681.9±2.30.134PaCO2(mmHg)58.7±3.760.2±2.70.073pH7.38±0.037.37±0.020.094FIO2(%)0.418±0.0380.425±0.0360.493PEEP(cmH2O)5.5±0.75.7±0.90.441呼吸頻率(次/min)16.3±1.317.0±1.80.063

2.2 兩種排痰方式對脫機(jī)時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間的影響 治療組從分組到通過SBT時(shí)的機(jī)械通氣時(shí)間〔(181.3 ± 10.3)h〕短于對照組〔(189.6 ± 8.8) h〕(P=0.001)；治療組的總機(jī)械通氣時(shí)間〔(186.9 ± 4.2) h〕短于對照組〔(193.2 ± 4.6) h〕(P= 0.001)。治療組脫機(jī)時(shí)間〔(5.1±1.1)h〕與對照組〔(5.3±1.3)h〕比較無顯著差異(P=0.591)，兩組ICU住院時(shí)間比較，治療組〔(221.7 ± 7.5) h〕與對照組〔(226.4 ± 6.9) h〕(P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩種排痰方式對脫機(jī)成功率和ICU住院病死率的影響 對照組脫機(jī)成功率〔23例(76.7%)〕低于治療組〔26例(86.7%)〕，但是兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.317)；脫機(jī)后48 h需要接受無創(chuàng)通氣比率〔對照組4例(13.3%)，治療組5例(20.0%)〕(P=0.717)，再插管率〔對照組4例(13.3%)，治療組3例(10.0%)〕(P=0.687)，ICU住院病死率〔對照組3例(10.0%)，治療組2例(6.7%)〕組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.640)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)叩背吸痰相比，機(jī)械輔助排痰結(jié)合體位引流可以加速降低AECOPD患者的氣道阻力，縮短AECOPD患者的機(jī)械通氣時(shí)間和呼吸機(jī)撤離時(shí)間，這可能與機(jī)械輔助排痰結(jié)合體位引流的工作原理有關(guān)。與常規(guī)翻身叩背相比，振動(dòng)排痰的穿透性更強(qiáng)，振動(dòng)波可穿透皮膚、軟組織，對淺部與深部痰液的排出均有顯著的效果；結(jié)合特定體位的體位引流能更及時(shí)有效地促進(jìn)患者痰液排出，有效引流痰液，減少細(xì)菌的繁殖，有利于感染的控制；同時(shí)可以解除小氣道的堵塞，解除小氣道痙攣，降低氣道阻力，明顯改善肺通氣狀況。

盡管與對照組相比，治療組縮短了COPD患者的機(jī)械通氣時(shí)間，但是兩組間ICU住院時(shí)間并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與本研究納入的研究對象均為COPD患者有關(guān)，特殊的氣道結(jié)構(gòu)改變使其接受無創(chuàng)通氣序貫治療率較高，即使能夠成功脫機(jī)并拔管，也要繼續(xù)在ICU觀察，以備再次氣管插管接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。本研究結(jié)果顯示，雖然機(jī)械輔助排痰結(jié)合體位引流可以加速AECOPD患者的機(jī)械通氣撤離，但是脫機(jī)成功率兩者并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與兩組均采納相同的自主呼吸試驗(yàn)及脫機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。常規(guī)監(jiān)測淺快指數(shù)可以及早發(fā)現(xiàn)SBT的缺陷，盡管需要呼吸力學(xué)監(jiān)測，并需要根據(jù)呼吸力學(xué)參數(shù)反復(fù)人為調(diào)整PSV水平，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，但是可以有效避免淺快呼吸，提高脫機(jī)的成功率。再插管率及脫機(jī)后48 h需要接受無創(chuàng)通氣比率兩組間也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與兩組均進(jìn)行白色卡片實(shí)驗(yàn)有關(guān)，兩組間白色卡片實(shí)驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意味著兩組患者均具有良好的氣道保護(hù)能力；另外，可能與采納相同的自主呼吸試驗(yàn)及脫機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。兩組間需要接受序貫無創(chuàng)通氣比率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異提示我們，胸部物理治療僅能夠加速氣道引流，促進(jìn)降低氣道阻力，是否需要接受無創(chuàng)通氣序貫治療與COPD患者小氣道結(jié)構(gòu)改變及順應(yīng)性降低等病理生理改變有關(guān)；再插管率與誘發(fā)因素是否完全去除、氣道保護(hù)能力等因素有關(guān)，或許需要?dú)饽衣鈱?shí)驗(yàn)進(jìn)行評估。

綜上所述，機(jī)械輔助排痰結(jié)合體位引流較傳統(tǒng)的翻身叩背可以有效地縮短COPD患者脫機(jī)時(shí)間，降低氣道阻力，提高脫機(jī)成功率。此外，該方法也可以減少護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床推廣。

1 Mendez-Tellez PA，Needham DM.Early physical rehabilitation in the ICU and ventilator liberation〔J〕.Respir Care，2012；57(10)：1663-9.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013；36(4)：255-64.

〔2016-07-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院新技術(shù)基金

費(fèi)東生(1977-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事MODS的基礎(chǔ)與臨床研究。

宋文雨(1987-),男，護(hù)師，主要從事胸部物理治療與慢性阻塞性肺病的臨床研究。

R569

A

1005-9202(2017)01-0142-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.063